醫(yī)院感染暴發(fā)早期識(shí)別與應(yīng)對(duì)策略

（優(yōu)選）醫(yī)院感染暴發(fā)早期識(shí)別與應(yīng)對(duì)策略當(dāng)前第1頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie2宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。

結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。

12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie3醫(yī)院感染暴發(fā)處置：需要知識(shí)、智慧和案例學(xué)習(xí)！當(dāng)前第3頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie4西安交通一附院

新生兒感染暴發(fā)事件回放：9名新生兒自2008年9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生DIC相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。經(jīng)專家組調(diào)查，認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。

處理：撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)，免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)，免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。當(dāng)前第4頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie5西安交大一附院新生兒感染暴發(fā)到底涉及多少感染病人，多少死亡病例？病例定義？新生兒高熱血WBC不高快速死亡？當(dāng)前第5頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie62009年廣東汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18名孕婦剖腹產(chǎn)遭感染2009年12月廣東汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院發(fā)現(xiàn)18名產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)后傷口感染非結(jié)核性分枝桿菌久治不愈。昨天，廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)政處透露，事發(fā)后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門只上報(bào)11例，有7例被瞞報(bào)。感染原因正在調(diào)查當(dāng)中，該醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)已被叫停。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2010年貴州德江縣人民醫(yī)院

14名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈2010年9月中下旬以來(lái)，陸續(xù)出現(xiàn)孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈現(xiàn)象。一個(gè)共同癥狀折磨這些產(chǎn)婦：看上去快要愈合的傷口，皮膚下面其實(shí)已經(jīng)感染化膿，不斷滲出淺黃色的液體。根據(jù)貴州都市報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，這期間至少有14名剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)類似癥狀。2023/6/1Dr.HUBijie7當(dāng)前第7頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie8醫(yī)院感染暴發(fā)處置的15個(gè)步驟，您熟悉嗎？當(dāng)前第8頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie9醫(yī)院感染暴發(fā)流行的調(diào)查步驟1、有資料提示醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能2、確立感染暴發(fā)的病例3、證實(shí)流行的存在，除外假性暴發(fā)流行4、繪制流行曲線，了解傳染形式5、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)6、與部門負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論7、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離8、詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容。復(fù)習(xí)感染病例記錄，列出潛在的危險(xiǎn)因素9、制定臨時(shí)控制措施10、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)11、采用病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究證明假設(shè)12、微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式13、更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法14、繼續(xù)監(jiān)測(cè)，明確控制措施的有效性15、向有關(guān)人員和醫(yī)院感染管理委員會(huì)遞交書面報(bào)告當(dāng)前第9頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie101、監(jiān)測(cè)可能的暴發(fā)提示某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)信息來(lái)源前瞻性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和記錄醫(yī)院職工其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)前第10頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie112、確定感染病例定義感染病例確定感染病例對(duì)象：病人，醫(yī)院職工，陪客或來(lái)訪者時(shí)間段依據(jù)病原體未明確：癥狀和體征病原體明確：微生物檢驗(yàn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie123、明確感染暴發(fā)，除外假性流行計(jì)算懷疑流行階段的感染發(fā)病率，并與流行前的發(fā)病率比較，如果升高具有顯著性意義（P>0.05），則應(yīng)開展調(diào)查鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”，發(fā)生率6%。假性暴發(fā)流行的線索：實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)不相配監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改變實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)提高當(dāng)前第12頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie13假暴發(fā)流行自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)故障碘伏溶液污染檢驗(yàn)標(biāo)本污染：采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室處理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改變感染定義改變尋找感染病例方法改變實(shí)驗(yàn)室引進(jìn)新的診斷儀器或試劑當(dāng)前第13頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie144、繪制流行曲線，了解傳播方式明確感染的存在了解醫(yī)院感染傳播方式人與人之間傳播點(diǎn)傳染源點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播持續(xù)共同傳染源了解感染暴發(fā)流行的起始時(shí)間當(dāng)前第14頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie15流行曲線傳播源:單一的暴露點(diǎn),無(wú)二級(jí)病例(例如：麻疹)當(dāng)前第15頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie16流行曲線傳播源:二重或者三重的病例(例如：甲肝)當(dāng)前第16頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie17EpidemicCurves共同的傳染源:點(diǎn)暴露(例如：沙門菌的感染)當(dāng)前第17頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie18流行曲線共同的傳染源:持續(xù)暴露(例如：污染的血制品)當(dāng)前第18頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie195、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)了解以往有無(wú)類似醫(yī)院感染發(fā)病情況及其可能傳染源與傳播途徑國(guó)內(nèi)與國(guó)外文獻(xiàn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie20表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染148（166?）例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染當(dāng)前第20頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie21菲律賓白內(nèi)膜障術(shù)后鞏膜切口的偶發(fā)分支桿菌感染（3例）中國(guó)臺(tái)灣3年期間出現(xiàn)22例快速生長(zhǎng)型分支桿菌（龜型19例、偶發(fā)型3例）角膜炎，至少有2例與手術(shù)有關(guān)

哥倫比亞接受bio-energetic治療（皮下或肌肉注射利多卡因）的667例中，隨訪的298人發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染，232例中記錄到655處病灶，數(shù)目1～9處不等，病灶類型包括小結(jié)（78.4％）、膿腫（42.2％）和瘺管（24.1％）

其他心臟手術(shù)，鼻腔手術(shù)感染當(dāng)前第21頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie226、

與部門負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論來(lái)自感染暴發(fā)第一線的資料微生物專家的指導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和協(xié)調(diào)當(dāng)前第22頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie237、

未發(fā)病者與感染病人、可疑傳

染源或媒介隔離一起腹瀉病人爆發(fā)的處置諾如病毒感染？當(dāng)前第23頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie248、詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容復(fù)習(xí)感染病例記錄，尋找感染病人的共性，列出潛在的危險(xiǎn)因素年齡基礎(chǔ)疾病侵入性操作外科手術(shù)藥液污染暴露于帶菌者…………當(dāng)前第24頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie25Weems（1993）

洋蔥假單胞菌肺部感染暴發(fā)機(jī)械通氣病人出現(xiàn)洋蔥假單胞菌感染暴發(fā)調(diào)查發(fā)現(xiàn)呼吸治療師用酒精擦洗濕化器中的溫度探頭采用同一擦布和消毒液12個(gè)使用中的探頭有9個(gè)污染洋蔥假單胞菌當(dāng)前第25頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie269、制定臨時(shí)控制措施根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果和文獻(xiàn)資料，采取應(yīng)急措施，使醫(yī)院感染在最短時(shí)間內(nèi)得以控制必要時(shí)可采用“封刀”或關(guān)閉病房等措施注意不要銷毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本當(dāng)前第26頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie2710、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)結(jié)合文獻(xiàn)和初步調(diào)查結(jié)果，形成假設(shè)傳染源傳播方式危險(xiǎn)因素當(dāng)前第27頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie28調(diào)查組成員感染控制人員醫(yī)院流行病學(xué)家感染發(fā)生部門醫(yī)療和護(hù)理方面的主任微生物學(xué)家院長(zhǎng)或其他行政管理人員其他：藥物學(xué)家，膳食部主管當(dāng)前第28頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie2911、采用相關(guān)研究證明假設(shè)分析性流行病學(xué)方法病例對(duì)照研究隊(duì)列研究微生物學(xué)分子流行病學(xué)當(dāng)前第29頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie30Sotoetal.（1991）

龜分支桿菌引起鼻蜂窩織炎5個(gè)月內(nèi)發(fā)生22例龜分支桿菌引起鼻蜂窩織炎流行曲線顯示為持續(xù)傳染源所有病人均為鼻整形術(shù)后以前的流行病學(xué)資料提示本病與接觸污染的水源有關(guān)當(dāng)前第30頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie31假設(shè)鼻整形手術(shù)時(shí)獲得本菌手術(shù)時(shí)所有器材污染本菌所有器材被含有本菌的水污染當(dāng)前第31頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie3212、微生物學(xué)方法

證明傳染源和傳播方式

流行曲線、病史記錄、列表和其他資料均強(qiáng)力提示暴發(fā)流行為單一傳染源。這種情況下，應(yīng)該對(duì)這一推測(cè)的傳染源進(jìn)行微生物檢查。如果培養(yǎng)證實(shí)了假設(shè)，可以中止調(diào)查而不必進(jìn)行分析性流行病學(xué)調(diào)查當(dāng)前第32頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie33隨機(jī)標(biāo)本培養(yǎng)調(diào)查的缺陷代價(jià)高，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、耗材不易發(fā)現(xiàn)病原菌結(jié)果較難解釋病原體常存在于環(huán)境中感染病人身上的病原體二次污染環(huán)境如果傳染源是醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)本采集、培養(yǎng)、運(yùn)送和報(bào)告，以及治療傳染源，應(yīng)小心并注意保密當(dāng)前第33頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie3413、更新控制措施

如果可能，改變政策和操作方法消除傳染源切斷傳播途徑有些簡(jiǎn)單，如中央空調(diào)的消毒；有些困難，如需要改變行為習(xí)慣的讓部門醫(yī)務(wù)人員參與制定政策如果可能，干預(yù)措施應(yīng)該讓醫(yī)務(wù)人員自動(dòng)執(zhí)行，即無(wú)其他選擇當(dāng)前第34頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie3514、繼續(xù)監(jiān)測(cè)

明確控制措施的有效性控制措施無(wú)效的原因采取的措施不能阻斷傳播途徑感染的病原體有多個(gè)來(lái)源醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有執(zhí)行措施當(dāng)前第35頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie3615、向有關(guān)人員和醫(yī)院感染管理委員會(huì)遞交書面報(bào)告書面報(bào)告暴發(fā)范圍，調(diào)查結(jié)果，控制措施，控制效果口頭報(bào)告與時(shí)間規(guī)定醫(yī)院感染與一般傳染病報(bào)告制度（應(yīng)作為繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。同時(shí)做論文總結(jié)和公開發(fā)表。在美國(guó)如果暴發(fā)流行涉及到商品質(zhì)量問(wèn)題所引發(fā)者，要求上報(bào)至FDA和CDC的醫(yī)院感染部門）當(dāng)前第36頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie37讓醫(yī)務(wù)人員保持警惕性，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)的前提！當(dāng)前第37頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)很多疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的情景某病區(qū)輸液反應(yīng)3例某病區(qū)腹瀉病人3例某ICU痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌3例某病區(qū)一周內(nèi)多起手術(shù)部位感染某NICU2周內(nèi)原因不明死亡4例2023/6/1Dr.HUBijie38當(dāng)前第38頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie3939某內(nèi)科病房，一周內(nèi)有6個(gè)病人出現(xiàn)不同程度的腹瀉，今天早上報(bào)告給醫(yī)院感染管理科，你打算怎么辦？報(bào)告給主管院長(zhǎng)？報(bào)告CDC？緊急會(huì)議？流行病學(xué)調(diào)查？大便培養(yǎng)？隔離病人？抗菌藥物？情景當(dāng)前第39頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie40保持警惕性

是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)前瞻性：ICU，重點(diǎn)部門，全院病區(qū)回顧性臨床微生物實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員報(bào)告病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)？如何提高監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的敏感性？當(dāng)前第40頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie41上海市醫(yī)院感染暴發(fā)案例1998年某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)1999年某醫(yī)院多個(gè)病區(qū)約一周內(nèi)先后有10名病人、護(hù)士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡1999年某醫(yī)院心臟手術(shù)后5例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染暴發(fā)2001年某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血流感染暴發(fā)2004年某醫(yī)院兒科ICU在24小時(shí)內(nèi)6例兒童出現(xiàn)呼吸困難，5例死亡2007年1月上海某醫(yī)院內(nèi)科病房水樣腹瀉暴發(fā)10余例當(dāng)前第41頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie422009年7月上海某外科病區(qū)

出現(xiàn)急性呼吸道感染的集聚性發(fā)生情景3天內(nèi)2個(gè)房間出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，體溫39度首例病人：17床（其陪護(hù)人員有感染）血百分不高咋辦？是否要報(bào)告其他處置當(dāng)前第42頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie43暴發(fā)流行的常見病原體美國(guó)1984～1995發(fā)表555起醫(yī)院感染暴發(fā)細(xì)菌71％（393）病毒21％（117）真菌5％（28）寄生蟲3％（15）不明（2）中國(guó)鼠傷寒沙門菌金葡菌克雷白菌分支桿菌柯薩奇病毒當(dāng)前第43頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie44國(guó)外報(bào)告引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行的細(xì)菌軍團(tuán)菌嗜血桿菌霍亂菌腸球菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌A群鏈球菌肺炎鏈球菌結(jié)核菌非典型分支桿菌不動(dòng)桿菌洋蔥伯克菌枸櫞酸菌腸桿菌大腸桿菌克雷白菌假單胞菌沙門菌沙雷菌志賀菌嗜麥芽窄食單胞菌當(dāng)前第44頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie45案例學(xué)習(xí)：這些醫(yī)院感染疑似暴發(fā)如果您來(lái)調(diào)查，如何開展？當(dāng)前第45頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2023/6/1Dr.HUBijie46天津薊縣婦幼保健院

新生兒院感爆發(fā)回放：2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽(yáng)性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)我部。接到報(bào)告后，衛(wèi)生部立即成立專家組，。。。。經(jīng)過(guò)調(diào)查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷