心房內(nèi)的結(jié)構(gòu)與心律失常

心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(1)右心房前部心房體由原始心房衍變右心耳、梳狀肌后部靜脈竇由原始靜脈竇衍變上、下腔靜脈、冠狀竇開口前、后部以界嵴和下腔靜脈瓣為界上腔靜脈下腔靜脈卵圓窩房間隔右心耳梳狀肌冠狀竇口當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(2)左心房

左心耳由原始左心房發(fā)育梳狀肌固有房腔由胚胎肺靜脈干擴(kuò)大肺靜脈開口左心耳左心房左肺上靜脈右肺靜脈當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(3)心房解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，參與多種心律失常

界嵴、歐氏嵴、峽部、腔靜脈、房間隔、卵圓窩、冠狀竇、肺靜脈、Marshall韌帶、Koch三角、Bachman束、Kent束、James束、Mahaim纖維當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)界嵴與房性心律失常當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)于右房側(cè)壁，自上腔靜脈口前方至下腔靜脈口前方的肌性隆起，與下腔靜脈口前方的歐氏嵴延續(xù)界嵴與房性心律失常(1)界嵴界嵴解剖特點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)靜脈竇右角、上下腔靜脈與原始心房融合，形成界嵴起搏細(xì)胞隨靜脈竇分布于右房及界嵴上部界嵴胚胎起源界嵴與房性心律失常(2)當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)界嵴與房性心律失常(3)1909年，Thorel束SAN→CT

→AVN（Thorel）

1963年，后結(jié)間束SAN→CT→EV（James）沖動(dòng)→呈樹枝樣延伸支配右房背側(cè)

→呈扇面樣與小梁肌相續(xù)

CTCT界嵴解剖特點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)1987年，CT存在兩個(gè)傳導(dǎo)阻滯區(qū)（Yanashita）CT后緣、CT梳狀肌分支處1989年，CT各向異性傳導(dǎo)（Spach）端端連接緊密，離子通道密度高，電傳導(dǎo)快側(cè)側(cè)連接松散，離子通道密度低，電傳導(dǎo)慢界嵴與房性心律失常(4)界嵴解剖特點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)1986年，CT為房撲折返屏障之一（Frame）三尖瓣環(huán)形成外部屏障上、下腔靜脈間縫合CT造成內(nèi)部屏障1995年，CT橫向傳導(dǎo)阻滯是房撲基本條件房撲發(fā)作時(shí)CT測出雙電位，代表傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯→折返環(huán)不能跨越CT→短路→房撲界嵴與房撲界嵴與房性心律失常(5)當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)1993年，CT為房速起源點(diǎn)（Shenas）房速384人，35人（9.1%）38處局灶性心房起源點(diǎn)，76%在CT或沿CT排列1998年，界嵴性心動(dòng)過速（Kalman）心內(nèi)超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)，導(dǎo)管標(biāo)測證實(shí)局灶性房速中2/3起源于CT，且多位于CT上部界嵴與房性心律失常(6)界嵴與房速當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)1997年，特發(fā)性房顫CT起源（Jais）特發(fā)性房顫9人，3人右房CT起源1999年，CT參與房顫電重構(gòu)（Saksena）

房顫時(shí)，CT不應(yīng)期↓，縱向傳導(dǎo)↑

房顫時(shí)，CT在橫向上呈優(yōu)勢折返路徑特征界嵴與房性心律失常(7)界嵴與房顫當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)2001年，CT為房撲轉(zhuǎn)為房顫的關(guān)鍵（Hsieh）CT的橫向耦聯(lián)（transversecoupling）是房撲轉(zhuǎn)為房顫的關(guān)鍵沿CT消融可阻止房撲向房顫轉(zhuǎn)換界嵴與房性心律失常(8)界嵴與房撲、房顫當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)峽部與心房撲動(dòng)當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)峽部解剖特點(diǎn)后位峽部下腔靜脈→三尖瓣環(huán)隔段間隔峽部歐氏嵴→三尖瓣環(huán)隔段峽部與心房撲動(dòng)(1)峽部當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)峽部與房撲峽部慢傳導(dǎo)特性是房撲折返環(huán)關(guān)鍵部位

峽部逆鐘向阻滯→順鐘向房撲峽部順鐘向阻滯→逆鐘向房撲（多見）峽部與心房撲動(dòng)(2)當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)峽部與房撲峽部與心房撲動(dòng)(3)峽部阻斷先后的右房激動(dòng)順序變化當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)腔靜脈與心房顫動(dòng)當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)腔靜脈解剖特點(diǎn)腔靜脈肌袖心肌細(xì)胞排列方向紊亂腔靜脈與心房顫動(dòng)(1)上腔靜脈下腔靜脈當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)腔靜脈與心房顫動(dòng)(2)腔靜脈胚胎起源近端上腔靜脈由胚胎時(shí)期竇靜脈（右竇角）發(fā)育胎竇前體包含各種起搏細(xì)胞當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)腔靜脈與心房顫動(dòng)(3)1967年，腔靜脈特殊電生理特性

（Ito）

腔靜脈與心房交界處存在緩慢傳導(dǎo)腔靜脈動(dòng)作電位呈輕度舒張期緩慢除極化腔靜脈在特定環(huán)境可誘發(fā)快速性心律失常

（未引起重視）腔靜脈與房顫當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)腔靜脈與心房顫動(dòng)(4)1999年，腔靜脈可成為局灶性房顫的興奮灶2000年，腔靜脈內(nèi)電活動(dòng)參與房顫（Tsai等）竇律，上腔靜脈內(nèi)快速偏轉(zhuǎn)波，近端→遠(yuǎn)端上腔靜脈內(nèi)早搏，遠(yuǎn)端→近端上腔靜脈消融，房顫終止電活動(dòng)消除/局限于上腔靜脈內(nèi)顫動(dòng)樣電活動(dòng)腔靜脈與房顫當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)腔靜脈與心房顫動(dòng)(5)2002年，上腔靜脈心肌細(xì)胞具有起搏特性單個(gè)心肌細(xì)胞51%有起搏特性

Ach（-），Iso、Atropine（+）可引起早期或晚期后除極2000年，自主神經(jīng)在腔靜脈參與局灶性房顫中起重要作用

（Schauerte等）腔靜脈與房顫當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)冠狀竇與心律失常當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)冠狀竇解剖特點(diǎn)CS于膈面冠狀溝內(nèi)，左房左室之間，以CSO開口于右房，收集心小、心中、心大靜脈、Marshall靜脈和左心室后靜脈血液冠狀竇與心律失常(1)左房斜靜脈心大靜脈冠狀竇心中靜脈心小靜脈當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)冠狀竇胚胎起源CS胚胎發(fā)育時(shí)起源于靜脈竇左角起搏細(xì)胞隨靜脈竇分布冠狀竇與心律失常(2)當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)1995年，CSO擴(kuò)大是慢徑病理基礎(chǔ)（Doig等）10%AVNRT病人，CSO擴(kuò)大1996年，CS參與慢徑構(gòu)成

（Tondo等）心動(dòng)過速時(shí)在CS內(nèi)標(biāo)測到最早心房激動(dòng)波和慢徑電位，消融慢徑電位后AVNRT不能被誘發(fā)

冠狀竇與心律失常(3)冠狀竇與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)CS參與心外膜旁道，參與心室預(yù)激CS及其分支可標(biāo)測旁道電位或最早電活動(dòng)，在CS內(nèi)或心房處可成功消融旁道CS發(fā)育異常與CS電不穩(wěn)定、預(yù)激旁道和AVNRT的發(fā)生相關(guān)冠狀竇與心律失常(4)冠狀竇與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)冠狀竇與房性心律失常冠狀竇與心律失常(5)CS參與房速、房顫CS肌性解剖為電激動(dòng)在左右房異常傳導(dǎo)的基礎(chǔ)

CS內(nèi)或心中靜脈口處標(biāo)測到房速、陣發(fā)性房顫最早的激動(dòng)位點(diǎn)，放電可成功消融房速和房顫當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)肺靜脈與心房顫動(dòng)當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)肺靜脈解剖特點(diǎn)肺靜脈肌袖，上肺靜脈肌袖發(fā)達(dá)心肌細(xì)胞排列方向紊亂，存在P樣細(xì)胞肺靜脈與心房顫動(dòng)(1)左肺上靜脈左肺下靜脈右肺上靜脈右肺下靜脈當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)肺靜脈胚胎起源肺靜脈與心房顫動(dòng)(2)肺靜脈胚胎起源于靜脈竇起搏細(xì)胞隨靜脈竇分布當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)1996年，肺靜脈參與房顫（Haissaguerre等）45例陣發(fā)性房顫患者行右房線性消融后8例出現(xiàn)頻發(fā)房早，可觸發(fā)房顫房早起源部位多在肺靜脈心房入口及其附近射頻消融這些異位興奮灶后房顫也隨之消失肺靜脈與心房顫動(dòng)(3)肺靜脈與房顫當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)1997年，尖峰電位或肺靜脈電位（Jais等）激動(dòng)時(shí)間短，波峰尖銳，振幅高肺靜脈與心房顫動(dòng)(4)肺靜脈與房顫當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)1999年，肺靜脈高發(fā)異位興奮灶（多家實(shí)驗(yàn)室）肺靜脈與心房顫動(dòng)(5)1999年，Haissaguerre等報(bào)道80例陣發(fā)性房顫共174個(gè)異位興奮灶的分布部位，其中168個(gè)（96%）位于肺靜脈，6個(gè)（4%）位于心房，四個(gè)肺靜脈中以右上（55個(gè)）、左上（52個(gè)）及左下肺靜脈（50個(gè)）的異位灶居多肺靜脈與房顫當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)及微折返機(jī)制

1980年，肺靜脈心肌細(xì)胞起搏樣電位（Cheung）2000年，肺靜脈肌袖存在早期后除極，引起快速不規(guī)則電活動(dòng)（Chen）本實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)肺靜脈與心房心肌細(xì)胞間存在異質(zhì)性肺靜脈與心房顫動(dòng)(6)肺靜脈與房顫當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)房袖電連接類型單束狀、多束狀、片狀、環(huán)狀、無電連接肺靜脈與心房顫動(dòng)(7)肺靜脈與房顫當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)肺靜脈內(nèi)顫動(dòng)樣電活動(dòng)參與房顫肺靜脈與心房顫動(dòng)(8)肺靜脈與房顫當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的改變與房顫相關(guān)肺靜脈內(nèi)迷走神經(jīng)從與房顫誘發(fā)有關(guān)肺靜脈與心房顫動(dòng)(9)肺靜脈與房顫當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)Marshall韌帶與心房顫動(dòng)當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)Marshall韌帶解剖特點(diǎn)在左房后壁由左上斜向右下方，是Marshall靜脈的延續(xù)，近心段為左房斜靜脈Marshall韌帶與心房顫動(dòng)(1)Marshall韌帶當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)Marshall韌帶胚胎起源Marshall韌帶為左原始靜脈進(jìn)化中殘遺物Marshall韌帶包含心包漿液層、肌細(xì)胞、脂肪組織、纖維組織、小血管和神經(jīng)組織Marshall韌帶與心房顫動(dòng)(2)當(dāng)前第42頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)LOM的碎裂電位竇性心律，第一個(gè)電位源自左心房肌，第二個(gè)電位源自LOM內(nèi)絕緣的肌束誘發(fā)異位節(jié)律，碎裂電位激動(dòng)順序發(fā)生顛倒Marshall韌帶與心房顫動(dòng)(3)Marshall韌帶與房顫當(dāng)前第43頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)LOM電傳導(dǎo)特點(diǎn)LOM與左心房電連接部位在冠狀靜脈竇入口處，LOM中段和遠(yuǎn)端與左心房無電學(xué)聯(lián)系LOM在近端及最早LOM電位記錄點(diǎn)與冠狀靜脈竇存在電連接Marshall韌帶與心房顫動(dòng)(4)Marshall韌帶與房顫當(dāng)前第44頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)LOM電傳導(dǎo)特點(diǎn)

Marshall韌帶與心房顫動(dòng)(5)冠狀竇起搏SAN發(fā)放沖動(dòng)Marshall韌帶與房顫當(dāng)前第45頁\共有48頁\編于星期三\23點(diǎn)LOM是局灶性房顫的起源部位房顫患者左上肺靜脈和LOM內(nèi)記錄到雙電位竇律時(shí)LOM內(nèi)第二電位由近向遠(yuǎn)房顫發(fā)生前有LOM快速激動(dòng)于LOM入口與左下肺靜脈開口處消融可終止房顫Marshall韌帶與心房顫動(dòng)(6)