急性上消化道出血的藥物治療

（優(yōu)選）急性上消化道出血的藥物治療當(dāng)前第1頁\共有24頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀上消化道出血患者多以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀來急診科就診。如不及時診治，有可能危及生命。當(dāng)前第2頁\共有24頁\編于星期五\8點消化道出血—治療

原則:抗休克、積極補充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴密監(jiān)測生命體征積極補充血容量:立即配血、輸足量全血止血措施當(dāng)前第3頁\共有24頁\編于星期五\8點消化道出血—治療

原則:抗休克、積極補充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴密監(jiān)測生命體征積極補充血容量:立即配血、輸足量全血止血措施當(dāng)前第4頁\共有24頁\編于星期五\8點藥物分類1.抑酸藥

2.降門脈壓藥物

3.全身/靜脈止血藥物

4.局部止血藥物當(dāng)前第5頁\共有24頁\編于星期五\8點抑酸藥抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)pＨ＞４每天達到８ｈ以上，pＨ＞６每天達到２０ｈ以上當(dāng)前第6頁\共有24頁\編于星期五\8點

H2受體阻滯劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑當(dāng)前第7頁\共有24頁\編于星期五\8點H2受體阻滯劑藥理機制：作用于胃壁細胞上組胺H2受體，競爭性抑制組胺的作用，減少基礎(chǔ)胃酸分泌，也可減少對各種刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌與劑量成正比H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌當(dāng)前第8頁\共有24頁\編于星期五\8點常用的H2受體拮抗劑針劑有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法為：20mg＋NS20mlbidiv；雷尼替丁的使用方法為：50mg／次，稀釋后緩慢靜脈推注（超過10min），每6～8ｈ給藥1次。當(dāng)前第9頁\共有24頁\編于星期五\8點H2受體拮抗劑的副作用頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、心率增加、血壓升高、顏面潮紅、月經(jīng)不調(diào)、和粒細胞減少等。肝、腎功能損害具有抗雄性激素作用西咪替丁可抑制細胞色素P-450肝藥酶活性當(dāng)前第10頁\共有24頁\編于星期五\8點H2受體拮抗劑的療效比較西咪替丁是第一個Ｈ2受體拮抗劑，可透過血腦屏障,干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動,少數(shù)可有精神障礙,因此有肝性腦病者禁用。法莫替丁是第三代Ｈ2受體拮抗劑,抑制胃酸分泌的能力較雷尼替丁強7.5倍,較西米替丁強40倍，但并不提高療效法莫替丁作用時間長,12ｈ給藥1次,能持續(xù)有效抑制胃酸分泌雷尼替丁對肝功能的影響較西咪替丁重當(dāng)前第11頁\共有24頁\編于星期五\8點質(zhì)子泵抑制劑藥理機制：作用于胃壁細胞質(zhì)子泵(H/K-ATP酶)，抑制胃酸分泌的最終途徑，對基礎(chǔ)胃酸及各種刺激因素引起的胃酸分泌都有很強的抑制作用。當(dāng)前第12頁\共有24頁\編于星期五\8點在各種質(zhì)子泵抑制劑類藥物中，埃索美拉唑是起效較快的藥物。大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一。使用方法：埃索美拉唑80mgiv→8mg/hivgtt或泵入。常規(guī)劑量：40mg

bidivgtt。當(dāng)前第13頁\共有24頁\編于星期五\8點PPI不良反應(yīng)惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和膽紅素升高也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療。長期使用可能引起高胃泌素血癥嚴重肝功能不全者慎用，必要時劑量減半抑制細胞色素P-450肝藥酶活性（雷貝拉唑）可顯著提高胃內(nèi)pH值，影響多種藥物的吸收當(dāng)前第14頁\共有24頁\編于星期五\8點PPI與H2RA對比PPI＞H2RA24h胃酸測定證明，標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA可在第1天使胃內(nèi)pH>4，但第2、3天的胃內(nèi)pH<4；大劑量PPI可使胃內(nèi)pH>6,維持時間>3天，無快速減敏現(xiàn)象PPI首劑80mg靜脈推注，繼以8mg/h持續(xù)靜點,24h內(nèi)可維持胃內(nèi)pH>6時間達90%以上當(dāng)前第15頁\共有24頁\編于星期五\8點急性出血藥物垂體后葉素及其類似物生長抑素及其類似物當(dāng)前第16頁\共有24頁\編于星期五\8點降門脈壓藥物主要是通過選擇性收縮內(nèi)臟血管、減少內(nèi)臟血流量來降低門靜脈壓（垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素、奧曲肽）當(dāng)前第17頁\共有24頁\編于星期五\8點垂體后葉素垂體后葉素含血管加壓素（抗利尿激素）與催產(chǎn)素（縮宮素）,是由神經(jīng)垂體分泌的非肽類激素通過收縮內(nèi)臟及全身動脈,減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力,發(fā)揮止血效果還能通過收縮食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括約肌張力，壓迫毛細血管當(dāng)前第18頁\共有24頁\編于星期五\8點副作用：全身性縮血管藥,能收縮全身小動脈,并收縮胃腸平滑肌,促進其蠕動,可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、腹痛，胸悶、心率加快，血壓升高，尿量減少等全身不良反應(yīng)禁忌癥:高血壓、冠心病、心衰、妊娠當(dāng)前第19頁\共有24頁\編于星期五\8點使用方法垂體后葉素0.2～0.4Ｕ/Min維持靜滴,出血停止后減為0.1Ｕ/Min,維持24小時后停藥硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，維持收縮壓＞90mmHg當(dāng)前第20頁\共有24頁\編于星期五\8點垂體后葉素類似物

特利加壓素，主要收縮內(nèi)臟血管，其生物活性時間更長，副作用明顯更少。使用方法2ｍgiv→2ｍg/4hiv,持續(xù)24～36h或直至出血被控制當(dāng)前第21頁\共有24頁\編于星期五\8點生長抑素及其類似物生長抑素十四肽奧曲肽

八肽當(dāng)前第22頁\共有24頁\編于星期五\8點生長抑素是由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一當(dāng)前第23頁\共有24頁\編于星期五\8點使用方法：250μｇivgtt/iv→250μｇ／ｈivgtt/靜脈泵入，療程５