圍術(shù)期輕低溫的后果和預(yù)防

人類體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常將中心體溫維持在正常約37℃±0.2℃范圍內(nèi)。暴露于寒冷環(huán)境中或者暴露于寒冷環(huán)境加上可降低溫度調(diào)節(jié)功能的藥物或疾病可引起低溫。在麻醉和手術(shù)過(guò)程中，暴露于手術(shù)室的寒冷環(huán)境加上麻醉藥誘發(fā)的體溫調(diào)節(jié)抑制作用可引起低溫。了解正常的體溫調(diào)節(jié)作用和藥物影響體溫調(diào)節(jié)作用有助于預(yù)防和處理體溫相關(guān)性并發(fā)癥。1當(dāng)前第1頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)內(nèi)容提要正常的體溫調(diào)節(jié)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)圍術(shù)期低溫低溫的后果低溫的預(yù)防和治療2當(dāng)前第2頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)正常的體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)依賴于多水平的正、負(fù)反饋，來(lái)源于幾乎每種組織包括下丘腦、脊髓、深部中心組織及皮膚表層的信號(hào)對(duì)體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)。下丘腦通過(guò)對(duì)從皮膚體表、神經(jīng)軸突與深部組織的整合溫?zé)嵊X(jué)傳入與冷熱覺(jué)“閾值”溫度進(jìn)行比較來(lái)調(diào)節(jié)溫度。3當(dāng)前第3頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)下丘腦的溫度調(diào)節(jié)下丘腦前部皮膚血管收縮毛細(xì)血管擴(kuò)張，出汗非寒戰(zhàn)性生熱（行為調(diào)節(jié)）寒戰(zhàn)深部組織脊髓大腦（下丘腦部位）傳入溫度感覺(jué)

中樞調(diào)節(jié)

傳出反應(yīng)4當(dāng)前第4頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)5當(dāng)前第5頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)

需要監(jiān)測(cè)

不需監(jiān)測(cè)

硬膜外麻醉或局麻監(jiān)護(hù)手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯區(qū)域麻醉小手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于60分鐘麻醉后30分鐘內(nèi)的所有全身麻醉完成的手術(shù)

什么時(shí)候需要監(jiān)測(cè)中心溫度？6當(dāng)前第6頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)身體各部位溫度口35.9-37.2℃直腸 36.9-37.7℃膀胱36.9-37.5℃鼻咽36.0-37.5℃食管36.0-37.5℃血液 36.0-37.5℃鼓膜 36.0-37.5℃皮膚 35.3-36.7℃

在氣管插管患者，食管探頭通常是確切測(cè)量中心溫度的最簡(jiǎn)單最可靠方法7當(dāng)前第7頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)全身麻醉

病人喪失了通過(guò)行為調(diào)節(jié)體溫的能力→降低代謝產(chǎn)熱（約20%至30%）

全麻藥物的中樞性溫度調(diào)節(jié)抑制效應(yīng)→血管收縮溫度閾值降低→外周血管擴(kuò)張

核心溫度變化范圍約為4℃以內(nèi)體溫下降8當(dāng)前第8頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)9當(dāng)前第9頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)區(qū)域阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯抑制正常局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)(如出汗、血管收縮、寒戰(zhàn))

阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導(dǎo)溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍

體溫下降

10當(dāng)前第10頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)圍手術(shù)期低溫術(shù)中低溫的典型曲線：中心溫度在1h內(nèi)急劇下降（重新分布性低溫），隨后2h~3h內(nèi)下降緩慢（線性降低），最終保持恒定（平臺(tái)期）11當(dāng)前第11頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)第1h期間引起中心低溫的因素穿衣少，環(huán)境涼消毒液，蒸發(fā)快輸冷液，溫度低熱丟失，經(jīng)呼吸誘導(dǎo)后，代謝低12當(dāng)前第12頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)后的體溫分布血管收縮麻醉血管擴(kuò)張13當(dāng)前第13頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)圍術(shù)期低溫14當(dāng)前第14頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)低溫的后果治療性輕度低溫（33℃~34℃）體溫每下降1℃氧耗量減少5~6%動(dòng)物溫度低于正常2~3℃即可提供對(duì)腦缺血與低氧血癥的顯著保護(hù)作用適用于：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、動(dòng)脈瘤手術(shù)、腦創(chuàng)傷和急性心?；颊呖筛纳圃和庑牟E停患者和窒息新生兒的神經(jīng)功能對(duì)豬的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，輕度低溫不僅可減緩惡性高熱的發(fā)生，并且可減輕一旦發(fā)生的惡性高熱綜合征的嚴(yán)重程度15當(dāng)前第15頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)低溫的后果可直接損害免疫功能，減少皮膚血流量→降低組織氧供→創(chuàng)面感染↑輕度低溫可降低血小板功能和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)活性輕度低溫可降低大多數(shù)藥物的代謝全麻后蘇醒的未保溫的患者約40%可出現(xiàn)寒戰(zhàn)16當(dāng)前第16頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)低溫的預(yù)防和治療

麻醉早期出現(xiàn)的中心低溫可以通過(guò)加溫皮膚和外周組織以縮小中心-外周溫差來(lái)進(jìn)行預(yù)防，一般需要適度加溫30~60分鐘。

Sessler等建議：預(yù)先保溫、加溫比發(fā)生低體溫后再加溫效果好17當(dāng)前第17頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)熱動(dòng)力學(xué)計(jì)算表明約有10%的代謝熱量經(jīng)呼吸道丟失。被動(dòng)氣體濕化能預(yù)防這種大部分呼吸熱丟失。成人的氣道加熱和濕化臨床上不能顯著改變機(jī)體熱含量。而在嬰兒和兒童比成人有效。低溫的預(yù)防和治療18當(dāng)前第18頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)

手術(shù)室內(nèi)低溫是影響熱丟失最具決定性的因素，增加室溫是減少熱丟失的一種方式，通常需要室溫超過(guò)23度，嬰兒需要室溫超過(guò)26度。由于約90%的代謝熱是經(jīng)皮膚表面丟失的（大手術(shù)切口蒸發(fā)的熱量也可能顯著），所以防止皮膚熱量散失將會(huì)使手術(shù)期間中心體溫呈最大限度地緩慢線性下降。低溫的預(yù)防和治療19當(dāng)前第19頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)低溫的預(yù)防和治療A：循環(huán)水毯、循環(huán)水衣