發(fā)熱、皮疹、肝功能異常一例

一、病歷摘要當前第1頁\共有23頁\編于星期五\18點患者，女性，59歲，因“發(fā)熱伴皮疹1個月”于2007年9月17日收入院?；颊哂?007年8月20日開始出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，體溫波動于37.7℃－38.2℃，自服復方磺胺甲基異噁唑(SMZco),未見好轉。當前第2頁\共有23頁\編于星期五\18點8月22日至當?shù)蒯t(yī)院就診，接受林可霉素治療后，當天晚上出現(xiàn)頸部、四肢及軀干全身散在針尖樣皮疹，伴瘙癢感，于25日再次至當?shù)蒯t(yī)院就診，接受喹諾酮類藥物（具體不詳）和對乙酰氨基酚治療后，患者即出現(xiàn)顏面部浮腫，不伴腹脹、下肢浮腫等不適。當前第3頁\共有23頁\編于星期五\18點8月29日至當?shù)刂嗅t(yī)院就診，接受中藥治療后，患者皮疹以及顏面水腫較前好轉，但仍發(fā)熱，最高達39℃。9月3日，患者入當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：白細胞（WBC）10.3×109/L，中性粒細胞比例（N）：80%。肝功能：堿性磷酸酶（ALP）及r-谷氨酰轉移酶（r-GT）輕并增高。接受磷霉素以及甲潑尼龍治療（具體用量不詳）后，皮疹基本消退，體溫仍波動在38℃－40℃，加用左氧氟沙星，并于9月14日改用琥珀氫化可的松150mg每日兩次治療，患者入本院前3天仍有反復發(fā)熱，體溫最高達40℃以上。當前第4頁\共有23頁\編于星期五\18點入院體格檢查：體溫40℃，皮膚、黏膜無明顯黃染，無肝掌、蜘蛛痣，背部可見散在粟粒樣皮疹，未高出皮面，口咽部稍紅，扁桃體I度腫大，無膿性分泌物，心肺聽診未見異常，腹軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，病理征未引出。當前第5頁\共有23頁\編于星期五\18點實驗室檢查血常規(guī)：WBC10.8×106/L、N46%、L43.7%，血沉（ESR）42mm/h，PT13.4s，肝功能結果見表1，膽堿酯酶（ChE）4955U/L，C反應蛋白（CRP）68.5mg/L。病毒性肝炎標志物均陰性?？购丝贵w（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）及其他風濕指標均陰性。巨細胞病毒、風疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M（IgM）均為陰性。血培養(yǎng)陰性。B超檢查及腹部CT示膽囊炎。胸片，心電圖未見異常。當前第6頁\共有23頁\編于星期五\18點二、診療經(jīng)過當前第7頁\共有23頁\編于星期五\18點患者入院后，予復方甘草甜素注射液、還原型谷胱甘肽（TAD）、多烯磷脂膽堿膠囊、腺苷蛋氨酸等保肝、補充白蛋白、予柴胡針退熱，并予營養(yǎng)支持治療。當前第8頁\共有23頁\編于星期五\18點患者入院后體溫波動于36.8℃－40℃之間，肝功能檢查出現(xiàn)波動，10月3日肝功能結果見表1。凝血酶原時間正常。當前第9頁\共有23頁\編于星期五\18點TBCBAGALTASTALPγ-CT

(μmol/L)(μmol/L)(g/L)(g/L)(u/L)(u/L)(u/L)(u/L)入院時26.620.425292443283024767410月3日844.72.3301776693938730411月1日18.48.9332715951252394

注：TB：總膽紅素；CB：結合膽紅素；A：白蛋白；G：球蛋白；ALT:丙氨酸氨基轉移酶；AST：天冬氨酸基轉移酶表住院期間肝功能檢查結果當前第10頁\共有23頁\編于星期五\18點初步診治10月5日，行B超引導下肝組織穿刺。病理結果顯示，送檢肝組織鏡下可見4個肝小葉范圍，其間3個匯管區(qū)均水腫，較多中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，肝小葉內肝細胞較多點灶性壞死及膽汁淤積，肝竇內亦可見淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，枯否細胞增生，未見腫瘤性病變及肝淀粉樣變（見圖1、圖2）.因此，考慮診斷藥物性肝炎。當前第11頁\共有23頁\編于星期五\18點圖1、圖2為患者肝臟病理表現(xiàn)（圖2中黃箭頭所指為嗜酸性粒細胞）當前第12頁\共有23頁\編于星期五\18點當前第13頁\共有23頁\編于星期五\18點當前第14頁\共有23頁\編于星期五\18點進一步診治10月6日開始予靜脈注射甲潑尼龍40mg，每天兩次，10月16日改為早晨40mg、下午20mg，靜脈注射。10月18日改為甲潑尼龍片口服治療后，患者體溫正常，肝功能明顯好轉。11月1提肝功能結果見表，患者于11月4日出院。當前第15頁\共有23頁\編于星期五\18點三、病例點評當前第16頁\共有23頁\編于星期五\18點迄今為止,至少有800多種藥物可引起不同程度的肝損害,包括抗菌藥物、抗結核藥、抗腫瘤藥物、非類固醇類抗炎藥和中藥等。其表現(xiàn)與人類各種肝病的表現(xiàn)相同,可表現(xiàn)為肝細胞壞死、膽汁淤積、細胞內微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等。

當前第17頁\共有23頁\編于星期五\18點藥物性肝病初發(fā)癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、瘙癢等肝外表現(xiàn),作為臨床醫(yī)師要給予足夠重視,此時用藥要更謹慎,并密切監(jiān)測肝腎功能。尤其是某些抗生素或中草藥很可能引起藥肝，須由醫(yī)生決定是否使用或者如何使用。當前第18頁\共有23頁\編于星期五\18點發(fā)病初期,藥物性肝病患者外周血嗜酸性粒細胞增多或白細胞增多。當前第19頁\共有23頁\編于星期五\18點藥肝的診斷可根據(jù)服藥史、臨床癥狀、血象、肝功能、肝活檢以及停藥后的效應做出綜合診斷。診斷前應了解：①用藥史：任何1例肝病患者均須詢問發(fā)病前3個月服用的藥物，劑量、用藥途徑、持續(xù)時間；②原來有無肝病，有無病毒性肝炎和其他肝病的證據(jù)；③原發(fā)病是否累及肝臟；④以往有無藥物過敏或過敏性疾病，發(fā)現(xiàn)任何有關的過敏反應如皮疹和嗜酸性細胞增多對診斷十分重要。當前第20頁\共有23頁\編于星期五\18點鑒別診斷：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、全身性細菌感染、術后肝內膽汁淤積、膽管炎癥/損害、淤血性肝病、慢性肝病肝功能惡化。當前第21頁\共有23頁\編于星期五\18點對于不明原因的肝功能受損,在沒有經(jīng)皮肝穿刺活檢禁忌證如凝血機制障礙、大量腹水、膽管擴張等的情況下,可行肝穿刺肝組織活檢。在懷疑此患者藥物性肝病時,可結合肝組織學檢查明確診斷和判斷肝損害程度。