自體骨髓移植治療骨壞死

自體骨髓移植治療骨壞死第一頁，共52頁。骨壞死：準(zhǔn)確的發(fā)病機(jī)制仍未明確骨壞死的病理生理改變血管內(nèi)血流直接的細(xì)胞毒間充質(zhì)細(xì)胞分化損害假設(shè)：骨壞死為骨髓間充質(zhì)細(xì)胞病第二頁，共52頁。骨壞死為骨髓間充質(zhì)細(xì)胞病Suh等對比酒精性O(shè)N與股骨頸骨折的股骨近端骨髓酒精性骨壞死的骨髓細(xì)胞向成脂方向轉(zhuǎn)化（Suh,etal.CORR2005,431:220）Lee等：酒精性O(shè)N、特發(fā)性O(shè)N與OA比較股骨近端骨髓基質(zhì)細(xì)胞成骨分化減少（Lee,etal.JOrthopRes2006,24:604）第三頁，共52頁。骨壞死為骨髓間充質(zhì)細(xì)胞病Cui等：體外試驗：克隆骨髓細(xì)胞群暴露在酒精中可使成骨基因表達(dá)減少增加成脂形態(tài)特點（Cui,etal.JBJS2006,88(suppl3):148）Yin等：骨髓基質(zhì)細(xì)胞暴露在地塞米松成脂基因422

(ap2)表達(dá)增加甘油三脂合成增加骨標(biāo)志的基因表達(dá)及細(xì)胞增加減少（YinL,ChinMedJ.2006,119:581）第四頁，共52頁。骨髓間充質(zhì)細(xì)胞改變成骨分化能力減少成脂細(xì)胞體積增加，血流減少本中心資料：對照股骨頭頸的骨髓基質(zhì)細(xì)胞（壞死與股骨頸骨折）第五頁，共52頁。骨壞死：精確的發(fā)病機(jī)制仍未明確有許多學(xué)說：均能解釋一部分現(xiàn)象假設(shè)：骨壞死可能為骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞病股骨頭壞死：成骨干細(xì)胞明顯(Hernigou,etal.JBJS1999,81B:349)本中心資料：股骨頭內(nèi)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞減少股骨頸骨折非創(chuàng)傷性O(shè)NFH第六頁，共52頁。資料和方法密度梯度離心法抽取5ml骨髓血單個核細(xì)胞接種PART2第七頁，共52頁。圖1a圖1b圖1c圖1d圖1e圖1f人骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的分離、培養(yǎng)

圖1a：原代培養(yǎng)于24ｈ后,細(xì)胞貼壁；圖1b、c：原代培養(yǎng)于5d后病例組的細(xì)胞集落；圖1d、e：原代培養(yǎng)于3d后,對照組的細(xì)胞集落；圖1f：細(xì)胞集落不斷擴(kuò)大而融合成單層長滿瓶底。結(jié)果PART2第八頁，共52頁。CD44－FITCCD29－PE熒光雙標(biāo)X200人骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的鑒定

結(jié)果PART2第九頁，共52頁。骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的生長曲線（MTT法）Group1：股骨頸骨折對照組；Group2：股骨頭壞死股骨近端組；Group3：股骨頭壞死髂骨組第十頁，共52頁。結(jié)果股骨頸骨折組骨壞死組PART2第十一頁，共52頁。臨床上應(yīng)用植骨促進(jìn)修復(fù)的機(jī)理自然修復(fù)能力低，此與成骨性細(xì)胞減少有關(guān)，植骨目的是提供新的生骨細(xì)胞修復(fù)過程第十二頁，共52頁。塌陷之前的自體骨髓移植早期，塌陷前，骨壞死表現(xiàn)為死骨的存在和力學(xué)強(qiáng)度的降低血管性標(biāo)志線因此在骨壞死區(qū)注射成骨性細(xì)胞能有助于修復(fù)過程第十三頁，共52頁。紅骨髓2部分造血干細(xì)胞來源knownsince1950andusedbyhaematologists基質(zhì)干細(xì)胞來源suspectedin1869byGoujonconfirmedtwentyyearsagobyOwenandFridenstein第十四頁，共52頁。BM-MNC’sStromalStemCellsHematopoietic

StemCells骨髓的細(xì)胞成分骨髓中有兩種具有多向分化潛能的干細(xì)胞:

ONESTROMALCELLINEVERY250,000CELLSINTHEMARROWATAGE35,BUTTHISRATIODECREASESWITHAGE.

ONEHEMATOPOIETICSTEMCELLFOREVERY10-15,000CELLSINTHEMARROWANDDOESNOTDECREASEWITHAGEMultipotentStemCells第十五頁，共52頁。基質(zhì)干細(xì)胞第十六頁，共52頁。

成骨性干細(xì)胞和骨髓基質(zhì)系統(tǒng)集群形成單位成纖維細(xì)胞修復(fù)標(biāo)記CFU-FOSTEOCHONDROFIBROSTROMASYSTEM前體干細(xì)胞ANGIOG?第十七頁，共52頁。正常股骨頭體積=65cmCFU-F=50/cm總數(shù):3000CFU-F33第十八頁，共52頁。股骨頭的細(xì)胞成分正常骨髓：脂肪與生血組織比率為1:1第十九頁，共52頁。股骨頭壞死壞死區(qū)：CFU-F=0外區(qū) CFU-F=4/cm總數(shù)<300CFU-F3injectedCFU-F:25000第二十頁，共52頁。自體骨髓移植治療股骨頭壞死

Hernigou,2002報告（CORR，2002,405,14）189髖/116例髓心減壓及骨髓移植F/U：7年（5~10）：轉(zhuǎn)為THR9/145（stageⅠ、Ⅱ）至2006年，已積累1500例（壞死、骨折不愈合）分期髖THAⅠ592（3%）Ⅱ867（8%）Ⅲ125（41%）Ⅳ3220（63%）第二十一頁，共52頁。Gangji:2004報告（JBJS，2004,86A:1153）對比研究：18髖/Ⅰ、Ⅱ期，ONFH,隨訪24月結(jié)果：對照組：單純減壓，5/8進(jìn)展到塌陷（Ⅲ期）骨髓移植組：減壓加BMG，1/10進(jìn)展到塌陷第二十二頁，共52頁。趙永濟(jì)：2005在中日友好醫(yī)院報告36髖/31例，隨訪1~2年放射線進(jìn)展：22.2%(8/36)臨床失?。ㄞD(zhuǎn)為THR）：13.8%(5/36)第二十三頁，共52頁。手術(shù)方法骨髓血收集：150~200ml/例第二十四頁，共52頁。成人紅骨髓iliaccrest

spine

sternum第二十五頁，共52頁。2mlx104mlx106mlx104mlx154mlx305mlx30抽吸次數(shù)第二十六頁，共52頁。骨髓血濃縮：cobe2991第二十七頁，共52頁。細(xì)胞分離，離心第二十八頁，共52頁。用3mm直徑的空心鉆經(jīng)大轉(zhuǎn)子減壓與注射（雙平面透視機(jī)）第二十九頁，共52頁。第三十頁，共52頁。本中心資料：2005.4~2008.2單純髓心減壓13髖/10例髓心減壓加BMG144髖/110例隨訪6~30月，平均17.6±46.12月59髖/45例分期：（ARCO）Ⅰc：2髖Ⅱ：（ⅡA7；ⅡB13；ⅡC28）48髖Ⅲ：9髖平均年齡：37.5歲（16~56）激素性：29髖/20例，酒精性：22髖/18例，特發(fā)性：8髖/7例第三十一頁，共52頁。隨訪結(jié)果Harris評分：術(shù)前71.20術(shù)后83.74（p<0.05）總優(yōu)良率：79.66%（優(yōu)22，良25），差5髖（8.5％）激素性：75.86%酒精性：81.82%特發(fā)性：87.50%單純減壓：優(yōu)3，良5，（61.5%）第三十二頁，共52頁。隨訪結(jié)果（各期比較）術(shù)前隨訪Ⅰ（2）90（±0.06）96（±0.06）Ⅱ（48）71.57（±6.16）84.27（±8.23）Ⅲ（9）65.02（±13.07）78.19（±12.37）影像學(xué)進(jìn)展：14(23.73%)，未進(jìn)展76.27%第三十三頁，共52頁。隨訪結(jié)果（各期比較）優(yōu)（>90）良（80~89）一般（70~79）差（<70）優(yōu)良率Ⅱ（2）2100％ⅡA（7）61100％ⅡB（13）93192.31％ⅡC（28）6172382.14％Ⅲ（9）044144.44％總計22256579.66％第三十四頁，共52頁。轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)置換病例分期THAⅠ（2）0ⅡA（7）1ⅡB（13）1ⅡC（28）4（3例）Ⅲ（19）1總計7（11.86％）第三十五頁，共52頁。劉X，男，55歲，ARCO分期，右2C術(shù)前第三十六頁，共52頁。劉X，男，55歲，ARCO分期，右2C術(shù)后1.5年第三十七頁，共52頁。郭X，男，36歲，雙3A，ARCO分期術(shù)前第三十八頁，共52頁。郭X，男，36歲，雙3A，ARCO分期術(shù)后9月第三十九頁，共52頁。莊X，男，43歲，ARCO分期，雙2C術(shù)前第四十頁，共52頁。莊X，男，43歲，ARCO分期，雙2C術(shù)后12月；塌陷第四十一頁，共52頁。劉X，女，33歲，右2B，ARCO分期（左側(cè)3B打壓植骨）術(shù)前第四十二頁，共52頁。術(shù)后12月第四十三頁，共52頁。孫X，男，50歲，ARCO分期（左側(cè)3CTHA，右2C）第四十四頁，共52頁。孫X，男，50歲，ARCO分期（左側(cè)3CTHA，右2C）術(shù)后1年；塌陷第四十五頁，共52頁。尚未解決的幾個問題修復(fù)的骨組織是由植入的骨髓細(xì)胞分化而來嗎？人體無法證實動物實驗：干細(xì)胞標(biāo)記示蹤骨髓有核細(xì)胞的數(shù)量多大合適？與年齡的關(guān)系骨髓血抽取量第四十六頁，共52頁。骨髓濃集對照研究者骨髓血量分離前有核細(xì)胞計數(shù)分離后有核細(xì)胞計數(shù)Hernigou150ml16.41±11.5*106/ml40.3±5*106/mlGaugi400ml14*106/ml40±5*106/ml戴尅戎250ml16±4*106/ml43±5*106/ml本研究126ml±1512.23±3.2*106/ml35.23±12*106/ml第四十七頁，共52頁。尚未解決的幾個問題加入哪些物質(zhì)可增加干細(xì)胞向成骨方向轉(zhuǎn)化？使用載體好？還是不好？能否在體外培養(yǎng)后定向成骨再植入？注入靶向血管還是壞死骨中？