呼吸系統(tǒng)常見急危重癥

呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期五\6點咳嗽發(fā)作性干咳----咳嗽型哮喘長年咳嗽，冬季加重----慢支急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎高亢的咳嗽伴呼吸困難----肺癌累及氣道當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期五\6點咳痰鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫咖啡樣痰-----肺阿米巴病痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢膿痰有惡臭-----厭氧菌感染當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期五\6點咯血痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴、肺癌的常見癥狀呼吸困難反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進行性氣促-----慢阻肺急性氣促伴胸痛-----氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期五\6點胸痛出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食道、腹腔疾患注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別

當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期五\6點支氣管哮喘（bronchialasthma）當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期五\6點支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期五\6點哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療新進展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期五\6點急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期五\6點一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息

臨床表現(xiàn)當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期五\6點

二、體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期五\6點1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測實驗室和其它檢查當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期五\6點1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期五\6點表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期五\6點容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期五\6點

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期五\6點一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期五\6點

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期五\6點

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期五\6點呼吸衰竭（RespiratoryFailure）各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期五\6點（一）按動脈血氣分類：Ⅰ型：PaO2<60mmHgⅡ型：PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg（二）按發(fā)病緩急分類：急性、慢性（三）按病變部位分類：中樞性、周圍性分類當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期五\6點（一）氣道阻塞性疾病氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、氣體分布不均勻PaO2↓

PaCO2↑病因當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期五\6點（二）肺組織病變肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS（acultrespiratorydistresssyndrome）肺容量、通氣量、有效彌散面積↓、V/Q失調(diào)PaO2↓或/和PaCO2↑（三）肺血管疾病肺血管栓塞、毛細(xì)血管瘤、肺梗死肺動靜脈樣分流PaO2↓當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期五\6點（四）胸廓病變氣胸、胸腔積液、外傷通氣減少PaO2↓（五）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等呼吸中樞抑制、呼吸動力下降通氣不足PaO2↓當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期五\6點PaO2↓間接作用

+PaO2＜60mmhg頸A體、主A體化感器

+呼吸中樞

+呼吸深快呼吸中樞—呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）直接作用

—PaO2＜30mmhg一般缺氧，間接作用＞直接作用嚴(yán)重缺氧，直接作用＞間接作用缺氧對呼吸的影響當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期五\6點PaCO2直接和間接作用于呼吸中樞+呼吸深快呼吸中樞

—呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）過高(PaCO2＞80mmHg)輕度↑PaCO2升高對呼吸的影響當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期五\6點原則：保持呼吸道通暢改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素治療當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期五\6點（一）建立通暢的氣道通暢氣道清除分泌物解痙氣管插管、氣管切開咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期五\6點原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度高濃度吸氧給氧濃度>50%低濃度吸氧給氧濃度<35%FlO2=21+4×氧流量（L/min）（二）氧療當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期五\6點1、Ⅰ型呼衰V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加提高給氧濃度可糾正缺氧A-V樣分流>30%，F(xiàn)iO2>50%，不能糾正當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期五\6點原因：a.中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)減低，靠低氧對頸動脈竇主動脈體的刺激b.高濃度O2→SaO2正?！紊喜垦鞴嘧⒉蛔恪鶹D/VT↑→相對肺泡通氣↓氧離曲線吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關(guān)系從陡直到平坦2、Ⅱ型呼衰：通氣功能障礙原則：低濃度給氧PaO2↑PaCO2↑高濃度O2低濃度O2PaO2↑21mmHgPaCO2↑<17mmHg當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期五\6點1、合理使用呼吸興奮劑呼吸頻率↑呼吸興奮劑→呼吸中樞潮氣量↑氧耗量，CO2生成↑2、機械通氣a.神清，輕中度呼衰——無創(chuàng)鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工氣道c.需長期機械通氣——氣管切開

（三）增加通氣量、減少CO2潴留當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期五\6點1、呼吸性酸中毒最常見失衡類型治療：改善通氣，不宜補堿2、呼酸+代酸低O2血容量不足→乳酸產(chǎn)生↑腎功能損害→酸性代謝產(chǎn)物排泄↓改善通氣量，適量補堿（pH<7.25）3、呼酸+代堿醫(yī)源性為多：CO2排出過快、補堿、利尿治療：補氯、補鉀、促進腎臟排出HCO3-（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期五\6點（五）抗感染感染呼衰，慢阻肺肺心病感染表現(xiàn)特殊性治療：引流通暢，廣譜高效抗生素（六）合并癥治療肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭（七）營養(yǎng)支持呼吸功能↑，攝入不足，發(fā)熱痰阻當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期五\6點肺梗死PTE為肺栓塞的最常見類型肺梗死指肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死PE：各種栓子阻塞肺動脈為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期五\6點PTE的常見臨床表現(xiàn)呼吸困難 80-90%胸痛 59.9%心絞痛樣胸痛40-70%胸膜炎性胸痛4-12%咳嗽 20-37%咯血 11-30%心悸 10-18%暈厥 11-20%驚恐、瀕死感55%心動過速30-40%發(fā)紺 11-16%發(fā)熱43%頸靜脈充盈12%濕啰音 18-51%哮鳴音 5%三尖瓣區(qū)雜音7.8%P2亢進 23%胸腔積液24-30%當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期五\6點動脈血氣分析常表現(xiàn)為低氧血癥,但超過20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動脈氧分壓差正常心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)聯(lián)當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期五\6點肺性P波、SⅠSⅡSⅢ、SⅠQⅢTⅢ是診斷APE的特異性指標(biāo)，但是敏感性低。78%的APE患者Ⅲ和V1同時出現(xiàn)負(fù)性T波，僅3%的NSTE-ACS患者Ⅲ和V1同時出現(xiàn)負(fù)性T波。（p＜0.01）——郭宗生等.急性肺動脈栓塞與急性冠脈綜合征心電圖負(fù)性T波的比較.《中國實用內(nèi)科雜志》.2008（28）11,952-954當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期五\6點胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血漿D-二聚體(D-dimer)D-二聚體對PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%,但其特異性僅為40%～43%左右。D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期五\6點超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影螺旋/電子束（CTPA）肺動脈造影（PAA）當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期五\6點急診處理：

右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;若血壓下降,可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺素等;液體負(fù)荷療法需審慎,一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi);監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PTE患者有益。當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期五\6點溶栓治療適應(yīng)癥急性巨大肺栓塞合并有休克或低血壓時，除非有絕對禁忌證（活動性內(nèi)出血或近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）均應(yīng)給予溶栓治療。次大面積PTE，若無禁忌證可以進行溶栓。時間窗溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)。當(dāng)前第42頁\共有45頁\編于星期五\6點溶栓方案尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時。鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴2