動靜脈內瘺的圍手術期護理詳解

（優(yōu)選）動靜脈內瘺的圍手術期護理當前第1頁\共有19頁\編于星期五\18點動靜脈內瘺概述動靜脈內瘺的定義動靜脈內瘺的種類

動靜脈內瘺的圍手術期護理

動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理

4123當前第2頁\共有19頁\編于星期五\18點什么是動靜脈內瘺？是一種血管吻合的小手術,將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成一個動靜脈內瘺。動靜脈內瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命線”，因此正確的進行護理，延長內瘺的使用壽命尤為重要。當前第3頁\共有19頁\編于星期五\18點什么是血液透析？血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，在透析器中血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。建立和維護良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進行和充分透析的首要條件。當前第4頁\共有19頁\編于星期五\18點血液透析血管通路的種類永久性血管通路：動靜脈內瘺深靜脈長期置管臨時性血管通路：頸內靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺股靜脈靜脈穿刺

當前第5頁\共有19頁\編于星期五\18點理想的動靜脈內瘺

能提供足夠的血流量（＞300ml/min），又不至于發(fā)生動脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動，無明顯副作用，可長期使用且又安全可靠。當前第6頁\共有19頁\編于星期五\18點動靜脈內瘺的選擇原則：先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近心端。一般先選擇非優(yōu)勢上肢，以方便患者日常生活，減少內瘺潛在的損傷，失敗后則可選用優(yōu)勢上肢。雙上肢自體動靜脈內瘺均失敗后，再選擇移值血管。選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變。選擇的動脈直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時，應避免同側存在心臟起搏器。當前第7頁\共有19頁\編于星期五\18點動靜脈內瘺術前護理1、心理護理患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作，醫(yī)護人員應理解和關心患者。詳細介紹手術過程，造瘺的目的、方法及造瘺時可能會出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準備，積極配合，坦然面對手術2、告知術前事項指導患者加強內瘺側肢體的保護，平時注意保護造瘺側手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發(fā)過多時剃去，保護造瘺側肢體的血管，不在造瘺側肢體作任何其他醫(yī)療所需要的血管穿刺和注射。3、術前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。以防術中或術后出血。當前第8頁\共有19頁\編于星期五\18點動靜脈內瘺術后護理1、觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變詢問患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應及時向醫(yī)師匯報，給予及時處理。囑患者將內瘺側肢體抬高30°，可用軟枕頭抬高術側肢體，一般略高于心臟，肘部彎曲度大于90°，以促進靜脈回流.2、患側肢體避免受壓，可采用平臥或健側臥位，禁止在患肢測血壓、輸液等各種治療。3、保持手術創(chuàng)面清潔干燥，預防感染。

當前第9頁\共有19頁\編于星期五\18點動靜脈內瘺術后護理4、術后傷口敷料應用棉墊及繃帶寬松包扎，包扎的敷料不宜過多，壓力不宜太大，以能觸及瘺管震顫或聽到血管雜音為宜，以免壓迫血管影響血液回流。如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結扎止血。5、術后24小時術側手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。當前第10頁\共有19頁\編于星期五\18點動靜脈內瘺術后護理

6、觀察動靜脈瘺管是否通暢術后24小時內用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈瘺管通暢，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應及時聯(lián)系醫(yī)生。當前第11頁\共有19頁\編于星期五\18點動靜脈內瘺術后護理7、為了促進內瘺盡早成熟，通常1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”，每天用術側手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，以促進血管擴張，使內瘺早日成熟。8、術后約10－14天拆線；術后6周根據(jù)內瘺成熟情況可開始試用。當前第12頁\共有19頁\編于星期五\18點內瘺血管的早期干預

避免各種縮血管因素的刺激

寒冷：糖尿病病人季節(jié)更換時注意保暖。

出汗：避免脫水過多、低血糖等。

低血壓：提高膠體滲透壓，隨時調整降壓藥。

疼痛：避免劇烈運動、外力撞擊。

壓迫：衣服寬松，睡姿正確。當前第13頁\共有19頁\編于星期五\18點

成功的動靜脈內瘺

手摸到動靜脈內瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫”。動靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側睡或將手臂放在耳旁均會聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。當前第14頁\共有19頁\編于星期五\18點內瘺的并發(fā)癥1、感染常為營養(yǎng)不良、免疫力低下、未嚴格進行無菌操作有關。2、出血常為穿刺點滲血或皮下血腫，多與止血方法和透析中肝素用量、穿刺技術有關。3、內瘺閉塞血栓形成、低血壓、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當、感染均是閉塞的常見原因。4、手術側肢腫脹這是手術常見的并發(fā)癥，由于靜脈離斷后相應的側肢循環(huán)尚未建立而使靜脈回流障礙所致。5、假性動脈瘤當前第15頁\共有19頁\編于星期五\18點發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時后濕熱敷。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。當前第16頁\共有19頁\編于星期五\18點發(fā)生血栓的表現(xiàn)

聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱

摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛

此時應立即就診，及早溶栓。當前第17頁\共有19頁\編于星期五\18點動靜脈內瘺感染的表現(xiàn)動靜脈內瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內瘺閉塞；嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動靜脈內瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。當前第18頁\共有19頁\編于星期五\18點健康指導①術側肢體保暖，避免瘺側手臂受壓及負重。②衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側受壓，