常見(jiàn)踝足跑步損傷的康復(fù)

（優(yōu)選）常見(jiàn)踝足跑步損傷的康復(fù)當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)踝﹑足是一個(gè)有34個(gè)關(guān)節(jié)組成的復(fù)合體，在走每一步時(shí)，足是人體唯一直接接觸地面的結(jié)構(gòu)。它通過(guò)骨性結(jié)構(gòu)﹑韌帶和肌肉收縮，從一個(gè)適應(yīng)于不規(guī)則地面的柔軟性結(jié)構(gòu)變?yōu)閯傂载?fù)重結(jié)構(gòu)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)在平整地面行走時(shí)，踝足需承受體重4.5倍以上的力，還要做適應(yīng)地面的最后調(diào)節(jié)即當(dāng)髖關(guān)節(jié)﹑膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和偏移時(shí)產(chǎn)生代償性動(dòng)作以保持重心落在支撐面上。當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)跑步是人們常用的健身方法。因跑步導(dǎo)致的下肢損傷50％均在膝部以下，10～20％足部損傷，約15％踝損傷。在跑步中支撐相從走路時(shí)的60％減為30％，因此需要足快速適應(yīng)。如跑步不當(dāng)，過(guò)快增量（包括距離和速度），不良地面，不合適的鞋和功能或結(jié)構(gòu)的異常均可導(dǎo)致踝﹑足損傷。當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)足的生物力學(xué)特性為便于闡述，通常將足分為后足（包括跟骨﹑距骨和相應(yīng)的軟組織），中足（包括舟骨﹑楔骨﹑骰骨及相應(yīng)軟組織），前足（包括蹠骨和趾骨）。后足實(shí)際上還包括距下關(guān)節(jié)和距小腿關(guān)節(jié)。跟骨和距骨之間的距下關(guān)節(jié)，是后足的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)距下關(guān)節(jié)具有3個(gè)自由度的活動(dòng)軸，可同時(shí)在幾個(gè)平面活動(dòng)，這樣可使足適應(yīng)于斜坡和不平地面并有效地傳遞力。當(dāng)足跟著地，此時(shí)距下關(guān)節(jié)呈旋后以使后足和中足處于緊鎖位以形成堅(jiān)硬的杠桿，其后距下關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)為旋前，使足成為可動(dòng)的適應(yīng)結(jié)構(gòu)，以輔助踝和膝吸收應(yīng)力，并適應(yīng)于相應(yīng)的地面；當(dāng)身體重心越過(guò)足時(shí)，關(guān)節(jié)面呈旋后位以增強(qiáng)其剛性而產(chǎn)生后推力。以上由剛－軟－剛的轉(zhuǎn)變必須快速、及時(shí)。任何過(guò)多或延緩均被認(rèn)為可導(dǎo)致下肢的跑步損傷。當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)中足是形成足弓的關(guān)鍵部位，內(nèi)側(cè)的舟骨為內(nèi)縱弓的拱頂，外側(cè)的骰骨為外縱弓的最高點(diǎn)，橫弓是由楔骨﹑骰骨構(gòu)成。如只從中足的關(guān)節(jié)看，僅有極小的活動(dòng)性，但從足的整體看，即共同形成跗橫關(guān)節(jié)（Chopartjoints）具有明顯的活動(dòng)以適應(yīng)不同的位置需要。這一部分的損傷多為韌帶損傷。當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)前足起始于跗蹠關(guān)節(jié)，向前即為蹠骨和趾骨。由于各楔骨（最外為骰骨）與相應(yīng)蹠骨的關(guān)節(jié)線呈S形，據(jù)認(rèn)為是跑步引起前足損傷的重要原因。并且由于第二楔骨和蹠骨較其他楔骨、蹠骨較為固定，因此易于發(fā)生疲勞骨折。第5蹠骨活動(dòng)性最大，不易發(fā)生疲勞骨折，但如一旦發(fā)生愈合也難，為此局部固定該部尤應(yīng)重視。當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)常見(jiàn)足的跑步損傷當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)蹠筋膜炎最為多見(jiàn)?；颊咧髟V逐漸足跟疼痛，特別在清晨或休息后最初幾步時(shí)，也可在傍晚或跑步后（疲勞）。體檢在足跟粗隆的前內(nèi)側(cè)，即使有時(shí)疼痛不明顯但壓痛明顯，沿著蹠筋膜內(nèi)側(cè)緣均可有壓痛，足趾被動(dòng)背伸時(shí)加重。通常踝背伸受限。當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)對(duì)年齡相近的50例患者觀察，凡踝背伸受限者較易發(fā)生蹠筋膜炎，這一相關(guān)呈對(duì)數(shù)性，如踝背伸為60～100，其比值比（OR）為2.9，當(dāng)背伸為00則OR為23.3。體重較重者也易發(fā)生（Riddle）。在一組大樣本資料也證明老年人和超重者易發(fā)（Taunton），過(guò)多旋前、旋后也被認(rèn)為是本病的原因（Simons）。脊椎關(guān)節(jié)病亦易發(fā)生足跟痛,應(yīng)予區(qū)別。影像學(xué)檢查無(wú)助確診，僅能幫助排除其它疾病。通常跟骨骨刺只說(shuō)明是筋膜過(guò)分緊張和生物力學(xué)異常，并非是足跟痛原因（Agosta）。當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)治療減少跑步，局部冰敷，NSAIDs和交叉擦摩常有效。由于常發(fā)生背伸范圍縮小，因此對(duì)小腿三頭肌牽張甚為重要，宜同時(shí)牽張足和足趾。當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)對(duì)100例隨機(jī)患者前瞻性觀察至少10月，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的體重負(fù)荷牽張跟腱訓(xùn)練和一組坐位作踝足趾手法牽張蹠筋膜治療，兩組均同時(shí)應(yīng)用柔軟的鞋墊和NSAIDs3周。結(jié)果兩組均有癥狀改善和功能改善。蹠筋膜牽張組改善更多（Giovanni）。

當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)蹠屈肌無(wú)力，由于不能進(jìn)行離心性負(fù)荷從而使更多力傳遞于蹠筋膜，因此增強(qiáng)蹠屈肌（趾長(zhǎng)短屈肌，骨間肌等）肌力，尤其是離心收縮肌力極為重要。另外平衡訓(xùn)練和臀中肌肌力訓(xùn)練均應(yīng)列入運(yùn)動(dòng)治療之內(nèi)（Kibler）。當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)如癥狀未見(jiàn)改善，矯形器和鞋墊的應(yīng)用應(yīng)予考慮。236例患者在接受牽張治療同時(shí)應(yīng)用4種不同的鞋墊（硅膠跟墊，橡皮鞋墊，氈墊和通用矯形器），結(jié)果硅膠跟墊最佳（Pfeffer）。如再無(wú)效，有應(yīng)用晚間踝背伸支具進(jìn)行持久牽張有效的報(bào)導(dǎo)（Berlet）。局部類固醇注射同樣為常用的治療方法，有效，但有懷疑可導(dǎo)致筋膜無(wú)力，增加斷裂危險(xiǎn)（Buchbinder）。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)脂肪墊挫傷和疼痛是足跟痛的另一常見(jiàn)原因，但對(duì)此無(wú)很多報(bào)道，據(jù)認(rèn)為跟骨墊有利。當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)跗管綜合征脛神經(jīng)在通過(guò)內(nèi)踝后方時(shí)被卡壓，多見(jiàn)于踝外傷后，也見(jiàn)于踝足過(guò)度旋前的跑步者?；颊叱ＴV足的蹠面深部疼痛和感覺(jué)異常，跑步后或晚上加重。體檢可在內(nèi)踝后方出現(xiàn)Tinel征，當(dāng)強(qiáng)力主動(dòng)旋前或持久被動(dòng)外翻可出現(xiàn)癥狀。但無(wú)確切的神經(jīng)功能喪失（如足內(nèi)部固有肌無(wú)力、萎縮，或感覺(jué)喪失），應(yīng)與外周神經(jīng)病變和根性神經(jīng)病變相區(qū)別。電診斷可有幫助。治療重點(diǎn)在于糾正生物力學(xué)問(wèn)題和踝部康復(fù)。例如牽張跟腱和本體訓(xùn)練，如無(wú)效可考慮激素注射或外科松解。當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)前跗管后跗管當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)舟骨疲勞骨折這在跑步中亦多見(jiàn)，對(duì)原有外翻平足者更為多見(jiàn)。局部有壓痛。其鑒別診斷為伸肌腱病變（此時(shí)常蹠面壓痛及抗阻背伸癥狀加重，單足跳時(shí)加重）。影像學(xué)檢查可確診，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。通常6周無(wú)負(fù)荷行走然后逐漸恢復(fù)跑步。當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)蹠骨疲勞骨折在專業(yè)隊(duì)中其發(fā)病率為9%，女性較多。一份10年的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員觀察中，長(zhǎng)跑者多見(jiàn)。易發(fā)生于舟骨和蹠骨（Arendt)。又以第2、3蹠骨為多。由于第2蹠骨近端卡于內(nèi)、外楔骨之間不能活動(dòng)，所以最多。雖然第5蹠骨極少發(fā)生，但如發(fā)生于蹠骨干（即Jones骨折）則需長(zhǎng)期免負(fù)荷，如不愈合需外科手術(shù)治療。據(jù)調(diào)查高縱弓或弓形足和疲勞骨折相關(guān)（另報(bào)道有行軍骨折）。這是由于此類足吸收應(yīng)力能力較弱之故（Korpelainen）。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)平足因?yàn)樽阈?，易發(fā)生肌疲勞從而增加應(yīng)力至骨，其他危險(xiǎn)因素有過(guò)長(zhǎng)里程跑步，突然增加登坡或登梯，在硬地上跑和女性閉經(jīng)。當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)患者表現(xiàn)為足痛，跑步后加重，常出現(xiàn)突然增量后4~5周。X線可確診，但平片在疼痛后3-6周內(nèi)常顯示正常，最早可見(jiàn)骨膜反應(yīng)。

當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照的治療資料比較。通常減少活動(dòng)直至無(wú)痛，如走路也痛應(yīng)做免負(fù)荷治療。可開(kāi)始先作游泳或水池中行走以保持體質(zhì)，肌平衡和下肢靈活性應(yīng)予關(guān)注。無(wú)痛可作騎自行車和其他下肢肌力練習(xí)。對(duì)有高弓或平足者可用矯形器。對(duì)職業(yè)運(yùn)動(dòng)員通?；謴?fù)訓(xùn)練為8.4周（Arendt）。對(duì)只有蹠骨痛而無(wú)骨折者可用蹠骨墊，置于蹠骨的近端以緩解壓力，同時(shí)把力分散在較大的面上。當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)踝損傷踝包括距小腿關(guān)節(jié)和脛腓關(guān)節(jié)。前者是鉸鏈型滑膜關(guān)節(jié)，位于脛腓骨和距骨間，后者是纖維關(guān)節(jié)，由韌帶聯(lián)合和強(qiáng)有力的骨間膜韌帶使脛腓骨遠(yuǎn)端牢固固定。距骨上面為滑車，體重經(jīng)脛骨傳至這里。

當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)距小腿關(guān)節(jié)的主要功能為背伸和蹠屈，在蹠屈時(shí)同時(shí)可有旋轉(zhuǎn)和外展/內(nèi)收。在背伸和中間位時(shí)踝關(guān)節(jié)甚為穩(wěn)定，但是在蹠屈時(shí)，距骨滑車在踝關(guān)節(jié)內(nèi)前移，穩(wěn)定性較差，應(yīng)力多落在韌帶上。當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)距小腿關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有三角韌帶，外側(cè)有外側(cè)韌帶來(lái)加強(qiáng)。

當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)踝外側(cè)韌帶損傷雖然可有勞損性損傷，但更多為急性損傷。這在跑步中更多見(jiàn)。大約有40％的踝損傷可能轉(zhuǎn)為慢性（Safran），多見(jiàn)于年輕人。踝內(nèi)翻損傷導(dǎo)致外側(cè)韌帶損傷，這是因?yàn)橥怊镣惠^內(nèi)髁突更長(zhǎng)之故。其主要發(fā)生機(jī)理為踝內(nèi)翻，旋后和蹠屈，此時(shí)脛骨為外旋。最易發(fā)生ATFL損傷，由于它位于關(guān)節(jié)內(nèi)，所以易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)積血。65％僅為ATFL撕裂，20％為ATFL和CFL混合傷（Safran）。詢問(wèn)病史可大致了解損傷原因和部位，疼痛部位和腫脹有助于定位。對(duì)受傷后即刻能負(fù)重走或跑步，以后出現(xiàn)疼痛和腫脹，一般都可認(rèn)為僅是韌帶損傷而不是骨折。如還能跑步說(shuō)明踝部穩(wěn)定性未破壞。

當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)檢查時(shí)可見(jiàn)局部腫脹、淤血，或站立時(shí)有姿勢(shì)異常。正確的觸診可決定部位，應(yīng)注意檢查外踝、距骨、腓骨、第五蹠骨基底部及腓骨肌腱等。踝的主動(dòng)或被動(dòng)功能要進(jìn)行評(píng)估。蹠屈時(shí)?？梢允笰TFL應(yīng)力增大而使疼痛加劇。必需檢查足背動(dòng)脈，要對(duì)小腿和腓神經(jīng)分布區(qū)進(jìn)行感覺(jué)檢查。當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)必要時(shí)可進(jìn)行手法激發(fā)試驗(yàn):前抽屜試驗(yàn)以檢查ATFL的穩(wěn)定性：抓住足部，使足向前移，此時(shí)膝屈曲以松弛小腿三頭肌。此試驗(yàn)可信度較差（Forest）。距骨傾斜或內(nèi)翻試驗(yàn)，主要測(cè)試CFL是否受損（Holles）（踝固定并作內(nèi)翻以測(cè)試距骨與跟骨在脛腓骨的可動(dòng)性）。但此檢查在急性期內(nèi)因疼痛和腫脹極難檢查。Digk等認(rèn)為此檢查可在傷后4－5天進(jìn)行，可提高敏感性和特異性。當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)放射學(xué)檢查最好按Ottawa踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（Stiell）。只要在10天左右檢查，對(duì)于骨折無(wú)一漏診。主要取前后位、側(cè)位。踝關(guān)節(jié)的投射必須在小腿內(nèi)旋20度，以使球管垂直至踝間線。當(dāng)前第43頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)對(duì)踝損傷后最早處理為止痛、消腫，維持ROM。PRICE原則（保護(hù)、休息、冰敷、壓迫和抬高）應(yīng)及早開(kāi)始。此時(shí)進(jìn)行電刺激或超聲波不能消腫，但有助于緩解疼痛。配戴功能性可去除的夾板（空氣夾板）可控制踝的內(nèi)、外翻，但允許背伸和蹠屈，可推薦應(yīng)用。當(dāng)前第44頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)完全固定（石膏）雖有應(yīng)用，但不宜過(guò)久。總的來(lái)說(shuō)鼓勵(lì)早期活動(dòng)是有益的，只要并無(wú)骨折，應(yīng)鼓勵(lì)早負(fù)重，開(kāi)始可用拐杖或手杖。盡可能注意正常步態(tài)，以免加重其他組織的受力。維持ROM是另一目標(biāo)，在疼痛可承受下宜盡早作背伸、蹠屈，早期用毛巾托住足底作牽張腓腸肌。當(dāng)前第45頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)和因膝痛而股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭，肩痛致前鋸肌無(wú)力相似，急性踝損傷后對(duì)腓骨肌易受影響。宜重視腓骨肌和相關(guān)肌的再訓(xùn)練。例如先等長(zhǎng)收縮，以后用橡皮帶（管）作抗阻，最后作閉鏈負(fù)荷如踮足，蹲坐等。先從少應(yīng)力位置（踝中間位或背伸位）進(jìn)至較大應(yīng)力位（蹠屈位和內(nèi)翻位）及多體位訓(xùn)練。并應(yīng)注意離心收縮練習(xí)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)平衡和姿勢(shì)的控制極重要，并可預(yù)防再損傷。利用半球形平板是最常用方法（Zoch）。開(kāi)始可坐位，足放在可動(dòng)平板上，其后站位，再站立在板上，閉眼等訓(xùn)練。只有當(dāng)無(wú)痛、ROM恢復(fù)，肌力相當(dāng)于健側(cè)的75%，有很好本體和平衡能力可進(jìn)一步作力量和神經(jīng)肌肉控制練習(xí)（閉鏈練習(xí)），靈敏體操，閉鏈單腿站立等均可進(jìn)行。對(duì)完全斷裂的韌帶可作手術(shù)修補(bǔ)。當(dāng)前第47頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)跟腱病變后踝痛最多為跟腱炎，在高級(jí)跑步運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率為7%-9%，約為普通跑步者的10倍。其病理生理不明?；顧z中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有炎性細(xì)胞所以用跟腱病變而不用跟腱炎。在老長(zhǎng)年跑步人中可見(jiàn)纖維性退變和膠元纖維排列混亂，因此認(rèn)為是退變，即使可以并無(wú)癥狀，超聲檢查可證實(shí)此一改變（Fredberg）。有些作者認(rèn)為由于跟腱慢性病變中出現(xiàn)新生血管而導(dǎo)致疼痛（Alfredson）。這些患者常有過(guò)多跑程，突然增加強(qiáng)度，準(zhǔn)備活動(dòng)不足（含牽張不足）和肌力失衡。有認(rèn)為天氣寒冷是危險(xiǎn)因素，Milgrom指出此時(shí)粘多糖的黏稠性增高，而粘多糖是使跟腱與腱圍滑潤(rùn)，充分準(zhǔn)備活動(dòng)有助減少跟腱病變。

當(dāng)前第48頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)通常疼痛為間斷性以后成持續(xù)痛，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腱敏感，作踝背伸和蹠屈時(shí)疼痛。如以上3項(xiàng)檢查均陽(yáng)性，具有高度特異性（），即使超聲檢查可以正常，但敏感性不高（）。（Maffulli）。從力學(xué)分析可見(jiàn)，這些患者均呈現(xiàn)踝過(guò)度旋前而距下關(guān)節(jié)活動(dòng)較少，踝背伸范圍縮小。另外，小腿三頭肌無(wú)力從而使這些肌缺少吸收振蕩能力所致。（Paavola）。除超聲外，MRI也可證實(shí)跟腱改變。最壞的后果是跟腱斷裂。

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