帕金森病藥物治療 帕金森病藥物治療（老年安全用藥課件）

《老年安全用藥指導(dǎo)》第五章老年神經(jīng)與精神系統(tǒng)疾病用藥帕金森病藥物治療01認(rèn)識(shí)帕金森病02抗帕金森病代表藥物03帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)CONTENT目錄認(rèn)識(shí)帕金森病PART01一、認(rèn)識(shí)帕金森病（一）帕金森病帕金森病又稱震顫麻痹，是錐體外系功能紊亂引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。01靜止性震顫02肌強(qiáng)直04姿勢(shì)障礙03運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀一、認(rèn)識(shí)帕金森病（二）流行病學(xué)中國(guó)目前大約有200萬帕金森患者200萬01每年新發(fā)病的患者人數(shù)高達(dá)10萬以上的數(shù)量增長(zhǎng)10萬02黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路與帕金森病一、認(rèn)識(shí)帕金森病（三）發(fā)病機(jī)制一、認(rèn)識(shí)帕金森病（三）發(fā)病機(jī)制正常人中腦有一條狹長(zhǎng)的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故?？古两鹕〈硭幬颬ART02二、抗帕金森病代表藥物（一）抗帕金森病代表藥物抗帕金森藥：一類通過增強(qiáng)中樞多巴胺能神經(jīng)功能或降低中樞膽堿能神經(jīng)功能而緩解帕金森癥狀的藥物。二、抗帕金森病代表藥物（一）抗帕金森病代表藥物擬多巴胺藥中樞性抗膽堿藥：苯海索、丙環(huán)定、苯扎托品等多巴胺前體藥：左旋多巴左旋多巴增效劑：芐絲肼多巴胺遞質(zhì)促釋藥：金剛烷胺多巴胺受體激動(dòng)藥：溴隱亭分類二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥——左旋多巴藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)左旋多巴（levodopa，L-dopa）是體內(nèi)合成多巴胺的前體物質(zhì)?？诜昭杆伲幬镂蘸蠼^大部分被外周多巴胺脫羧酶脫羧轉(zhuǎn)化為多巴胺（DA）。二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥——左旋多巴藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)DA不能通過血-腦屏障，僅有少量（約1%）左旋多巴通過血-腦屏障，在腦內(nèi)代謝為DA發(fā)揮中樞作用。DA及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出體外。二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥——左旋多巴作用與用途1.抗帕金森病在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為多巴胺而發(fā)揮療效，對(duì)大多數(shù)帕金森病患者療效顯著。特點(diǎn)①起效慢，用藥2～3周才顯效，1～6個(gè)月以上才獲得最大療效；②對(duì)輕癥和年輕患者療效好，對(duì)重癥和老年患者療效差；③改善肌肉僵直和運(yùn)動(dòng)困難的療效較好，緩解肌肉震顫療效較差；④對(duì)吩噻嗪類等抗精神病藥所引起的帕金森綜合征無效。2.治療肝性腦病轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ啄I上腺素，可使昏迷患者蘇醒。二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥——左旋多巴不良反應(yīng)治療初期，患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。01胃腸道反應(yīng)30%患者治療初期會(huì)出現(xiàn)輕度直立性低血壓。02心血管反應(yīng)二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥——左旋多巴不良反應(yīng)（1）運(yùn)動(dòng)過多癥（不自主異常運(yùn)動(dòng)）手、足、軀體、舌異常不自主運(yùn)動(dòng)。（2）癥狀波動(dòng)及“開-關(guān)反應(yīng)”即患者突然多動(dòng)或活動(dòng)正常（開），然后轉(zhuǎn)為肌強(qiáng)直性運(yùn)動(dòng)不能狀態(tài)（關(guān)）。（3）精神障礙可現(xiàn)失眠、焦慮、噩夢(mèng)，甚至幻覺、妄想等精神錯(cuò)亂或抑郁，可用氯氮平對(duì)抗。03中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥卡比多巴較強(qiáng)的外周多巴脫羧酶抑制劑，為左旋多巴的重要輔助藥。不易透過血腦屏障，與左旋多巴合用時(shí)，可明顯減少左旋多巴在外周組織脫羧，使進(jìn)入中樞的左旋多巴增多，既提高療效，又減輕外周不良反應(yīng)?？ū榷喟蛦为?dú)使用無效，目前常與左旋多巴配伍制成復(fù)方制劑如心寧美。二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥芐絲肼作用與卡比多巴相似，臨床上與左旋多巴按1：4的比例配伍，制成復(fù)方制劑如美多巴療效同心寧美。二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥司來吉蘭選擇性極高的單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑。臨床主要用于增強(qiáng)左旋多巴的作用，減少后者的劑量和毒性，使左旋多巴的“開-關(guān)”現(xiàn)象消失。二、抗帕金森病代表藥物（二）擬多巴胺藥溴隱亭多巴胺受體激動(dòng)藥，用于治療帕金森病，對(duì)重癥患者療效佳。金剛烷胺原為抗病毒藥，后發(fā)現(xiàn)對(duì)帕金森病有效。常與左旋多巴聯(lián)用，發(fā)揮協(xié)同作用。二、抗帕金森病代表藥物（三）中樞抗膽堿藥二、抗帕金森病代表藥物（三）中樞抗膽堿藥苯海索苯海索（benzhexol，安坦）外周抗膽堿作用弱，對(duì)中樞膽堿受體有明顯阻斷作用。臨床可用于不能耐受，或?qū)ψ笮喟陀薪傻幕颊呒捌渌颍ㄈ缏缺海┮鸬呐两鹕C合征。二、抗帕金森病代表藥物（三）中樞抗膽堿藥苯海索與左旋多巴合用有協(xié)同作用。不良反應(yīng)與阿托品相似，但較輕。同類藥物有丙環(huán)定、苯扎托品。帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)PART03三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)（一）藥物治療方案早期治療：?jiǎn)伟费趸窧（MAO-B）抑制劑，或復(fù)方左旋多巴聯(lián)用兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑。震顫為主的早期帕金森患者，年齡在65歲以下可用中樞抗膽堿藥，如采用苯海索+金剛烷胺。認(rèn)知功能減退？01三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)（一）藥物治療方案中期治療：首選DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物治療（加大劑量或添加）02晚期治療：由于疾病本身的進(jìn)展和藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥的參與，臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，以期盡量延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長(zhǎng)患者有效治療的時(shí)間窗。03三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)（二）不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施胃腸道反應(yīng)：初期惡心、嘔吐、食欲減退，80%與延髓嘔吐中樞（CTZ）有關(guān)，如長(zhǎng)期用藥偶見潰瘍、出血和穿孔等，應(yīng)及時(shí)就診對(duì)癥治療。01心血管反應(yīng)治療初期易致直立（體位）性低血壓、心律失常等癥狀，由于是多巴胺興奮心臟所致，故可用β受體阻斷藥對(duì)癥治療。02三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)（二）不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施不自主異常運(yùn)動(dòng)可能出現(xiàn)不自主的異常運(yùn)動(dòng)，如咬牙、吐舌、點(diǎn)頭、做怪相及舞蹈樣動(dòng)作等。還可出現(xiàn)“開—關(guān)現(xiàn)象”，“開”時(shí)患者活動(dòng)正?；驇捉＃瓣P(guān)”時(shí)而后又出現(xiàn)全身性或肌強(qiáng)直性運(yùn)動(dòng)不能，嚴(yán)重妨礙病人的正常活動(dòng)，此時(shí)宜減少左旋多巴的用量。03精神障礙表現(xiàn)為激動(dòng)、焦慮、失眠、多夢(mèng)等，需減量或停藥，精神病患者禁用。04三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)（三）健康宣教帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病，所有藥物治療均只能改進(jìn)患者生活和工作質(zhì)量，但不能阻止疾病發(fā)展，患者最終將喪失生活能力。01服用左旋多巴制劑的患者用藥應(yīng)與進(jìn)餐間隔開，應(yīng)于餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)用藥。便秘的患者應(yīng)多飲水、多進(jìn)食富含纖維的食物。02三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)維生素B6是多巴脫羧酶的輔酶，可增強(qiáng)外周組織脫羧酶的活性，使DA生成增多，副作用加重?？咕癫∷幒屠蕉伎僧a(chǎn)生類似震顫麻痹的癥狀，前者阻斷DA受體，后者耗竭中樞DA，它們都能使左旋多巴失效，腎上腺素受體激動(dòng)藥加重左旋多巴，對(duì)心臟的不良反應(yīng)，故不宜合用。03適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)患者的功能恢復(fù)有一定幫助。吞咽困難、飲水嗆咳的患者可給予鼻飼飲食。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)定期翻身拍背，以避免壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。04（三）健康宣教三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)（四）治療原則給藥應(yīng)從小劑量開始，緩慢遞增，在獲得最佳療效后將劑量減少15%～20%為宜，長(zhǎng)期以此劑量作為維持量。01早期、輕癥病例一般以單一藥物治療為宜。02三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)（四）治療原則長(zhǎng)期用藥會(huì)產(chǎn)生療效下降或癥狀波動(dòng)現(xiàn)象。療效下降時(shí)可加用其他抗帕金森病藥，癥狀波動(dòng)可調(diào)整用藥次數(shù)和劑量或聯(lián)合用藥。03三、帕金森病患者用藥注意事項(xiàng)（四）治療原則長(zhǎng)期用藥突然停藥會(huì)導(dǎo)致反跳現(xiàn)象，應(yīng)逐漸減量或用其他抗帕金森病藥替代。04案例分析CASESTUDY患者，男，77歲。近段時(shí)間發(fā)現(xiàn)右手不自主抖動(dòng)，到醫(yī)院就診。查體：流涎較多，顏面皮脂分泌增多。四肢肌張力高，右側(cè)重于左側(cè)。醫(yī)生診斷為帕金森病。給予苯海索+金剛烷胺口服治療。

思考REFLECTION該患者用藥是否合理？01需要進(jìn)行哪些用藥的指導(dǎo)？02解答ANSWER早期、輕癥病例一般以單一藥物治療為宜。震顫為主的早期帕金森患者，年齡在65歲以下可用中樞抗膽堿藥，如采用苯海索+金剛烷胺。但該患者77歲高齡，中樞抗膽堿藥會(huì)引起認(rèn)知功能減退。01推薦用藥方