從指南到實(shí)踐心血管疾病合并高血糖的治療策略

從指南到實(shí)踐心血管疾病合并高血糖的治療策略當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)2糖尿病在世界范圍內(nèi)有增長趨勢(shì)28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2025年將有3.80億糖尿病患者當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)3高血糖－－被忽視的心血管危險(xiǎn)因素心血管疾病危險(xiǎn)因素家族因素肥胖性別血脂異常高血壓年齡高血糖吸煙當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)4糖尿病是心梗和死亡最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)度95％置信區(qū)間P值年齡0.98（0.74-1.32）NS性別0.80（0.64-0.99）0.039高血壓1.31（0.86-2.00）0.21糖尿病2.40（1.47-3.91）0.001吸煙0.96（0.75-1.22）0.730.514NorhammarAetal.JAmCollCardiol.2004;43:585-591.當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)5糖尿病增加心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)更加顯著心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)1.6倍2.5倍3.0倍RydenL,etal.EurHeartJ.2007Jan;28(1):88-136.當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)6高血糖增加心血管疾病危險(xiǎn)因素發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)糖尿病空腹血糖受損糖耐量正常血脂異?；疾÷侍悄虿》翘悄虿「哐獕夯疾÷矢哐窃黾痈哐獕喊l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高血糖增加血脂異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)RydenL,etal.EurHeartJ.2007Jan;28(1):88-136.2倍3倍3倍當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)7來自25個(gè)國家的110個(gè)研究中心BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90n=4961高血糖71%歐洲心臟調(diào)查：

超過2/3的冠心病患者合并高血糖當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)8約80％心血管疾病患者合并高血糖已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.中國心臟調(diào)查：77%中國7個(gè)城市52家醫(yī)院當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)9各種心血管疾病高發(fā)高血糖2/3Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005n=43,509當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)10主要內(nèi)容高血糖——亟待加強(qiáng)重視的心血管危險(xiǎn)因素高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在的危險(xiǎn)因素高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)餐后血糖和空腹血糖，哪個(gè)更能預(yù)測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理選擇降糖藥當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)11高血糖顯著增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件數(shù)/百人年無心梗史人群有心梗史人群事件數(shù)/百人年心肌梗死心肌梗死卒中卒中非糖尿病糖尿病

HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998Jul23;339(4):229-34.

East－West研究

（n＝2194）（n＝238）當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)12糖尿病非糖尿病糖尿病及其它心血管危險(xiǎn)因素增加死亡率十年冠心病死亡率（/1000人）StamlerJ.DiabetesCare,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病1101201301401501604567收縮壓（mmHg）血脂（mmol/L）8060403010580604030105n＝347978隨訪12年當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)13糖尿病患者心血管死亡危險(xiǎn)顯著增加NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869總死亡率心血管死亡率男性P<0.001女性P<0.001CCDDCCDD%%5040302010050403020100男性P<0.001女性P<0.0015年10年15年D－糖尿病組C－對(duì)照組n＝27715年前瞻性研究當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)14生存率隨訪時(shí)間（日）正常IGT新發(fā)DM已知DM

歐洲心臟調(diào)查：

糖代謝狀況與生存率密切相關(guān)CardiovascularDiseasesinEuropeEuroHeartSurvey2006當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)15主要內(nèi)容高血糖——亟待加強(qiáng)重視的心血管危險(xiǎn)因素高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在的危險(xiǎn)因素高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)餐后血糖和空腹血糖，哪個(gè)更能預(yù)測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理選擇降糖藥當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)16糖尿病空腹血糖受損糖耐量低減血糖水平空腹≥7.0或餐后≥11.1mmol/L空腹5.6～7.0餐后7.8～11.1是空腹血糖還是餐后血糖與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更密切呢？當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)17NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險(xiǎn)率心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加主要是由于餐后高血糖

當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)18真正預(yù)測心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的是餐后血糖(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26:688-696.風(fēng)險(xiǎn)比2hPGFPG以已知糖尿病為參照，F(xiàn)PG和2hPG不同濃度區(qū)間心血管疾病死亡率危險(xiǎn)比DECODE研究當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)192007年ESC/EASD

糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南全文見Executivesummary當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)20與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ級(jí)推薦

A級(jí)證據(jù)與空腹血糖相比，負(fù)荷后血糖對(duì)未來心血管病危險(xiǎn)性的預(yù)測更有價(jià)值，對(duì)空腹血糖正常者而言，負(fù)荷后血糖升高還可預(yù)示未來心血管危險(xiǎn)增加高血糖與心血管疾病之間的關(guān)系應(yīng)視為一個(gè)整體Ⅰ級(jí)推薦

A級(jí)證據(jù)Ⅰ級(jí)推薦

A級(jí)證據(jù)2007年ESC/EASD指南

——關(guān)于高血糖與心血管疾病關(guān)系的闡述當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)21主要內(nèi)容高血糖——亟待加強(qiáng)重視的心血管危險(xiǎn)因素高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在的危險(xiǎn)因素高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)餐后血糖和空腹血糖，哪個(gè)更能預(yù)測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理選擇降糖藥當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)22ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998IFG+IGTIFHCHIFGIPHIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.15.6高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)NGTCombinedHyperglycemia當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)23心血管門診常以空腹血糖增高診斷糖尿病往往忽略餐后血糖的測定心血管門診常規(guī)以空腹血糖增高來診斷糖尿病往往忽略餐后血糖的測定僅檢測空腹血糖存在診斷上的缺陷為什么單純檢測空腹血糖不夠？當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)24BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診歐洲心臟調(diào)查：

單純檢測FPG漏診2/3新診斷高血糖當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)25Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.中國心臟調(diào)查單純檢測FPG漏診80％新診斷高血糖OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)26單純FPG標(biāo)準(zhǔn)n=613FPG+2hPG標(biāo)準(zhǔn)n=431單純2hPG標(biāo)準(zhǔn)n=473空腹和負(fù)荷后血糖可識(shí)別不同的無癥狀糖尿病患者糖代謝異常的診斷TheDECODEStudyGroup.BritMedJ.1998;317:371當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)272007年ESC/EASD

新指南

——關(guān)于提高高血糖診斷率的闡述糖尿病的定義和診斷分類應(yīng)基于糖尿病患者日后患心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)等級(jí)Ⅰ級(jí)推薦

B級(jí)證據(jù)對(duì)2型糖尿病高危人群進(jìn)行初篩時(shí)可選用無創(chuàng)檢查進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)高分者實(shí)施OGTT進(jìn)一步篩查Ⅰ級(jí)推薦

A級(jí)證據(jù)最好通過OGTT對(duì)高血糖早期和無癥狀2型糖尿病進(jìn)行診斷，這樣可同時(shí)明確患者的空腹血糖和餐后兩小時(shí)血糖水平Ⅰ級(jí)推薦

B級(jí)證據(jù)Ⅰ級(jí)推薦

B級(jí)證據(jù)未診斷糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)檢測OGTT當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)28中國專家共識(shí)對(duì)于提高高血糖診斷率的看法在所有的冠心病患者中未診斷為糖尿病者應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)29120簡化OGTT試驗(yàn)：方便易行０3060１２０180分鐘抽空腹靜脈血后立即在3-5分鐘內(nèi)飲完75克糖水，從飲第一口糖水開始計(jì)時(shí)，120分鐘后再次抽靜脈血查血糖。WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:ReportofaWHOStudyGroup.Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)30主要內(nèi)容高血糖——亟待加強(qiáng)重視的心血管危險(xiǎn)因素高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在的危險(xiǎn)因素高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)餐后血糖和空腹血糖，哪個(gè)更能預(yù)測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理選擇降糖藥當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)31降糖藥物分類抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)32心血管疾病患者選擇降糖藥應(yīng)具備的特點(diǎn)無心血管禁忌不易發(fā)生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖聯(lián)合用藥安全性好當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)33心血管疾病患者選擇降糖藥應(yīng)具備的特點(diǎn)無心血管禁忌不易發(fā)生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖聯(lián)合用藥安全性好當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)34低血糖患者心臟缺血事件明顯增加美國19例72小時(shí)血糖檢測研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比全部事件胸痛/心梗心電圖異常發(fā)生事件數(shù)N/A低血糖無快速波動(dòng)的正常血糖高血糖**當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)35低血糖患者冠心病死亡率顯著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43.

*P<0.0001死亡率（％）*低血糖n＝131血糖正常n＝9308當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期五\17點(diǎn)36低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46: