吞咽功能障礙的評(píng)定

第十三章吞咽障礙的評(píng)定黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院王艷當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)吞咽的相關(guān)概念食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔運(yùn)送入胃的整個(gè)過程。吞咽不是一個(gè)隨意活動(dòng)，而是一種反射從吞咽開始到食物到達(dá)賁門，經(jīng)歷上述復(fù)雜的過程，所需時(shí)間僅為幾秒鐘。吞咽反射弧上某個(gè)環(huán)節(jié)受損傷時(shí)，就會(huì)發(fā)生吞咽困難。吞咽困難的患者有的會(huì)因被吞咽的食物經(jīng)常誤入氣管而引起肺部感染即所謂的吸入性肺炎當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)正常吞咽的基本特征當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)一、概述

（一）參與吞咽的各組織器官的解剖1、口腔上下唇:封閉口腔前部，使口腔內(nèi)的食物不會(huì)漏出頰：構(gòu)成口腔的兩個(gè)側(cè)壁，由粘膜、頰肌組成。頰肌使頰與牙弓緊貼以助咀嚼和吸允當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（一）參與吞咽的各組織器官的解剖舌：包括舌內(nèi)肌和舌外肌（頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌、腭舌肌4對(duì)）攪拌食物、并將食物送至磨牙之間，將食團(tuán)推送至咽部當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（一）參與吞咽的各組織器官的解剖軟腭：6對(duì)肌肉和粘膜組成在咀嚼時(shí)，軟腭可以隨時(shí)和舌根緊密接觸，防止食物漏入咽腔；在準(zhǔn)備吞咽時(shí)，軟腭上抬，封閉鼻咽和口咽的通道當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（一）參與吞咽的各組織器官的解剖懸雍垂：咽腭弓、舌腭弓、懸雍垂構(gòu)成腭帆的游離緣懸雍垂與舌腭弓、咽腭弓及扁桃體等共同組成喉關(guān)吞咽時(shí)防止食物和液體倒流入鼻腔當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（一）參與吞咽的各組織器官的解剖2、咽位于C1-6之間長約12cm，分為鼻咽、口咽、喉咽鼻咽：位于軟腭以上口咽：位于嘴后部，軟腭后部達(dá)到會(huì)厭上緣，是食物和呼吸通道喉咽：位于咽下部，自會(huì)厭上緣至喉的環(huán)狀軟骨與食管相接當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（一）參與吞咽的各組織器官的解剖咽?。喊ㄑ士s肌和咽提肌咽縮肌：包括咽上、中、下縮肌，吞咽時(shí)，自下而上封閉咽腔，將食團(tuán)推進(jìn)食管咽提?。荷咸嵫时诤秃淼慕Y(jié)構(gòu)，并使舌根后壓，促使會(huì)厭向后反折，蓋住喉口，使食團(tuán)從會(huì)厭上經(jīng)過進(jìn)入食管當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（一）參與吞咽的各組織器官的解剖3、食管長25cm，上端C6接咽。下端T11接賁門食管上括約?。ōh(huán)咽?。?，使食管的第一個(gè)狹窄，在靜息時(shí)強(qiáng)直收縮，防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入。當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)1．三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)。2．面神經(jīng)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配頰肌、口輪匝肌等運(yùn)動(dòng)同時(shí)管理味覺和唾液分泌。當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)3．舌咽、迷走神經(jīng)共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動(dòng)作。4．舌下神經(jīng)支配舌肌運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）吞咽過程1、認(rèn)知期--也稱為先行期，是攝食食物的前階段。認(rèn)知包含視覺、嗅覺以及觸覺等自身對(duì)食物的體驗(yàn)，并對(duì)認(rèn)知起影響作用2、準(zhǔn)備期--相當(dāng)于攝食的食物經(jīng)咀嚼與唾液形成食塊的時(shí)期。3、口腔期--是由舌的反復(fù)運(yùn)動(dòng)使食塊隨意向咽腔輸送的時(shí)期。

當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）吞咽過程4、咽期--食塊向咽內(nèi)行進(jìn)，通過咽的上抬和會(huì)厭的向后運(yùn)動(dòng)將聲門關(guān)閉。軟腭上抬，咽則進(jìn)一步上抬使環(huán)形咽肌松弛，食塊便進(jìn)入食道內(nèi)。這段食塊通過的時(shí)間為500ms以內(nèi)5、食道期--為食塊通過食道入口，經(jīng)蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)到達(dá)胃的時(shí)期。當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）吞咽過程當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)二、常用的評(píng)定方法（一）評(píng)定目的1.明確吞咽困難是否存在。2.找出引起吞咽困難的原因。3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償能力。4.提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）一般狀況評(píng)定1．病史現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。2．臨床檢查一般情況、精神狀況、頭面部。3．吞咽困難的綜合評(píng)定由各有關(guān)專業(yè)人員一起組成評(píng)定小組進(jìn)行評(píng)定。

當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）一般狀況評(píng)定4．控制吞咽的顱神經(jīng)評(píng)定（1）三叉神經(jīng)評(píng)定：檢測(cè)顳肌和咬肌收縮力量；張口時(shí)下頜偏斜；面部有無感覺障礙。當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）一般狀況評(píng)定（2）面神經(jīng)評(píng)定1）運(yùn)動(dòng)功能：觀察患者兩側(cè)額紋、眼裂和鼻唇溝是否對(duì)稱有無一側(cè)口角下垂或歪斜2）味覺評(píng)定當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)5、口腔反射檢查當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（三）吞咽功能評(píng)定1．視頻熒光造影（金標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)制不同黏度的造影劑讓患者于不同體位下吞服，在熒光屏幕下攝錄整個(gè)吞咽過程，然后進(jìn)行反復(fù)和全面的觀察分析舌、咽、軟腭、喉等部位的活動(dòng)狀況，評(píng)價(jià)吞咽功能。

當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（三）吞咽功能評(píng)定觀察內(nèi)容（1）制備期情況（2）口腔期情況（3）咽期情況口唇閉合情況，有無鋇劑過早流向咽部，有無食物在面頰殘留鋇劑有無流向鼻腔，食團(tuán)由硬腭到咽反射開始的時(shí)間是否超過1秒是否有咽反射啟動(dòng)延遲，通過咽部的時(shí)間是否超過1秒，有無鋇劑流入氣管喉部上提及關(guān)閉動(dòng)作是否正常當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（三）吞咽功能評(píng)定（4）食管期情況鋇劑有無停留梗阻、上下部食管括約肌的功能及食管蠕動(dòng)情況當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（三）吞咽功能評(píng)定2．反復(fù)唾液吞咽測(cè)試：測(cè)定隨意引發(fā)吞咽反射的方法檢查時(shí)被檢查者取坐位，臥床者應(yīng)取放松體位；檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，若口腔干燥無法吞咽時(shí)，可先在舌面上注1ml水再進(jìn)行吞咽；觀察喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指再下降的過程，30秒內(nèi)能做3次即可

當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（三）吞咽功能評(píng)定3．飲水試驗(yàn)

患者取坐位讓患者飲水30ml，觀察飲水經(jīng)過并紀(jì)錄時(shí)間結(jié)果評(píng)分。正常：一飲而盡無嗆咳，時(shí)間在5秒內(nèi)可疑：一次完成時(shí)間在5秒以上或分2次以上無嗆咳異常：飲水或飲水后1分鐘內(nèi)有嗆咳當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)4、纖維內(nèi)鏡吞咽檢查當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)三、結(jié)果分析（一）制備期吞咽障礙1、流涎（1）唾液分泌超過正常的吞咽速度（2）口輪匝肌無力，感覺減退當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（一）制備期吞咽障礙2、食物在面頰內(nèi)舌上存留3、咀嚼緩慢提示：面肌、舌肌無力提示：咀嚼肌無力當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（二）口腔期吞咽障礙1、食物不能順利進(jìn)入咽腔，提示舌控制能力下降2、經(jīng)鼻反流提示軟腭不能上抬封閉鼻咽通道當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（三）咽期吞咽障礙造成吞咽時(shí)的呼吸暫停及氣道保護(hù)障礙誤咽、嗆咳、聲音嘶啞、嘔吐反射減退或消失當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期四\16點(diǎn)（四）食管期吞咽障礙任何食管協(xié)調(diào)性收縮的障礙都可以引起輸送異常