急性胰腺炎演示文稿

急性胰腺炎演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)（優(yōu)選）急性胰腺炎.當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)急性胰腺炎（acutepancreatitis）

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。

當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)一．病因及發(fā)病機(jī)理（一）胰酶

胰酶的激活胰腺分泌十幾種消化酶，除淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶外，其他以無活性的酶原形式存在。胰酶原的激活腸激酶胰蛋白酶（原）其他酶原消化食物。能激活胰蛋白酶原的物質(zhì)有：腸激酶，膽液中的膽酸，細(xì)菌毒素，炎癥滲出物，鈣離子，組織液等。當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)防御機(jī)制一些因素防止胰酶的自身消化：胰管內(nèi)壓高于膽管及十二指腸內(nèi)壓；胰管括約肌；胰管的粘液-上皮細(xì)胞屏障；胰管內(nèi)胰蛋白酶抑制物（Kazal抑制因子，Werle抑制因子）；血液中存在a-抗胰蛋白酶，抗糜蛋白酶。當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）發(fā)病機(jī)理各種致病因素的持續(xù)存在，造成膽管或胰管內(nèi)壓力增高及胰小管或腺泡破裂，含胰酶的胰液進(jìn)入組織間隙，胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶，后者啟動(dòng)各種胰酶原活化的級(jí)聯(lián)（磷脂酶A、激肽釋放酶、胰舒血管素、彈力蛋白酶等），導(dǎo)致胰腺及周圍組織的自身消化，以及胰外器官損害。當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)

磷脂酶A的激活在胰腺炎的發(fā)病中尤為重要，此酶可分解細(xì)胞膜上的磷脂，產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂，引起胰腺細(xì)胞及細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)的破壞，釋放出更多的胰酶原，并使脂肪組織壞死。從胰腺吸收的多種消化酶和炎癥介質(zhì)（TNF-、IL-6）可迅速介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最后導(dǎo)致多器官功能障礙。腸道粘摸屏障受損引起腸道細(xì)菌和/或毒素易位(bacterialand/orendotoxintranslocation)，是胰腺細(xì)菌感染的重要來源。當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)（三）病因：1．膽道系統(tǒng)疾?。?0%70%）壺腹部出口梗阻

(commonducttheory)：結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲；十二指腸乳頭旁病變：憩室、潰瘍；膽囊疾病反射性引起oddi括約肌痙攣；膽系感染。當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)2．胰管阻塞

當(dāng)存在胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄時(shí)，進(jìn)餐時(shí)胰液分泌增多而又排泄不暢引起胰管內(nèi)壓力增高，胰腺胞破裂，胰酶與組織液接觸。3．飲酒（20%，美國：75%）酒精誘發(fā)胰腺炎機(jī)制（obstructionandhypersecretiontheory）

●胃泌素→胃酸→促胰液素、CCK

●十二指腸乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣

●胰管內(nèi)蛋白沉淀物形成當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)5．感染傷寒、敗血癥、腮腺炎、單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇B病毒、病毒性肝炎。

6．原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥

有7%合并胰腺炎。

7．其他

機(jī)械性損傷，ERCP檢查，血管因素，某些藥物。當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)二．病理急性水腫型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎（6-19.7%）當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)

急性胰腺炎的臨床分型

依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992），急性胰腺

可分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）和重癥急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis,SAP）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺備學(xué)組制定的“急性胰腺炎診治指南”（2003年）建議臨床診斷不再使用病理診斷名詞。

當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)三．臨床表現(xiàn)（一）輕癥急性胰腺炎（MAP）：腹痛

上中腹持續(xù)劇痛，向腰背放射；惡心嘔吐發(fā)熱壞死物吸收，感染；麻痹性腸梗阻；體征上腹部肌衛(wèi)，壓痛反跳痛，叩鼓音，腸鳴音減弱，可有黃疸。當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)■實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶升高；血清脂肪酶升高；血白細(xì)胞可升高；CT及B超見胰腺增大、回聲增粗；X線腹平片可見麻痹性腸梗阻征、“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”。當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)診斷與鑒別診斷：（1）診斷

突發(fā)上腹持續(xù)性腹痛，伴有上腹部肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛、鼓腸，血、尿淀粉酶明顯升高，應(yīng)考慮急性胰腺炎的診斷。（2）鑒別診斷

下列疾病可有一過性血、尿淀粉酶升高：消化性潰瘍急性穿孔，膽石癥與急性膽囊炎，腸梗阻，急性胃腸炎。急性心肌梗死、肺炎也可放射至上腹出現(xiàn)劇痛。當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）重癥急性胰腺炎（SAP）

SAP占急性胰腺炎的6-19.7%，是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、并發(fā)癥多、病死率高（3050%）的急腹癥。臨床上有水腫型胰腺炎表現(xiàn)，并有如下表現(xiàn)：當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)

1．休克

其原因是有效血容量不足。胰腺壞死大量血漿滲入腹腔；彈力蛋白酶破壞血管，激肽酶原分解出激肽及緩激肽至血管擴(kuò)張、通透性增加；胰腺壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良。當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)2．腹水和/或胸水（血性）；3．胰性腦病：病程中出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。4．心肌損害：心率增快，心率失常，可有心跳驟停（心肌抑制因子）。當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)5．MOF的其他表現(xiàn)：ARDS，肝功能損害，腎功能損害，DIC，胃腸功能衰歇（麻痹性腸梗阻、急性胃粘膜病變等）。6．皮膚瘀斑：Grey-Turner’ssign（兩側(cè)腹部），Cullen’ssign（臍周）。當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)GreyTurnersign當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)SAP分期（1）急性反應(yīng)期

發(fā)病初期一周左右。此階段主要為胰酶激活后產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)造成患者血液動(dòng)力學(xué)改變，使機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。此期的主要并發(fā)癥是休克，腎衰、ARDS和胰性腦病。當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)（2）感染期

感染期的特點(diǎn)是胰腺感染并全身感染，以及隨之而來的深部霉菌感染，約持續(xù)數(shù)周。感染菌常見有產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、金葡菌、厭氧菌，真菌中念珠菌屬居多。全身感染是目前SAP的主要死亡原因。（3）并發(fā)癥期慢性膿腫，假性囊腫，糖尿病，慢性胰腺炎。當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)SAP實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：血鈣降低；CT示胰腺腫大，有明確的密度減低區(qū)，胰周形成包囊。壞死組織內(nèi)氣泡出現(xiàn)示有感染。心電圖可有類似心肌梗死圖形，心率失常。腦電圖異常。胸腹水呈血性，淀粉酶顯著升高。當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）Bank標(biāo)準(zhǔn)1、心臟：休克，心動(dòng)過速＞130次/分，心律失常，心電圖異常；2、肺臟：呼吸困難，Po2＜7.98KPa（60mmHg），ARDS；3、腎臟：尿量＜50ml/h，BUN、Cr增高；4、代謝：低血鈣＜2mmol/L,pH和白蛋白下降；5、血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞比積下降＞0.10，DIC發(fā)生；6、神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激性增高，意識(shí)障礙，中樞定位體征；7、腹部：嚴(yán)重麻痹性腸梗阻，腹水；

臨床上已確診急性胰腺炎，并有Bank標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)以上者為重癥急性胰腺炎。當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)（一）Ranson標(biāo)準(zhǔn)入院早期指標(biāo)入院48小時(shí)指標(biāo)1、年齡＞55歲2、血糖＞11.2mmol/L3、血清LDH＞5.85umol.s-1/L4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250單位1、Hct減少10%以上2、血鈣低于2mmol/L3、Po2＜8KPa(60mmHg）4、BE≤–4mmol/L5、BUN＞7.9mmol/L6、在48小時(shí)內(nèi)液體潴留大于6L存在3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的病例視為重癥急性胰腺炎當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)Ranson’sCriteria

Score0-2:2%mortalityScore3-4:15%mortalityScore5-6:40%mortalityScore7-8:100%mortality當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)ModifiedGlasgowScoreAge>55yearspO2<60mmHgWBC>15x109/litreCa2+(uncorr.)<2.0mmol/LLDH>600IUglucose>10mmol/Lurea>16mmol/Lalbumin<3.2g/L

Minimumscore:0Maximumscore:8Ifscore<3:severepancreatitisunlikelyIfscore>=3:severepancreatitislikely當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)GradesofperipancreaticinflammationbyCTscanA:

NormalpancreasB:FocalordiffuseenlargementofthepancreasC:Pancreaticglandabnormalitiesassociated

withperipancreaticinflammationD:FluidcollectioninasinglelocationE:Twoormorefluidcollectionsand/orthe

presenceofgasinadjacenttothepancreas

Radiology1985,156:767-772當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)胰周滲液區(qū)域胰周、腎旁間隙、網(wǎng)膜囊、胸腹腔當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)CTseverityindex

1.CTinflammationgradingA=0,B=1,C=2,D=3,E=42.Degreeofnecrosisnecrosisof1/3pancreas:2

?pancreas:4>?pancreas:6總分≤3分為輕型,4～5分為中型,≥6分為重型

Radiology1990,174:331-336當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeA當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeB當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeC

當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeD當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeE當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeE當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)AbdominalCT2001.6.18(GradeE)當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)AbdominalCT2001.6.25(GradeE)當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)AbdominalCT2001.7.08(GradeE)當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)治療初步處理和監(jiān)護(hù)止痛治療當(dāng)前第41頁\共有44頁\編于星期五\8點(diǎn)特異性治療:抑制胰液分泌、抗感染營養(yǎng)支持：時(shí)機(jī)、方式治