嗜鉻細(xì)胞瘤診治的進展演示文稿

嗜鉻細(xì)胞瘤診治的進展演示文稿當(dāng)前第1頁\共有81頁\編于星期四\16點嗜鉻細(xì)胞瘤診治的進展當(dāng)前第2頁\共有81頁\編于星期四\16點兒茶酚胺增多癥

兒茶酚胺增多癥（hypercatecholaminemia）：由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤（腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤）與腎上腺髓質(zhì)增生的共同特點是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌過量的兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和/或多巴胺），而引起相似的臨床癥狀統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥。當(dāng)前第3頁\共有81頁\編于星期四\16點2004年WHO的內(nèi)分泌腫瘤分類將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為來源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，即腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤；嗜鉻細(xì)胞瘤特指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，將交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)來源者定義為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤。傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。當(dāng)前第4頁\共有81頁\編于星期四\16點嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytomaPHEO)起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，合成、存儲和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）:起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，而后者罕見過量兒茶酚胺產(chǎn)生。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤（malignantpheochromocytoma）:WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞（轉(zhuǎn)移灶）如骨、淋巴結(jié)、肝、肺等。局部侵潤和腫瘤細(xì)胞分化程度均不能用于區(qū)分嗜鉻細(xì)胞瘤良惡性。當(dāng)前第5頁\共有81頁\編于星期四\16點發(fā)病率本癥男女發(fā)病率相近，30～50歲多發(fā)，可見于各個年齡段，在初診的高血壓病人中占0.1～0.5％。正常腎上腺髓質(zhì)合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅占15％。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3／4，腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。當(dāng)前第6頁\共有81頁\編于星期四\16點病理和病理生理PHEO/PGL主要分泌兒茶酚胺（CA）如去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E），極少可分泌多巴胺（DA）。CA、交感神經(jīng)系統(tǒng)以及α-、β-受體下調(diào)和敏感性的降低等多種因素參與維持其血流動力學(xué)變化。PHEO/PGL還可分泌其它激素或多肽如ACTH、血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、心房利鈉素、生長激素釋放因子、生長抑素、甲狀旁腺素相關(guān)肽、白細(xì)胞介素-6等而引起不同的病理生理和臨床表現(xiàn)。腎上腺素能受體:

α受體使血管和平滑肌收縮

β1受體加快心率，增加心肌收縮力，

β受體擴張血管擴張支氣管平滑肌當(dāng)前第7頁\共有81頁\編于星期四\16點嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其它多肽激素以及作用

舒血管腸肽、P物質(zhì)—

面部潮紅鴉片肽、生長抑素—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素—腹瀉神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素—

低血壓、休克當(dāng)前第8頁\共有81頁\編于星期四\16點相關(guān)疾病

多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征IIa甲狀腺髓樣癌甲旁亢（增生）嗜鉻細(xì)胞瘤多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征IIb如上所述Marfanoidphenotype內(nèi)臟神經(jīng)瘤神經(jīng)皮下綜合征神經(jīng)纖維瘤病vonHippel-Lindaudisease毛細(xì)血管擴張性共濟失調(diào)節(jié)結(jié)性硬化癥sturge-weber綜合征多發(fā)性腫瘤三聯(lián)綜合征腎上腺外副交感神經(jīng)瘤胃上皮樣平滑肌肉瘤肺軟骨瘤當(dāng)前第9頁\共有81頁\編于星期四\16點VoHippel-Lindaudisease

（VHL綜合征）一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征癥狀CNS血管細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜血管瘤、腎細(xì)胞癌、內(nèi)臟囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤和胰島細(xì)胞腫瘤這些病人中有25％－35％有單側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，15％－20％有胰島細(xì)胞瘤當(dāng)前第10頁\共有81頁\編于星期四\16點誘發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺

的常見因素自發(fā)性分泌運動彎腰壓迫排尿排便腹部壓迫麻醉誘導(dǎo)觸摸腫瘤用勁如分娩期注射某些藥物：組織胺、酪胺、胍乙啶、胰高血糖素、納絡(luò)酮、滅吐靈、氟哌多利、ACTH、細(xì)胞毒藥物三環(huán)類抗憂郁藥吩噻嗪類當(dāng)前第11頁\共有81頁\編于星期四\16點假性嗜鉻細(xì)胞瘤常見原因焦慮狀態(tài)高腎上腺素性原發(fā)性高血壓絕經(jīng)期血管舒縮不穩(wěn)定狀態(tài)高通氣狀態(tài)過度咖啡攝入戒酒綜合征間腦性癲癇（自發(fā)性癲癇）自發(fā)性高反射狀態(tài)甲狀腺機能亢進當(dāng)前第12頁\共有81頁\編于星期四\16點假性嗜鉻細(xì)胞瘤常見原因其他發(fā)作性高血壓原因急性間歇性發(fā)熱急性或慢性中毒脊髓癆危象可樂定、甲基多巴驟停當(dāng)前第13頁\共有81頁\編于星期四\16點臨床表現(xiàn)一、高血壓。陣發(fā)性高血壓45％，持續(xù)性高血壓50％+。此型病人相對較重甚至可呈惡性進展。部分病人可因腫瘤驟然發(fā)生出血、壞死以致停止釋放CA或由于大量CA釋放等可出現(xiàn)低血壓甚至休克。頭痛、心悸、出汗是本病發(fā)作時最常見的三組癥狀當(dāng)前第14頁\共有81頁\編于星期四\16點持續(xù)性高血壓

約占2／3?？梢杂嘘嚢l(fā)性加重，也可以出現(xiàn)直立性低血壓?；颊哂幸韵虑闆r要考慮本病可能性：①對常用降壓藥效果不佳，但對α受體、鈣通道阻滯劑、硝普鈉有效②伴交感神經(jīng)過度興奮(多汗、心動過速)，高代謝(低熱、體重降低)，頭痛，焦慮，煩躁，體位性低血壓和血壓波動大，可驟然降低；③收縮期血壓多在28Kpa(220mmHg)以上；④服兒茶酚胺釋放藥物如利血平、降壓靈、胍乙啶、甲基多巴等可以出現(xiàn)反常反應(yīng)，血壓反而升高。一部分患者(往往是兒童和少年)病情發(fā)展迅速，呈急進型(惡性)高血壓過程，表現(xiàn)為：舒張壓高于130mmHg，眼底損害嚴(yán)重，短期內(nèi)可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，以至失明，可發(fā)生氮質(zhì)血癥、心力衰竭、高血壓腦病。急救應(yīng)速用腎上腺素能阻滯劑控制病情，并及時手術(shù)。當(dāng)前第15頁\共有81頁\編于星期四\16點低血壓、休克的原因低血壓、休克可以突然出現(xiàn)，也可以與高血壓交替發(fā)生。可伴有急性腹痛、心前區(qū)痛、高熱等。原因：①腫瘤內(nèi)驟然出血，壞死；②大量兒茶酚胺引起嚴(yán)重心律失?；蛐墓Σ蝗虎鄞罅績翰璺影肥寡軓娏沂湛s，組織缺氧，血管通透性增加，血漿外滲，血容量嚴(yán)重不足；④腎上腺素興奮了腎上腺能β受體，使周圍血管擴張。當(dāng)前第16頁\共有81頁\編于星期四\16點發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：

兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等。發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時至數(shù)十小時；發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。隨著病情發(fā)展，有發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓。誘因：精神刺激、彎腰、排便、咳嗽、麻醉誘導(dǎo)期。當(dāng)前第17頁\共有81頁\編于星期四\16點特殊類型的表現(xiàn)兒童嗜鉻細(xì)胞瘤

持續(xù)性高血壓 雙側(cè)多發(fā) 易并發(fā)高血壓腦病、心血管系統(tǒng)損害腎上腺外的異位嗜鉻細(xì)胞瘤

膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，排尿時、排尿后出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓當(dāng)前第18頁\共有81頁\編于星期四\16點吳麟，異位嗜鉻細(xì)胞瘤CT、MRI表現(xiàn)與病理對照臨床放射學(xué)雜志2014年第33卷第8期當(dāng)前第19頁\共有81頁\編于星期四\16點二.代謝紊亂基礎(chǔ)代謝率增高血糖升高脂代謝紊亂低血鉀癥三.心臟表現(xiàn)兒茶酚胺性心肌病伴心律失?；蛐募⊥诵行宰?、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰等。四.其他表現(xiàn)少數(shù)病人表現(xiàn)為胃腸道癥狀、眼底改變等。當(dāng)前第20頁\共有81頁\編于星期四\16點泌尿系統(tǒng)

病程久、病情重者可發(fā)生腎功能減退。膀胱內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤排尿時常引起高血壓發(fā)作。血液系統(tǒng)

在腎上腺素作用下，血細(xì)胞重新分布、周圍血中白細(xì)胞增多，有時紅細(xì)胞也可增多伴發(fā)其他疾病

本病可為II、III型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN）的組成成分，可伴發(fā)甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤或增生、腎上腺腺瘤或增生。本病也可并發(fā)其他神經(jīng)細(xì)胞腫瘤如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性神經(jīng)血管母細(xì)胞瘤等而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第21頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷

PHEO/PGL的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)對可疑病人的篩查、定性診斷、影像解剖和功能定位診斷等，對于有遺傳傾向者尚需基因篩查。（一）可疑病例的篩查指征：（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓；（2）頑固性高血壓；（3）血壓易變不穩(wěn)定者；（4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動劇烈者，不能解釋的低血壓；（5）PHEO/PGL家族遺傳背景者；（6）腎上腺偶發(fā)瘤；（7）特發(fā)性擴張性心肌病。當(dāng)前第22頁\共有81頁\編于星期四\16點（二）定性診斷1.實驗室檢查實驗室測定血漿和尿的游離CA（E、NE、DA）及其代謝產(chǎn)物如VMA是傳統(tǒng)診斷PHEO/PGL的重要方法。24小時尿CA：

敏感性84%，特異性81%，假陰性率14%。結(jié)果陰性而臨床高度可疑者建議重復(fù)多次和/或高血壓發(fā)作時留尿測定，陰性不排除診斷。24h尿VMA（可選）：敏感性僅46%～67%，假陰性率41%，但特異性高達(dá)95%。缺點：腫瘤CA的釋放入血呈“間歇性”直接檢測CA易出現(xiàn)假陰性。當(dāng)前第23頁\共有81頁\編于星期四\16點研究表明：CA在瘤細(xì)胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（metanephrines，MNs）以“滲漏”形式持續(xù)釋放入血，血漿游離MNs和尿分餾的MNs的診斷敏感性優(yōu)于CA的測定。MNs包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN）進入循環(huán)的為游離形式MNs，主要來源于PHEO/PGL腫瘤細(xì)胞，經(jīng)消化道、脾、胰的相關(guān)酶修飾為硫酸鹽結(jié)合的MNs,消化道等本身也可合成大量的硫酸鹽結(jié)合的NMN，故結(jié)合型MNs特異性略差。當(dāng)前第24頁\共有81頁\編于星期四\16點（1）血漿游離MNs（推薦）：包括MN和NMN。敏感性97%～99%，特異性82%～96%，適于高危人群的篩查和監(jiān)測。（2）24h尿分餾的MNs（推薦）：須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測，故不能區(qū)分游離型與結(jié)合型，為二者之和,但可區(qū)分MN和NMN;特異性高達(dá)98%

但敏感性略低，約69%，適于低危人群的篩查。血漿游離MNs和尿分餾的MNs升高≥正常值上限4倍以上,診斷PHEO/PGL的可能幾乎100%。臨床疑診但生化檢查結(jié)果處于臨界或灰區(qū)者應(yīng)標(biāo)化取樣條件，推薦聯(lián)合檢測以提高準(zhǔn)確率，必要時行可樂定抑制試驗，但對持續(xù)性高血壓或年齡較大的患者禁忌，以免發(fā)生心、腦血管意外。當(dāng)前第25頁\共有81頁\編于星期四\16點（3）腎素活性和血管緊張素Ⅱ測定

由于反饋關(guān)系，均呈顯著低值，在鑒別高血壓的病因方面有較好價值。當(dāng)前第26頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷進展－生化診斷兒茶酚胺（catecholamines，CA）的合成1）Epinephrine：腎上腺PHEO；偶爾發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腎上腺外PHEO主要產(chǎn)生腎上腺素。2）Norepinephrine：腎上腺外PHEO；1/3腎上腺PHEO僅產(chǎn)生去甲腎上腺素。3）Dopamine：腎上腺外PHEO；以多巴胺為主的雖有報道，但相當(dāng)罕見。

這些CA產(chǎn)量不同與其合成酶分布不同有關(guān)。

當(dāng)前第27頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷進展－生化診斷兒茶酚胺（CA）的代謝1）Epinephrine2）Norepinephrine主要代謝產(chǎn)物1）Metanephrine（MN，3-甲氧基腎上腺素、間甲腎上腺素）

2）Normetanephrine（NM,去甲間甲腎上腺素）

3）3-Methoxy-4-hydroxy-mandelicacid

（VMA，香草扁桃酸）當(dāng)前第28頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷進展－生化診斷兒茶酚胺（CA）的代謝3）

Dopamine當(dāng)前第29頁\共有81頁\編于星期四\16點2、藥理試驗（1）激發(fā)試驗

用于可疑病例。血壓>170/110mmHg時禁此試驗。胰高糖素試驗：

胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。（2）阻滯試驗

適用于血壓>170/110mmHg者。

可樂寧(腎上腺素能受體阻滯劑)試驗當(dāng)前第30頁\共有81頁\編于星期四\16點激發(fā)試驗

適用于疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的陣發(fā)性高血壓患者，對觀察期間無發(fā)作不能確診或排除者可進行誘發(fā)試驗，血壓過高者禁用。檢查前必須停用降壓藥和鎮(zhèn)靜劑7～10天。為防止發(fā)生意外，在試驗前應(yīng)建立靜脈通道，準(zhǔn)備好α腎上腺受體阻滯劑--酚妥拉明備用。當(dāng)前第31頁\共有81頁\編于星期四\16點1.冷加壓試驗

試驗前停用降壓藥1周，停用鎮(zhèn)靜劑至少48小時，試驗日先靜臥30分鐘，再每隔5分鐘測血壓，待血壓平穩(wěn)后，將左手腕關(guān)節(jié)以下浸入4℃冰水中，1分鐘后取出，自左手浸入水中，分別在30、60、90秒，2、3、5、10、20分鐘各測右臂血壓一次。正常人浸冰水后，血壓較對照值升高12/11mmHg，正常高反應(yīng)者，可升高30/25mmHg，高血壓病人反應(yīng)更大，如血壓超過160/110mmHg者不宜進一步作激發(fā)試驗。當(dāng)前第32頁\共有81頁\編于星期四\16點2.胰高血糖素試驗實驗前空腹10小時以上，停服所有藥物，先作冷加壓試驗，在冷加壓試驗后，患者血壓下降到冷加壓試驗前的基礎(chǔ)值時，一側(cè)上臂測血壓，另一側(cè)上臂滴注生理鹽水保持靜脈通道，待血壓穩(wěn)定后，快速靜脈推注胰高血糖素1mg，注射前及注射后3分鐘分別取血，并在注射后10分鐘內(nèi)每分鐘測一次血壓、心率，因胰高血糖素僅刺激嗜鉻細(xì)胞瘤，分泌兒茶酚胺，對正常腎上腺髓質(zhì)無刺激作用，故注射后3分鐘內(nèi)，如血漿兒茶酚胺濃度增加3倍以上，血壓較冷加壓試驗最高值增高20～15mmHg，則為陽性反應(yīng)，可診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。如注射胰高血糖素后血壓很快升高，可靜脈注射5mg酚妥拉明以阻斷高血壓發(fā)作，此試驗敏感性83％，特異性96％左右。但陰性結(jié)果不能排除本病的診斷。本試驗是目前國內(nèi)外主要采用的激發(fā)試驗。當(dāng)前第33頁\共有81頁\編于星期四\16點3.組胺試驗

試驗前空腹10小時以上，停服所有藥物，在冷加壓試驗后，患者血壓下降到冷加壓試驗前的基礎(chǔ)值時，排尿并記錄時間，開始快速靜脈推注組胺基質(zhì)0.05mg（磷酸組胺0.14mg溶于0.5ml生理鹽水中），注射后3分鐘內(nèi)每30秒鐘測一次血壓、心率，隨后每分鐘測一次直至10分鐘。注射組胺后30秒內(nèi)，血壓先下降然后急劇上升，如血壓升高大約60/40mmHg或較冷加壓試驗的最高值高20/15mmHg，并伴有典型發(fā)作癥狀，持續(xù)5分鐘以上，則為陽性反應(yīng)，提示嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。此時應(yīng)立即抽血測定血漿兒茶酚胺，并留24小時尿，送尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定。在得到陽性結(jié)果后應(yīng)立即靜脈推注酚妥拉明5mg，以縮短發(fā)作時間，降低血壓，防止心、腦血管意外的發(fā)生。此試驗陽性率80％左右。當(dāng)前第34頁\共有81頁\編于星期四\16點抑制試驗適用于持續(xù)性高血壓、陣發(fā)性高血壓發(fā)作期或上述激發(fā)試驗陽性的病人，但血壓高于170/110mmHg或血漿兒茶酚胺水平中度升高時施行。1、酚妥拉明試驗

準(zhǔn)備情況同激發(fā)試驗，適用于血壓高于180/106mmHg者，將酚妥拉明5mg稀釋于生理鹽水10～20ml內(nèi)，緩慢靜注，每30秒鐘測血壓一次，5分鐘后每分鐘一次。如果血壓下降不明顯，可以加快注射速度。如果血壓下降超過4.6/3.3kpa(36/25mmHg)且持續(xù)3～5分鐘者為陽性反應(yīng)，陽性率為80%。血壓降低可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，假陰性率較低；但假陽性率較高，尤其是近期曾服用降血壓劑如利血平、胍乙啶者，易出現(xiàn)假陽性。注意事項：可能發(fā)生血壓顯著降低，血容量不足，呈休克狀態(tài)，引起心肌梗死和腦血管意外。當(dāng)前第35頁\共有81頁\編于星期四\16點2、可樂定（氯壓定）試驗

可樂定是作用于中樞的α-腎上腺能激動劑。α-受體被激活后兒茶酚胺釋放減少，故可樂定抑制神經(jīng)元性兒茶酚胺的釋放?；颊甙察o平臥，先行靜脈穿刺并保留針頭以備采取血標(biāo)本，于30分鐘時采取血液作為兒茶酚胺對照值，然后口服可樂定0.3mg，服藥后1、2、3小時分別采血測定兒茶酚胺水平。大多數(shù)高血壓病人于服藥后血壓可下降，正常人及原發(fā)性高血壓患者的血漿兒茶酚胺的水平可被抑制到正常范圍（按此標(biāo)準(zhǔn)敏感性為87％，特異性93％）或至少抑制原水平的50％以下（按此標(biāo)準(zhǔn)敏感性97％，特異性67％）。嗜鉻細(xì)胞瘤患者血漿兒茶酚胺水平不被抑制。此項試驗安全，但僅適用于基礎(chǔ)血漿兒茶酚胺水平明顯升高的病人。正常人或非嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓患者在緊張、焦慮時交感神經(jīng)興奮性增高，血漿兒茶酚胺水平增高，可被可樂定阻斷，而嗜鉻細(xì)胞瘤病人腫瘤分泌大量兒茶酚胺入血，與神經(jīng)元性兒茶酚胺釋放無關(guān)，故不被可樂定抑制。目前此項試驗也是國內(nèi)外主要采用的抑制試驗。當(dāng)前第36頁\共有81頁\編于星期四\16點（三）下腔靜脈插管取血測兒茶酚胺當(dāng)定性診斷確定為嗜鉻細(xì)胞瘤后，前述檢查不能發(fā)現(xiàn)腫瘤位置，可采用此方法。如果一側(cè)腎上腺靜脈NE水平明顯增高，提示腫瘤存在。但要注意右腎上腺靜脈較短，易被下腔靜脈血稀釋，故最好同時測定皮質(zhì)醇作為對照，以判斷有無稀釋。應(yīng)注意操作時有誘發(fā)高血壓危象發(fā)作的可能，必須建立靜脈通道，準(zhǔn)備酚妥拉明以備急需。當(dāng)前第37頁\共有81頁\編于星期四\16點（四）其他90％的嗜鉻細(xì)胞瘤在腎上腺內(nèi)，以分泌E為主，而腎上腺外的均以分泌NE為主，若能分別測定血漿E和NE之值，按其相對比例，宜可有助于定位。近年來有用11－碳羥基麻黃素和octreotide作為標(biāo)記物使嗜鉻細(xì)胞瘤顯影；放射性體層掃描、正電子發(fā)射示蹤X線體層掃描（PET）用于腫瘤定位均有報道。特別部位嗜鉻細(xì)胞瘤可因特別癥狀及局部檢查而發(fā)現(xiàn)，如直腸后者多于排便時發(fā)作，鋇灌腸可以發(fā)現(xiàn)包塊；位于膀胱者經(jīng)常于排尿時發(fā)作，膀胱鏡檢查多有所發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前第38頁\共有81頁\編于星期四\16點（三）定位診斷

包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)。1．解剖影像學(xué)定位①超聲檢查（可選擇）：敏感性低，但因其簡便、無創(chuàng)、價格低廉可作為初篩檢查。當(dāng)前第39頁\共有81頁\編于星期四\16點為一側(cè)腎上腺較大圓形或橢圓形腫塊，偶為雙側(cè)性常較大，直徑常為3~5cm，但也可較大，甚至達(dá)10cm以上，易壞死、囊變和出血，有完整包膜，惡性者包膜侵犯并可發(fā)生轉(zhuǎn)移因內(nèi)有陳舊性出血、壞死而密度不均勻少數(shù)腫瘤的中心部或邊緣區(qū)可見點狀或弧線狀鈣化腫瘤明顯強化，而其內(nèi)低密度區(qū)無強化

CT表現(xiàn)當(dāng)前第40頁\共有81頁\編于星期四\16點發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時，需除外其他病變并發(fā)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，只有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象才可確定發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)腫塊，應(yīng)行相關(guān)部位檢查

CT診斷與鑒別診斷:當(dāng)前第41頁\共有81頁\編于星期四\16點當(dāng)前第42頁\共有81頁\編于星期四\16點②CT平掃+增強（首選）優(yōu)點是價格適中敏感性高掃描時間短?？砂l(fā)現(xiàn)腎上腺0.5cm和腎上腺外1.0cm以上的PHEO/PGL。腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強化為其特點，能充分反映腫瘤形態(tài)特征及與周圍組織的解剖關(guān)系。當(dāng)前第43頁\共有81頁\編于星期四\16點③MRI優(yōu)點:敏感性與CT相仿、無電離輻射無造影劑過敏之虞PHEO/PGL血供豐富，T1WI低信號、T2WI高信號，反向序列信號無衰減為其特點。推薦以下情況代替CT作為首選定位或補充檢查：

1）兒童、孕婦或其它需減少放射性暴露者；

2）對CT造影劑過敏者；

3）生化證實兒茶酚胺升高而CT掃描陰性者；

4）腫瘤與周圍大血管關(guān)系密切，評價血管侵犯?5）全身MRI彌散加權(quán)成像（DWI）有助于探測多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。當(dāng)前第44頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷進展－影像診斷解剖顯像---MRI1.T1期顯像表現(xiàn)為與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號，較易與脂肪組織區(qū)別開；T2顯像表現(xiàn)為高于上述組織的高信號。如有出血、囊性變，其信號可能不均勻，并應(yīng)注意與腎上腺腺瘤或皮質(zhì)癌區(qū)別。2.敏感度，多數(shù)報道對腎上腺的高達(dá)93％～100％；對腎上腺外的、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達(dá)90％左右；排除PHEO的診斷特異度為50％，雖然有100％的報道。3.雖然MRI檢查較CT費用高，但因其無放射損害，可用于嬰幼兒、孕婦、對CT增強劑過敏者等；對懷疑腫瘤位于心血管內(nèi)的，其診斷率優(yōu)于CT。當(dāng)前第45頁\共有81頁\編于星期四\16點切片顯示包膜完整,棕紅色,灶狀出血,與肋骨粘連腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤當(dāng)前第46頁\共有81頁\編于星期四\16點胸椎T1-加權(quán)MRI增強掃描右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤當(dāng)前第47頁\共有81頁\編于星期四\16點腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高MRI：可檢出1～2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT：90%腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用受體阻滯劑腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤當(dāng)前第48頁\共有81頁\編于星期四\16點右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（增強CT）

當(dāng)前第49頁\共有81頁\編于星期四\16點右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

（MRI）

當(dāng)前第50頁\共有81頁\編于星期四\16點左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（IVU）

當(dāng)前第51頁\共有81頁\編于星期四\16點左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

（CT平掃）

當(dāng)前第52頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷進展－影像診斷解剖顯像當(dāng)前第53頁\共有81頁\編于星期四\16點左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

（MRI）

當(dāng)前第54頁\共有81頁\編于星期四\16點2．功能影像學(xué)定位1）間碘芐胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）顯像MIBG為去甲腎上腺素類似物，能被嗜鉻細(xì)胞兒茶酚胺囊泡攝取。用藥后行全身掃描可顯示腫瘤部位，結(jié)合影像學(xué)確定病變大小及周圍關(guān)系。當(dāng)前第55頁\共有81頁\編于星期四\16點2）生長抑素受體顯像（SomatostatinReceptorScintigraphy，SRS）

研究表明，73％的PHEO細(xì)胞表達(dá)生長抑素受體。Octreotide（奧曲肽）是穩(wěn)定的生長抑素類似物，它對生長抑素受體2、5、3亞型的親和力強，對1、4亞型無親和力。臨床上用[123I]-Tyr3-octreotide和[111In]-DTPA-octreotide

標(biāo)記Octreotide進行生長抑素受體閃爍顯像和SPECT檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)SRS對PHEO原發(fā)灶的定位診斷沒有幫助，但對惡性/轉(zhuǎn)移性PHEO的定位診斷率優(yōu)于123IMIBG顯像（87％vs57％）。當(dāng)前第56頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷進展－影像診斷

FIG.6.Widespreadmetastaticdiseasewithlesionsinthechest,abdomen,rightacetabulum,andrightthigh(arrows)seenonanOctreoscanofa47-yr-oldpatientwithrecurrentPHEO.Uptakeofoctreotideintherightkidneyisprominent(asterisk).Inthispatient,[123I]MIBGstudiesdidnotshowdefinitefociofuptake.當(dāng)前第57頁\共有81頁\編于星期四\16點3）PET顯像

利用轉(zhuǎn)移性腫瘤的糖代謝升高的特點，以標(biāo)記的葡萄糖作為示蹤劑如18F-fluorodeoxyglucose(FDG)的PET顯像可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性的PHEO，但因所有代謝旺盛的細(xì)胞都能攝取FDG，故FDG-PET顯像特異性不強。雖然惡性PHEO可能更多攝取FDG，但采用半定量分析方法并不能區(qū)分良、惡性PHEO。當(dāng)前第58頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷進展－影像診斷當(dāng)前第59頁\共有81頁\編于星期四\16點診斷進展－影像診斷

Fig.4.CoronalPETimagesofmetastaticPHEO.6-[18F]-fluorodopaminescanningdetectedalargeprimaryPHEO(P)intheabdomenandseveralmetastaticlesionsinbone(arrows).Thelesionsintherighthumerus,ribs,andternumwerenotevidentby99mTc-methyldiphosphonatescanning.當(dāng)前第60頁\共有81頁\編于星期四\16點131Ⅰ-MIBG腎上腺髓質(zhì)顯像定位治療定位診斷

其診斷PHEO的敏感度為77％～90％；特異度為95％～100％。同時它具有治療惡性PHEO的作用。

當(dāng)前第61頁\共有81頁\編于星期四\16點血管造影定位診斷當(dāng)前第62頁\共有81頁\編于星期四\16點（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查

1.大約1/3的PHEO/PGL有遺傳因素參與。2.下列情況應(yīng)考慮遺傳疾?。海?）PHEO/PGL家族史者；（2）雙側(cè)、多發(fā)或腎上腺外PHEO；（3）年輕患者（＜20歲）；（4）患者及其親屬具有其它系統(tǒng)病變：腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。3.篩查內(nèi)容包括：（1）家族史的問詢。（2）系統(tǒng)臨床體征和輔助檢查。（3）基因篩查。當(dāng)前第63頁\共有81頁\編于星期四\16點鑒別診斷

各種原因引起的高血壓

年輕的高血壓不穩(wěn)定性高血壓早期原發(fā)性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機能亢進癥絕經(jīng)期綜合癥當(dāng)前第64頁\共有81頁\編于星期四\16點嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷功能診斷1、病史及體征---提示異常（1）陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、腹痛、緊張及高代謝癥群（2）患急進性或惡性高血壓的青少年患者（3）原因不明的休克，高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作，體位改變或大小便時誘發(fā)血壓明顯增高當(dāng)前第65頁\共有81頁\編于星期四\16點嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷（4）手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩過程中出現(xiàn)血壓驟升或休克，按壓雙腎區(qū)及腹部包塊而致血壓驟升者（5）常規(guī)抗高血壓藥物治療血壓下降不滿意或僅用?－阻滯劑治療反使病情加重者（6）有嗜鉻細(xì)胞瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的家族史或伴有甲狀腺髓樣癌、神經(jīng)纖維瘤、粘膜神經(jīng)瘤等的高血壓患者當(dāng)前第66頁\共有81頁\編于星期四\16點嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷2、生化檢查定位診斷鑒別診斷1、高血壓原發(fā)性高血壓腎性高血壓腎血管性高血壓其他內(nèi)分泌性高血壓當(dāng)前第67頁\共有81頁\編于星期四\16點嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷2、甲狀腺功能亢進癥3、精神病4、更年期綜合癥5、冠心病6、糖尿病當(dāng)前第68頁\共有81頁\編于星期四\16點治療

（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備

PHEO/PGL術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。其目標(biāo)在于：阻斷過量CA的作用，維持正常血壓、心率/心律，改善心臟和其它臟器的功能；糾正有效血容量不足；防止手術(shù)麻醉誘發(fā)CA的大量釋放所致的血壓劇烈波動減少急性心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前第69頁\共有81頁\編于星期四\16點1．控制高血壓

（1）α-受體阻滯劑（推薦）α最常用的是長效非選擇性α-受體阻滯劑---酚芐明，初始劑量5～10mg，2次/日，據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2～3日遞增10～20mg。服藥期間飲食中增加含鹽液體的攝入，以減少體位性低血壓的發(fā)生，并有助擴容。（2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）鈣拮抗劑能夠阻斷NE介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，達(dá)到控制血壓和心率失常的目的，它還能防止CA相關(guān)的冠狀動脈痙攣，有利于改善心功能。其療效幾乎與α-受體阻滯劑相當(dāng)，但不會引起體位性低血壓當(dāng)前第70頁\共有81頁\編于星期四\16點2．控制心律失常對于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)的心動過速（＞100～120次/分）或室上性心律失常等需加用β-受體阻滯劑，使心率控制在＜90次/分。常用β1-受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾等。3．高血壓危象的處理推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。4．術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時間和標(biāo)準(zhǔn)

推薦至少10～14天，發(fā)作頻繁者需4～6周。以下幾點提示術(shù)前藥物充分：

1）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg，心率＜80次/分；

2）無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象；

3）體重呈增加趨勢，紅細(xì)胞壓積＜45%；

4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好。當(dāng)前第71頁\共有81頁\編于星期四\16點（二）手術(shù)治療

手術(shù)切除是PHEO/PGL最有效的治療方法。麻醉方式多主張全麻。1.手術(shù)方式根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位及與周圍血管的關(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗合理選擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。（1）腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有術(shù)中CA釋少、血壓波動幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，是腎上腺PHEO首選的手術(shù)方式。當(dāng)前第72頁\共有81頁\編于星期四\16點（2）開放手術(shù)推薦于腫瘤巨大、疑惡性、PGLG、多發(fā)需探查者。腹主動脈主干及腸系膜上動脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤的好發(fā)部位，是探查的主要區(qū)域；對來自胸腔、縱膈或膀胱的PGL，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，選擇相應(yīng)手術(shù)徑路。腫瘤分離有困難者可行囊內(nèi)剜除。

2．腎上腺保留與否基于如下原因：避免皮質(zhì)激素終生替代、家族性PHEO惡性罕見（2%）、殘留腎上腺復(fù)發(fā)率低（10%～17%）。目前主張：單側(cè)散發(fā)的PHEO推薦腎上腺切除。雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者保留正常腎上腺組織。當(dāng)前第73頁\共有81頁\編于星期四\16點巨大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

當(dāng)前第74頁\共有81頁\編于星期四\16點3．術(shù)后處理ICU監(jiān)護24～48小時，持續(xù)的心電圖、動脈壓、中心靜脈壓