循序漸進治療腦卒中患者

循序漸進----------

腦卒中康復訓練與護理

（神經(jīng)生理學療法）復旦大學附屬華東醫(yī)院康復醫(yī)學科當前第1頁\共有56頁\編于星期三\22點神經(jīng)生理學療法神經(jīng)生理學療法又叫神經(jīng)促進技術，促通技術，易化技術，是指為促進中樞性癱瘓患者正常運動模式、姿勢、控制力及平衡反應的形成，抑制和避免異常運動模式而采用的一系列訓練方法。其基本要素包括兩方面：①促進正常運動模式，姿勢反射、平衡控制能力形成；②抑制原始、異常的運動形式。當前第2頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom技術Bobath技術PNF技術Rood技術當前第3頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom技術由70年代的瑞典物理治療師SigneBrunnstrom創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對運動障礙的治療方法。主要依據(jù)患者運動功能恢復的各個不同階段，提出了“恢復六階段”理論：即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應、共同運動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現(xiàn)分離運動、精細運動等，直至完全恢復正常。此療法利用各種運動模式誘發(fā)運動反應，再從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，達到恢復患者運動功能的目的。當前第4頁\共有56頁\編于星期三\22點Bobath技術2008年為紀念倫敦Bobath中心開創(chuàng)50周年，舉行了幾場專題講演。瑪格麗特·梅斯通使用圖例演示了Bobath的過去、現(xiàn)在和未來，并將Bobath理論的核心總結為以下5點：①Bobath療法主要作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所導致的腦癱與腦卒中患者的治療方法發(fā)展至今；②雖然應修正異常且不規(guī)則的協(xié)調(diào)運動模式，控制不必要的動作與運動，但是決不能因此而犧牲患者參與個人日常生活的權利；當前第5頁\共有56頁\編于星期三\22點Bobath技術③通過促進技術來獲得日?；顒又兴璧恼Ｇ易钸m宜的肌肉活動，只有正常的選擇性運動，才能減少因異常的不規(guī)律狀態(tài)所導致的影響；為了控制痙攣產(chǎn)生的過度肌緊張狀態(tài)，患者應配合治療師積極地參與治療；④治療不僅需要考慮運動方面的問題，也要考慮到患者的感覺、知覺，以及適應環(huán)境的動作；治療涉及多個知識領域，需要多角度、多方位的治療手段；⑤治療也是一種管理，所有的治療都應向有助于日常生活活動的方向而努力(24小時管理的概念)。以上5項原則作為整體性治療方針(holistic印一proach1，一直密不可分地被應用于實踐當中，即便是在將來也依然不會改變。當前第6頁\共有56頁\編于星期三\22點Bobath與Brunnstrom的區(qū)別Bobath把痙攣作為首要問題，認為痙攣是異常的運動和姿勢的主要原因，治療中主張首先抑制和緩解痙攣，強調(diào)輕手法，反對用阻力，盡可能引導患者擺脫痙攣模式的影響。Brunnstrom把缺乏自主運動控制作為運動障礙的主要問題，治療中主張用阻力或誘導患者用力來獲得運動，強調(diào)利用異常的運動模式并逐漸將其轉變?yōu)檎５哪Ｊ脚R床如何應用當前第7頁\共有56頁\編于星期三\22點偏癱功能評定腦卒中后肢體的運動功能障礙按照腦卒中后各期（軟癱期、痙攣期、恢復期）的狀況，采用Brunnstrom法分為六期。當前第8頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢1期：遲緩，無任何運動。2期：出現(xiàn)痙攣及共同運動模式。當前第9頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢3期：屈肌異常模式達到高峰。肩胛帶：上提、后縮；肩關節(jié)：外展、外旋；肘關節(jié)：屈曲；前臂：旋后；當前第10頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。1.肘屈曲，前臂能旋前、旋后注意事項：大臂不能離開軀干；肘屈曲在90°±10°范圍內(nèi)；旋前＞50°當前第11頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。2.手背觸及腰后部注意事項：距脊柱＜5cm當前第12頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。3.肘伸直，肩前屈90°注意事項：肩內(nèi)收、外展＜±10°肘屈曲不得＞20°當前第13頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢5期：分離運動進一步加強。出現(xiàn)隨意運動1.肘伸直，肩外展90°注意事項：肘關節(jié)屈曲＜20°當前第14頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢5期：分離運動進一步加強。出現(xiàn)隨意運動2.肘伸展，上肢前平舉過頭注意事項：肘關節(jié)屈曲＜20°肩屈曲＞130°當前第15頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢5期：分離運動進一步加強。出現(xiàn)隨意運動3.肘展位，前臂旋前、旋后注意事項：肩屈曲＞60°肘關節(jié)屈曲＜20°旋前＞50°當前第16頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----上肢6期：運動協(xié)調(diào)正常或接近正常。5期的動作運動速度達健側2／3以上當前第17頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----手1期：遲緩，無任何運動。2期：僅有細微的手指屈曲。當前第18頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----手3期：可做勾狀抓握，不能伸指。當前第19頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----手4期：能側方抓握及松開手指，手指可隨意做小范圍伸展。當前第20頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----手5期：能抓握圓柱狀或球狀物體，手指可單獨伸開，但不能單個伸開。當前第21頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----手6期：能進行各種抓握動作，速度和準確性較健側稍差。當前第22頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢1期：遲緩，無任何運動。2期：出現(xiàn)極少的隨意運動。當前第23頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢3期：伸肌異常模式達到高峰。髖關節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關節(jié)：伸展；踝關節(jié)：跖屈、內(nèi)翻；當前第24頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。1.坐位可屈膝＞90°，使腳向后滑動當前第25頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。2.坐位時膝關節(jié)伸展當前第26頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。3.仰臥位膝伸展，髖屈曲注意事項：膝屈曲不得＞20°髖屈曲＞30°當前第27頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢5期：分離運動進一步加強。出現(xiàn)隨意運動1.坐位膝關節(jié)伸展，踝關節(jié)背曲注意事項：髖屈曲60~90°膝屈曲＜20°背屈＞5°當前第28頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢5期：分離運動進一步加強。出現(xiàn)隨意運動2.坐位，髖內(nèi)旋注意事項：髖屈曲60~90°膝關節(jié)屈曲90±10°髖關節(jié)內(nèi)旋＞20°當前第29頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢5期：分離運動進一步加強。出現(xiàn)隨意運動3.立位，踝背曲注意事項：髖、膝屈曲＜20°踝背屈＞5°當前第30頁\共有56頁\編于星期三\22點Brunnstrom功能評定----下肢6期：運動協(xié)調(diào)正常或接近正常。5期動作的運動速度達健側2／3以上當前第31頁\共有56頁\編于星期三\22點

改良的Ashworth法級別評定標準0級無肌張力增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末出現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在ROM后1/2出現(xiàn)突然卡住，在

ROM后1/2均有最小阻力2級肌張力較明顯增加：在ROM前1/2出現(xiàn)阻力，但受累部分能較容易被移動3級肌張力嚴重增加：被動運動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動當前第32頁\共有56頁\編于星期三\22點軟癱期軟癱期指發(fā)病1~3周內(nèi)，患者意識清楚或有輕度障礙，生命體征穩(wěn)定，但患側肌力，張力均很低，腱反射減弱或消失。康復原則：早期介入。目的：預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，同時為下一步功能訓練做準備?？祻痛胧毫甲宋粩[放、主被動活動等。當前第33頁\共有56頁\編于星期三\22點良姿位的擺放仰臥位：當前第34頁\共有56頁\編于星期三\22點良姿位的擺放患側臥位：當前第35頁\共有56頁\編于星期三\22點當前第36頁\共有56頁\編于星期三\22點當前第37頁\共有56頁\編于星期三\22點當前第38頁\共有56頁\編于星期三\22點良姿位的擺放健側臥位：當前第39頁\共有56頁\編于星期三\22點被動活動病情穩(wěn)定后，一般病后3~4天起患側肢體所有關節(jié)都應做全范圍的關節(jié)被動活動，防止關節(jié)攣縮。原則：由大關節(jié)到小關節(jié)，循序漸進，動作緩慢輕柔，切忌粗暴。每天2~3次。當前第40頁\共有56頁\編于星期三\22點主動活動（1）翻身訓練：當前第41頁\共有56頁\編于星期三\22點（2）橋式運動：在床上進行翻身訓練的同時，必須加強患側伸髖屈膝肌的練習。這對避免患者今后行走時出現(xiàn)偏癱步態(tài)十分重要。雙側橋式單側橋式動態(tài)橋式當前第42頁\共有56頁\編于星期三\22點痙攣期一般在軟癱期2~3周后，肢體出現(xiàn)痙攣并逐漸加重。康復治療目標：通過抗痙攣姿勢或體位來預防和拮抗痙攣，糾正異常運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。康復措施：Bobath、PNF、ROOD等促通技術。當前第43頁\共有56頁\編于星期三\22點患側床邊坐起訓練當前第44頁\共有56頁\編于星期三\22點轉移訓練當前第45頁\共有56頁\編于星期三\22點恢復期患者各項功能逐步恢復?？祻椭委熌繕耍杭訌娙睋p功能的訓練，平衡功能的訓練、步態(tài)訓練、日常生活能力的訓練等。當前第46頁\共有56頁\編于星期三\22點平衡功能訓練坐位平衡動態(tài)坐位平衡（患側輔助）當前第47頁\共有56頁\編于星期三\22點平衡功能訓練坐位平衡動態(tài)坐位平衡（背側輔助）當前第48頁\共有56頁\編于星期三\22點平衡功能訓練坐位平衡當前第49頁\共有56頁\編于星期三\22點坐位到站立位的訓練當前第50頁\共有56頁\編于星期三\22點平衡功能訓練立位