呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

病例分析患者27歲，男性，因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛兩天入院，病程中伴有輕度呼吸困難，咳痰顏色深，呈鐵銹色，量中等，查體：體溫39.2℃，右肺下野可聞及水泡音，門診行胸部正位片提示：右肺下葉大片狀密度增高影，臨床診斷大葉性肺炎。當(dāng)前第1頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)第一部分呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)一、上呼吸道:鼻,咽,喉鼻咽喉當(dāng)前第2頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)下呼吸道:氣管至呼吸性細(xì)支氣管末端。氣體傳導(dǎo)氣道氣體交換氣道FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.氣管-支氣管樹的結(jié)構(gòu)當(dāng)前第3頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)右側(cè)：上、中、下葉左側(cè)：上、下葉二、肺的分葉當(dāng)前第4頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)三、組織結(jié)構(gòu)和功能黏膜層黏膜下層固有膜C：纖毛柱狀上皮細(xì)胞箭頭：杯狀細(xì)胞BV：支氣管血管FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.當(dāng)前第5頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)肺泡Ⅰ型細(xì)胞Ⅱ型細(xì)胞巨噬細(xì)胞當(dāng)前第6頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)肺循環(huán)；支氣管循環(huán)；肺臟血管的吻合支。左右肺動(dòng)脈左右肺靜脈FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.3、肺泡血液循環(huán)：當(dāng)前第7頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)肺泡血液循環(huán)1、肺循環(huán)特點(diǎn)：(1)低壓(=1/6體壓)；(2)低阻(=1/10體循)；(3)毛細(xì)血管豐富:60-100M2；(4)動(dòng)脈內(nèi)流靜脈血,靜血脈內(nèi)流動(dòng)脈氧后血.2、支氣管循環(huán)：胸主A呼吸性細(xì)支氣管的CAP,營(yíng)養(yǎng)支氣管及肺.支氣管V：與支氣管A伴行----上腔V---右心房；一部分通過(guò)血管交通支進(jìn)入肺V---左心房肝硬化時(shí)支氣管增生，壓力升高。當(dāng)前第8頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)4、胸膜腔和胸內(nèi)壓：肺組織外包膜即胸腔臟層壁層壓力：-3~-5-----5V~10cmH2O平靜深呼吸胸腔負(fù)壓的生理意義：維持肺的擴(kuò)張狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血液與淋巴液回流。當(dāng)前第9頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)呼吸系統(tǒng)常見癥狀咳嗽咳痰咯血常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)胸痛肺源性呼吸困難授課內(nèi)容護(hù)理當(dāng)前第10頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)咳嗽與咳痰

咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物和異物。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理go一、概念當(dāng)前第11頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)咳嗽與咳痰咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理go痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、概念當(dāng)前第12頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理二、病因：呼吸道疾病:細(xì)菌或病毒感染異物、灰塵、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣等理化因素吸入或刺激胸膜疾病:胸膜炎、自發(fā)性氣胸心血管疾?。悍嗡[、肺淤血其他：慢性咽喉炎、百日咳當(dāng)前第13頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go三、臨床觀察1、咳嗽的觀察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：?jiǎn)伟l(fā)性、連續(xù)性（3）出現(xiàn)時(shí)間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、犬吠樣（5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等當(dāng)前第14頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go2、痰的觀察：

（1）痰量（2）痰的顏色、性質(zhì)：

名稱性質(zhì)顏色

粘液性痰粘稠無(wú)色透明漿液性痰稀薄帶泡沫混入血呈粉紅膿性痰粘稠或稀薄淡黃、黃綠混合性痰靜置后分三層當(dāng)前第15頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go四、護(hù)理評(píng)估

（一）護(hù)理病史1、通過(guò)詢問了解病人吸煙史、過(guò)敏史、職業(yè)史；咳嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。2、主要癥狀咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有無(wú)誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。3、精神情感的變化久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定焦慮和憂愁。當(dāng)前第16頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)2、咳嗽、咳痰的評(píng)估觀察要點(diǎn)⑴性質(zhì)：干性咳嗽：咽喉炎、急性支氣管炎初期、早期肺癌等；濕性咳嗽：支擴(kuò)、肺膿腫、慢支、肺炎等。痰液形成的機(jī)理:各種因素作用于呼吸道粘膜，使其充血，水腫，CAP通透性增高,粘液分泌增多,漿液滲出,上皮細(xì)胞脫落,病原體或異物.（2）痰液性狀的評(píng)估痰量>100ml/24h大為大量痰,靜置后出現(xiàn)分層：上層為泡沫，中層為粘液或漿液，下層為膿液及壞死物質(zhì).性質(zhì)：粘液膿性；漿液性(稀薄)；血性；膿性等。.氣味：血腥味；腥臭味(綠膿桿菌)；無(wú)味；糞臭味。顏色：病毒—無(wú)色透明；黃色膿痰；綠色—綠膿桿菌；紅棕色膠凍狀—肺炎桿菌；灰黑色—污染?？人噪y易度：難于咳出可由體液不足致痰液粘稠、無(wú)力咳嗽及疾病限制引起。當(dāng)前第17頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)（3）與時(shí)間、體位、進(jìn)食的關(guān)系長(zhǎng)期慢性咳嗽多見于慢性咽喉炎、慢支、支擴(kuò)等。體位性咳嗽：慢支、支擴(kuò)。因痰液流動(dòng)刺激支氣下壁粘膜所致。發(fā)作性咳嗽：異物吸入、過(guò)敏、百日咳、氣管受壓等。進(jìn)食即咳嗽：食管氣管瘺，且痰中常混有食物。（4）咳嗽的音色聲音嘶?。郝晭а装Y、腫瘤、喉TB等。高調(diào)金屬音：為氣管受壓所致：常見于縱隔腫瘤，支氣管肺癌,主A瘤等。犬吠樣咳嗽：見于喉狹窄、大氣管受壓等。無(wú)力咳嗽：聲帶麻痹、水腫，喉神經(jīng)麻痹，極度衰竭等。當(dāng)前第18頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)（5）伴隨癥狀及并發(fā)癥伴發(fā)熱-----RS感染伴R困難----LHF，COPD，支擴(kuò)合并感染，大葉性肺炎等。伴疼痛---氣胸，胸膜炎，肺TB等。伴暈厥---咳嗽性暈厥，腦血管疾病，心血管疾病。此外可因肌肉牽拉過(guò)度致骨折、氣胸等。（6）其它方面的評(píng)估對(duì)日常生活的影響。病人的應(yīng)對(duì)方式及效應(yīng)。病因評(píng)估:吸煙史,不良?xì)怏w接觸史，生活工作環(huán)境。身、心、經(jīng)濟(jì)及有關(guān)疾病本身的支持情況等。.體檢評(píng)估：生命體征，呼吸形態(tài)，營(yíng)養(yǎng)神志，心肺功能等。有關(guān)實(shí)驗(yàn)室，放射，內(nèi)鏡檢查的評(píng)估。當(dāng)前第19頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go四、護(hù)理評(píng)估

（二）身體評(píng)估一般情況陽(yáng)性體征（三）實(shí)驗(yàn)室檢查痰液檢查血常規(guī)檢查當(dāng)前第20頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go五、常用護(hù)理診斷

1、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)。當(dāng)前第21頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go六、護(hù)理措施1、環(huán)境：空氣新鮮、潔凈，維持室溫18-20℃，濕度50-60%。2、合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)和水份：（1）高蛋白、高維生素、高熱量無(wú)油膩易消化食物。（2）每日飲水1500ml以上當(dāng)前第22頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go六、護(hù)理措施3、采集痰液標(biāo)本及時(shí)送檢：為醫(yī)生診斷提供可靠的依據(jù)4、促進(jìn)有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：有助于氣道遠(yuǎn)端分泌物的排出，保持呼吸道通暢。（2）濕化和霧化療法當(dāng)前第23頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go六、護(hù)理措施注意事項(xiàng):防止窒息避免濕化過(guò)度：一般以10-20分鐘為宜控制濕化溫度：35-37℃防止感染當(dāng)前第25頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go六、護(hù)理措施（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：

操作方法注意事項(xiàng)：①適應(yīng)證與禁忌證：適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。②病人的思想工作③叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go六、護(hù)理措施④操作力度、時(shí)間和病情觀察叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜。叩擊及震蕩的時(shí)間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作時(shí)注意病人的反應(yīng)。⑤病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。

當(dāng)前第27頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go六、護(hù)理措施（4）體位引流定義：是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。當(dāng)前第31頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go（5）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開者。每次吸引時(shí)間少于15s，兩次抽吸間隔大于3min六、護(hù)理措施當(dāng)前第32頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go※5、有窒息的危險(xiǎn)：1）密切觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰，詳細(xì)記錄痰液的性質(zhì)和量。2）對(duì)痰液排出困難者，鼓勵(lì)多飲水或霧化吸入，協(xié)助病人翻身、叩背或體位引流。六、護(hù)理措施當(dāng)前第33頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go※5、有窒息的危險(xiǎn)：3）如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)生。4）及時(shí)采取機(jī)械吸痰，做好搶救準(zhǔn)備工作，備齊搶救物品，通知醫(yī)生，積極配合搶救。六、護(hù)理措施當(dāng)前第34頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)go肺源性呼吸困難

肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自主空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。

一、概念當(dāng)前第35頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)肺源性呼吸困難

臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難當(dāng)前第36頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)（三）呼吸困難

定義：指呼吸時(shí)及時(shí)有一種異常的不舒適感,病人主觀上感到空氣不足,呼吸費(fèi)力.客觀上可有呼吸節(jié)律，頻率的改變及輔助呼吸肌室與呼吸運(yùn)動(dòng)等體。肺原性呼吸困難(最常見)，可有三種類型：1、吸氣性呼吸困難，與大氣道狹窄梗阻有關(guān)。重者出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙。并伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。見于氣管異物，喉頭水腫。2、呼氣性呼吸困難：下AW痙攣、狹窄，肺組織彈性減弱。表現(xiàn)：呼吸費(fèi)力，呼氣相延長(zhǎng)伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn)。常見于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫。3、混合性呼吸困難：呼吸淺快，因R面積減少所致。見于重癥肺炎，肺纖維化，肺不張，氣胸，胸腔積液等。當(dāng)前第37頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)護(hù)理診斷

氣體交換障礙：個(gè)體經(jīng)受的在肺泡與微血管之間的氣體交換降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：主要依據(jù)：(1)呼吸困難(2)血?dú)夥治鼋Y(jié)果次要依據(jù)：主要為慢性缺氧所致的各S的改變神志精神：焦慮，嗜睡，易疲勞，頭痛等。體征表現(xiàn)：心、肺外觀，端坐呼吸，吹氣樣呼吸，聽診呼吸音低，有羅音，循環(huán)的體征。當(dāng)前第38頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)相關(guān)因素：

1、病理生理方面<1>肺部感染引起分泌物過(guò)多或過(guò)稠。<2>有效肺組織減少（肺氣腫、肺萎陷、肺腫瘤等）<3>肺表面活性物質(zhì)不足：ARDS，新生兒2、機(jī)械及理化因素<1>AW梗阻<2>吸入空氣含氧量過(guò)低或溫度過(guò)高或過(guò)低3、年齡因素<1>新生兒、早產(chǎn)兒多見肺透明膜病和胎糞吸入綜合癥<2>嬰兒和兒童---肺炎、肺囊性纖維性變<3>老年肺表面活性物質(zhì)減少，肺彈性減退當(dāng)前第39頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)（一）護(hù)理病史１、詳細(xì)詢問病人呼吸困難的發(fā)生和進(jìn)展情況２、呼吸困難的程度、依據(jù)呼吸困難的程度與活動(dòng)的關(guān)系分為輕、中、重三度。３、了解呼吸困難發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境的關(guān)系，詢問呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系４、精神情感狀況二、護(hù)理評(píng)估當(dāng)前第42頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)（二）身體評(píng)估1、呼吸的頻率、深度和節(jié)律2、神志變化3、皮膚、面容與表情二、護(hù)理評(píng)估當(dāng)前第44頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)4、胸部體征

輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)，

有無(wú)吸氣三凹征，是否出現(xiàn)呼吸音異常如呼吸音增強(qiáng)減弱或消失；是否有哮鳴音、濕羅音等。二、護(hù)理評(píng)估當(dāng)前第46頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)二、護(hù)理評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線、CT檢查3、超聲波檢查當(dāng)前第48頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)三、常用護(hù)理診斷（一）氣體交換受損

（二）語(yǔ)言交流障礙

（三）睡眠型態(tài)紊亂（四）活動(dòng)無(wú)耐力

當(dāng)前第49頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)四、護(hù)理措施（一）保持良好的休養(yǎng)環(huán)境（二）心理精神安慰（三）調(diào)整合適體位（四）維持病人呼吸道通暢（五）注意口腔護(hù)理（六）合理給氧當(dāng)前第50頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)給氧原則

1、缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。但在Pao2>70mmHg時(shí)則應(yīng)逐漸降低吸氧的濃度，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧引起氧中毒。

※當(dāng)前第53頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)給氧原則

2、缺O(jiān)2伴有二氧化碳潴留的病人應(yīng)給予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續(xù)給O2，以防缺O(jiān)2糾正太快，削弱缺O(jiān)2對(duì)呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。當(dāng)前第54頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)咯血

一、概念是指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出者。當(dāng)前第55頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第二節(jié)咯血

go小量咯血：一次咯血量<100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：>500ml/d或一次>300ml當(dāng)前第56頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\6點(diǎn)咯血

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