醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第三只眼看冠脈

血管(xuèguǎn)內(nèi)超聲(IVUS)光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT)寧安市人民(rénmín)醫(yī)院心內(nèi)科王鋒順第一頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(zhì)(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷隱藏在病變深處的秘密IVUS/OCT的四步測(cè)量法指導(dǎo)PCI及支架隨訪第二頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件冠脈造影雖被認(rèn)為是評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但仍存在一定的局限性。因此，我們需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透視冠狀動(dòng)脈，了解冠脈腔內(nèi)情況，評(píng)估其生理學(xué)特點(diǎn)，從而選擇更合理的治療(zhìliáo)策略。一、透視冠脈的“第三只眼”第三頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件1、冠脈造影：三大(sāndà)局限“金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)”的局限性312功能(gōngnéng)判定的局限無(wú)法對(duì)狹窄進(jìn)行功能學(xué)判定觀察維度的局限二維圖像觀察三維結(jié)構(gòu)存在死角和遺漏左主干開(kāi)口和分叉處管壁信息的局限造影只顯示管腔輪廓冠脈病變發(fā)生于管壁第四頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件病例1：可見(jiàn)左前降支（LAD）中段存在80%～90%的狹窄，結(jié)合患者的癥狀植入3.0×30mm支架，并給予8～10個(gè)壓力進(jìn)行擴(kuò)張。支架置入后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的冠脈破裂(pòl(fā)iè)和穿孔，最后只能行外科手術(shù)治療。2、"第三只眼"：一目了然(yīmùliǎorán)第五頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件冠脈病例2：患者男性(nánxìng)，62歲，胸部疼痛15年，無(wú)糖尿病、高血壓，吸煙史20年。圖A可見(jiàn)LAD一處程度為70%～80%、相對(duì)固定的狹窄。這樣的病變你會(huì)著急放支架嗎？第六頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件OTC測(cè)得狹窄段管腔面積(miànjī)為2.74mm2，正常參考段約9mm2，狹窄程度>70%（如圖B、圖C）。第七頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件IVUS圖像顯示管腔規(guī)則，管壁無(wú)任何沉積斑塊。但在狹窄段管壁之外，可見(jiàn)(kějiàn)一半月形的低回聲，即"半月征"，提示存在心肌橋（圖D）。當(dāng)心臟收縮時(shí)冠脈受壓出現(xiàn)"狹窄"。測(cè)FFR值為0.82（圖E），提示未存在缺血，最后選擇了保守治療。病例1術(shù)后證實(shí)，患者的嚴(yán)重狹窄實(shí)為心肌橋所致。由此可見(jiàn)，腔內(nèi)診斷能讓我們更好地看清和了解冠脈病變，從而做出更準(zhǔn)確的治療決策。第八頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件病例3：NSTEMI患者，冠造發(fā)現(xiàn)LAD和RCA均存在約80%的狹窄(xiázhǎi)（圖A、D）。多支病變，誰(shuí)是罪犯血管？經(jīng)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，LAD雖然管腔狹窄，但為穩(wěn)定性斑塊，而RCA狹窄程度較LAD輕，但為易損斑塊，且有斑塊破裂及小血栓形成。由此可判定罪犯血管為RCA。第九頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件綜合上述(shàngshù)的3個(gè)病例，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，IVUS/OCT，你可能不依賴(lài)他，但有時(shí)你一定會(huì)需要他。第十頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3、FFR：功能學(xué)評(píng)價(jià)(píngjià)的"金標(biāo)準(zhǔn)"血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）被定義為狹窄存在和正常時(shí)心肌最大血流量（QS，QN）的比值。當(dāng)使用藥物（如腺苷、ATP等）誘發(fā)最大充血狀態(tài)時(shí)，微循環(huán)阻力(zǔlì)降到最低，F(xiàn)FR≈冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力(Pd)/主動(dòng)脈根部壓力(Pa)。

第十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件冠脈血流儲(chǔ)備(chǔbèi)分?jǐn)?shù)檢測(cè)儀第十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3、FFR：功能學(xué)評(píng)價(jià)(píngjià)的"金標(biāo)準(zhǔn)"應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，綜合判斷選擇(xuǎnzé)藥物治療、PCI或CABG。00.750.81.0significantNOTsignificant第十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3、合理(hélǐ)應(yīng)用"第三只眼"第十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件4、知識(shí)點(diǎn)總結(jié)(zǒngjié)1.冠狀動(dòng)脈"第三只眼"可彌補(bǔ)冠脈造影(zàoyǐng)的缺陷。2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。3.FFR可對(duì)狹窄病變進(jìn)行功能學(xué)判定，以協(xié)助臨床決策。第十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(zhì)(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測(cè)量法

指導(dǎo)PCI及支架隨訪第十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件1、聲與光的區(qū)別(qūbié)OCT需要清除血管內(nèi)的紅細(xì)胞，操作相對(duì)較為(jiàowéi)復(fù)雜。OCT回撤速度(sùdù)較IVUS快。光波傳播速度比聲波快，故OCT的分辨率是IVUS的10倍，圖像更清晰。光波對(duì)組織的穿透性比聲波差，故OCT對(duì)病變的評(píng)判僅局限于內(nèi)膜。01分辨率03回撤速度02穿透性04操作難易

作用機(jī)理IVUS:聲反射OCT:光干涉基于成像原理和特點(diǎn)，其臨床使用適應(yīng)證方面各有側(cè)重。第十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件IVUS/OCT的使用(shǐyòng)選擇第十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件2、冠脈病變的發(fā)展(fāzhǎn)過(guò)程冠脈疾病發(fā)生于冠脈管壁上，在學(xué)看IVUS/OCT之前，必須(bìxū)了解有關(guān)冠脈病變的整個(gè)發(fā)展過(guò)程。第十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件正常冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)管腔結(jié)構(gòu)結(jié)締組織組成，血管(xuèguǎn)的外界。內(nèi)皮細(xì)胞組成(zǔchénɡ)，薄，斑塊所在。平滑肌細(xì)胞組成，閱片的關(guān)鍵層。正常管腔的三層結(jié)構(gòu)

外膜

內(nèi)膜

中膜第二十頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件斑塊破裂(pòl(fā)iè)炎癥因子→斑塊不穩(wěn)定(wěndìng)→斑塊破裂→急性心梗。內(nèi)膜增厚易患因素(yīnsù)→中膜平滑肌細(xì)胞→內(nèi)膜→成纖維細(xì)胞→膠原纖維沉→內(nèi)膜增厚。斑塊形成膠原纖維和脂質(zhì)逐漸增多→管腔狹窄→斑塊形成→正性重構(gòu)。脂質(zhì)沉積內(nèi)膜增厚→脂質(zhì)沉積→脂質(zhì)沉積→稱(chēng)為脂紋；是可逆階段。

冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)展過(guò)程第二十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3、IVUS、OCT的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用確定(quèdìng)最小管腔面積及PCI治療的部位；確定(quèdìng)斑塊性質(zhì)（脂質(zhì)、纖維、鈣化、混合）判斷斑塊是否穩(wěn)定；識(shí)別是否存在血栓（白色、紅色）；觀察有無(wú)夾層、血腫；測(cè)量參考血管段，確定支架的直徑、長(zhǎng)度。PCI術(shù)前123456第二十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3、IVUS、OCT的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用指導(dǎo)生物(shēngwù)可降解支架的置入。指導(dǎo)支架的置入（尤其是左主干(zhǔgàn)、分叉病變）；判斷支架是否充分?jǐn)U張、貼壁是否良好；評(píng)估病變覆蓋情況；觀察支架不良結(jié)果（如血腫、夾層）；PCI術(shù)中12345第二十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3、IVUS、OCT的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用判斷(pànduàn)支架內(nèi)膜增生情況；評(píng)估支架內(nèi)血栓、再狹窄(xiázhǎi)及其機(jī)制；判斷病變轉(zhuǎn)歸。PCI術(shù)后123第二十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件1.冠脈病變發(fā)展的5個(gè)過(guò)程：正常血管→內(nèi)膜增厚→脂質(zhì)沉積→動(dòng)脈斑塊形成→斑塊破裂。2.正常管腔的3層結(jié)構(gòu)(jiégòu)：內(nèi)膜、中膜、外膜。內(nèi)膜是斑塊沉積的所在之處；中膜是定位的關(guān)鍵層，閱片時(shí)先找中膜；外膜是血管的邊界。3.IVUS與OCT的5大不同：作用機(jī)理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作難度不同。4、知識(shí)點(diǎn)總結(jié)(zǒngjié)第二十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(zhì)(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測(cè)量法

指導(dǎo)PCI及支架隨訪第二十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件幾個(gè)(jǐɡè)概念1.軟斑塊和硬斑塊（IVUS）軟斑塊是指脂質(zhì)斑塊，呈低回聲；硬斑塊包括鈣化斑塊（呈高回聲）、纖維斑塊（呈較高的致密回聲）。2.背散射（OCT）光波離開(kāi)組織，返回導(dǎo)管的反射稱(chēng)為(chēnɡwéi)背散射，高的背散射，OCT顯示為亮的像素；低的背散射，顯示為暗的像素。3.衰減（OCT）光波通過(guò)組織后強(qiáng)度的減弱稱(chēng)為衰減，當(dāng)光不能通過(guò)組織深處時(shí)，定義為強(qiáng)衰減,OCT顯示為暗色的區(qū)域；而光能通過(guò)組織深處，并能透視深層組織，則定義為弱衰減，OCT顯示為相對(duì)亮色的區(qū)域。第二十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)管腔中膜內(nèi)膜外膜中膜內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)彈力(tánlì)膜組成，斑塊沉積于此，回聲較強(qiáng)；致密的結(jié)締組織組成，血管邊界(biānjiè)，為亮色的區(qū)域。最內(nèi)層、薄的亮色區(qū)域；最外層的亮色區(qū)域。平滑肌細(xì)胞組成，為暗色的、低回聲、環(huán)形區(qū)域；中間的暗色環(huán)形區(qū)域；內(nèi)膜外膜IVUSOCT內(nèi)膜中膜外膜外膜中膜內(nèi)膜OCT的穿透性差，一般不用于觀察腔外結(jié)構(gòu)。IVUS可看到管壁外的其他結(jié)構(gòu)（分支、靜脈、心包及心包下的脂肪。第二十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件IVUS/OCT正常(zhèngcháng)管管腔比較內(nèi)膜中膜外膜外膜中膜內(nèi)膜第二十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件四步看圖法(túfǎ)先找中膜IVUS和OCT圖像(túxiànɡ)上外膜與周?chē)M織分界不清，識(shí)別中膜是閱片關(guān)鍵步驟。內(nèi)膜是斑塊沉積之處，仔細(xì)分辨內(nèi)膜是否增厚、是否存在(cúnzài)斑塊，判斷斑塊的性質(zhì)和穩(wěn)定性。觀察管腔是否規(guī)則、是否存在管腔狹窄、是否存在血栓形成等。包括測(cè)量病變長(zhǎng)度、評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷、計(jì)算狹窄程度等。往里看內(nèi)膜評(píng)價(jià)管腔內(nèi)部測(cè)量第三十頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件斑塊性質(zhì)(xìngzhì)的判斷

第一步：找中膜第二步：往里看內(nèi)膜環(huán)形的暗色(ànsè)區(qū)域；.均質(zhì)、高回聲(huíshēng)，偏心斑塊第一步：找中膜第二步：往里看內(nèi)膜環(huán)形的暗色區(qū)域；信號(hào)均勻的、亮色的斑塊纖維組織具有高回聲、易透光、反射較強(qiáng)、衰減較弱的特點(diǎn)；在IVUS上表現(xiàn)為均質(zhì)、高回聲、向心/偏心生長(zhǎng)；OCT上則表現(xiàn)為信號(hào)均勻、強(qiáng)背散射、弱衰減。IVUSOCT纖維斑塊第三十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件斑塊性質(zhì)(xìngzhì)的判斷回聲密度較強(qiáng)；高亮白色(báisè)、聲影衰減。

據(jù)管腔分布范圍，分為(fēnwéi)90°，180°，270°，360°鈣化。

低背光散射（信號(hào)弱，黑色）、低衰減、不均質(zhì)、邊緣銳利。鈣化斑塊IVUSOCT鈣化>180°時(shí)，置入支架前需給予球囊擴(kuò)張或旋磨，否則易導(dǎo)致支架膨脹不良。第三十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件斑塊性質(zhì)(xìngzhì)的判斷低回聲的黑色區(qū)域；形成脂池，可見(jiàn)聲波明顯衰減的黑色區(qū)域，但中膜依然(yīrán)可看清邊緣模糊、表面(biǎomiàn)強(qiáng)背散射、深部強(qiáng)衰減，中膜不可見(jiàn)。脂質(zhì)斑塊脂質(zhì)斑塊含有液體成分，而液體不易透光。IVUSOCT第三十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件斑塊性質(zhì)(xìngzhì)的判斷不均質(zhì)的暗色區(qū)域(qūyù)為脂質(zhì)斑塊，高亮白色、聲影衰減區(qū)域(qūyù)為鈣化斑塊?？梢?jiàn)纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊，在脂質(zhì)含量(hánliàng)豐富的區(qū)域，中膜已不可見(jiàn)?；旌习邏KIVUSOCT混合性斑塊由纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊和鈣化斑塊混合而成，圖像表現(xiàn)為不均質(zhì)、不規(guī)則的特點(diǎn)。第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件斑塊性質(zhì)(xìngzhì)的判斷較大的脂質(zhì)池，薄纖維帽（＜65μm），大量(dàliàng)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。不穩(wěn)定斑塊包括：易損斑塊、斑塊破裂(pòl(fā)iè)、潰瘍、出血等。易損斑塊易損斑塊破裂或是表層侵蝕及繼發(fā)血栓形成是大多數(shù)ACS發(fā)生的主要病理生理機(jī)制。不穩(wěn)定斑塊IVUSOCT第三十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件知識(shí)點(diǎn)總結(jié)(zǒngjié)1.四步看圖法：先找中膜→往里看內(nèi)膜→評(píng)判管腔內(nèi)部→測(cè)量。2.斑塊特點(diǎn)(tèdiǎn)3.不穩(wěn)定斑塊：易損斑塊，斑塊出現(xiàn)破裂、出血。第三十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(zhì)(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測(cè)量法

指導(dǎo)PCI及支架隨訪第三十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件低回聲，與斑塊分離；隨心臟收縮周期而浮動(dòng)(fúdòng)；超急性期回聲均一，時(shí)間延長(zhǎng)回聲不均。IVUSIVUS判斷血栓的特異性和敏感性不高，必須(bìxū)結(jié)合臨床其他資料綜合分析。1、血栓(xuèshuān)的表現(xiàn)第三十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件1.紅血栓(xuèshuān)

突出管腔、與管壁不連貫、形狀不規(guī)則；呈強(qiáng)背散射，表面高信號(hào)，后方為低或無(wú)信號(hào)區(qū)域，呈放射狀陰影的團(tuán)塊。OCT第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件2.白色血栓突出管腔、外形不規(guī)則、均質(zhì)的、高或正常信號(hào)(xìnhào)區(qū)域。白色血栓的背散射較紅血栓弱，且后方區(qū)域的信號(hào)(xìnhào)無(wú)明顯衰減。右圖為鈣化結(jié)節(jié)導(dǎo)致的血栓。OCT3.混合(hùnhé)血栓OCT圖像表現(xiàn)為突出管腔、外形不規(guī)則、不均勻的、伴不同程度信號(hào)衰減的團(tuán)塊。第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件原發(fā)血管(xuèguǎn)血栓支架內(nèi)血栓紅色血栓(xuèshuān)白色血栓新鮮(xīnxiān)血栓機(jī)化血栓血栓分類(lèi)根據(jù)發(fā)生部位根據(jù)血栓性質(zhì)根據(jù)發(fā)生時(shí)間OCT判斷血栓的能力優(yōu)于IVUS，但在識(shí)別機(jī)化血栓和陳舊血栓的能力上，即使是OCT也難以與斑塊相鑒別，必須通過(guò)患者的臨床資料綜合判斷。第四十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件29歲女性，2周前突發(fā)心前區(qū)疼痛；3個(gè)月前生產(chǎn)(shēngchǎn)一胎，患者父親患冠心??；BP110/70mmHg，TnI（+）；ECG：V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。Case1

發(fā)病(fābìng)后第二天造影二周后造影2、血腫及夾層(jiācéng)的表現(xiàn)第四十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件圖A血管外側(cè)一黑色區(qū)域，半月征，提示肌橋；圖B低回聲(huíshēng)、不均質(zhì)的弧形區(qū)域，提示脂質(zhì)性斑塊；圖C虛擬組織學(xué)，病變區(qū)域呈綠色，提示纖維性斑塊。IVUS第四十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件圖A遠(yuǎn)段管腔規(guī)則，且內(nèi)膜層光滑、未見(jiàn)斑塊；圖B近段低背散射、弱衰減(shuāijiǎn)、邊緣清晰且規(guī)整的區(qū)域；可排除纖維性斑塊、脂質(zhì)性斑塊和鈣化性斑塊。OCT診斷為產(chǎn)后自發(fā)性血腫，產(chǎn)生機(jī)理是在某激素等因素的刺激下，中膜層血管發(fā)生破裂，形成血腫，血腫增大(zēnɡdà)可壓迫管腔，血腫破裂即形成自發(fā)性?shī)A層，多見(jiàn)于年輕女性。第四十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件圖A患者行冠脈造影(zàoyǐng)在LAD上可見(jiàn)一突出管腔之外的瘤樣結(jié)構(gòu)，如下圖箭頭所示Case2第四十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件圖A混合型斑塊；圖B出現(xiàn)囊腔，腔內(nèi)有血液匯集，中膜界限較完整；圖C血液匯集于中膜和破裂(pòl(fā)iè)的內(nèi)膜片之間；因此，判斷為斑塊破裂所致的夾層。IVUS第四十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件圖A、Ｂ示遠(yuǎn)端管腔嚴(yán)重狹窄，脂質(zhì)性斑塊；圖C、D示內(nèi)膜片下有血液(xuèyè)匯集；圖E、F示近段以脂質(zhì)性斑塊為主的混合性斑塊。OCTIVUS、OCT均提示為嚴(yán)重的脂質(zhì)性斑塊破裂(pòl(fā)iè)后形成的夾層。第四十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3、動(dòng)脈瘤根據(jù)形態(tài)分為：梭狀動(dòng)脈瘤（瘤體波及(bōjí)整個(gè)動(dòng)脈壁周界）囊狀動(dòng)脈瘤（瘤體波及動(dòng)脈壁周界某部分）根據(jù)管壁結(jié)構(gòu)完整性分為：真性動(dòng)脈瘤（管壁結(jié)構(gòu)中斷，不完整）假性動(dòng)脈瘤（瘤體壁為單層或多層完整的動(dòng)脈管壁）管腔面積/EEM面積≥近端參考(cānkǎo)管腔面積或EEM面積1.5倍。管腔直徑/EEM直徑≥近端參考管腔直徑或EEM直徑1.25倍。診斷(zhěnduàn)條件分類(lèi)第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件圖A是近段狹窄(xiázhǎi)，圖C是遠(yuǎn)段狹窄(xiázhǎi)，圖B是近段狹窄(xiázhǎi)和遠(yuǎn)段狹窄(xiázhǎi)之間出現(xiàn)的管腔擴(kuò)張，且管腔三層結(jié)構(gòu)完整。經(jīng)測(cè)量，動(dòng)脈瘤段EEM截面積是近段參考EEM截面積的1.8倍。真性(zhēnxìng)梭狀動(dòng)脈瘤第四十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件圖A是近段血管，圖C是遠(yuǎn)段血管，圖B可見(jiàn)管腔結(jié)構(gòu)(jiégòu)完整，右側(cè)象限的血管周界向外膨出，經(jīng)測(cè)量，動(dòng)脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積＞1.5倍。真性(zhēnxìng)囊狀動(dòng)脈瘤第五十頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件圖A是正常的近段，圖D是遠(yuǎn)段管腔，圖B、C見(jiàn)鈣化性斑塊，呈強(qiáng)背散射，有聲影衰減，可見(jiàn)(kějiàn)向外膨出的瘤體，管腔結(jié)構(gòu)不完整。動(dòng)脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積＞2倍。假性動(dòng)脈瘤第五十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(zhì)(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測(cè)量法

指導(dǎo)PCI及支架隨訪第五十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件IVUS測(cè)量(cèliáng)前的準(zhǔn)備：偽影的識(shí)別及應(yīng)對(duì)1.環(huán)暈偽影（圖A）相控陣式探頭（VolcanoEagleeye）在進(jìn)入管腔前應(yīng)給予Ringdown減少環(huán)暈偽影，以減輕對(duì)管腔評(píng)定的影響。2.血液斑點(diǎn)（圖B）血液過(guò)于黏稠會(huì)在管腔中形成(xíngchéng)血液斑點(diǎn)，與斑塊不易區(qū)分，可以使用造影劑清除管腔內(nèi)血液來(lái)減少斑點(diǎn)對(duì)圖像的干擾。第五十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3.不均勻的旋轉(zhuǎn)偽像（圖C）使用機(jī)械式探頭導(dǎo)管（Bostonscientific）時(shí)，由于病變鈣化嚴(yán)重，管腔過(guò)度狹窄，導(dǎo)致不均勻旋轉(zhuǎn)偽像的出現(xiàn)，此時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置(wèizhi)或擴(kuò)張狹窄部位。4.氣泡（圖D）導(dǎo)管中所出現(xiàn)的氣泡會(huì)影響IVUS成像，應(yīng)在導(dǎo)管進(jìn)入管腔前將管腔中的氣泡沖洗干凈。第五十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件IVUS可長(zhǎng)軸和橫截面呈像。自動(dòng)回撤速度一般為0.5mm/s，可據(jù)此計(jì)算血管的長(zhǎng)度。橫截面可清晰顯示病變管腔的大小(dàxiǎo)和病變性質(zhì)。

四步測(cè)量法測(cè)量(cèliáng)狹窄部位測(cè)定參考(cānkǎo)血管

計(jì)算狹窄率評(píng)價(jià)邊支血管第一步第二步第三步第四步IVUS第五十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件通過(guò)長(zhǎng)軸確定(quèdìng)最狹窄部位（如下圖箭頭1），將光標(biāo)移動(dòng)到此處（如下圖箭頭2），測(cè)量最小管腔面積（MLA）和直徑，確定(quèdìng)是否需要置入支架及PCI治療的部位。第一步

測(cè)量(cèliáng)最狹窄部位確定內(nèi)徑(nèijìnɡ)及外徑；測(cè)量最小和最大管腔直徑；最小管腔橫截面積；測(cè)量斑塊負(fù)荷。第五十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件1.明確內(nèi)徑及外徑(wàijìnɡ)，測(cè)量最小和最大管腔直徑首先，通過(guò)四步看圖法，明確內(nèi)腔邊界（即管腔內(nèi)膜界面，如下圖黃圈）和外腔（血管中膜）邊界（即外彈力(tánlì)膜界面EEM，如下圖藍(lán)圈）。接著，測(cè)量管腔最大直徑、最小直徑以及斑塊最大、最小厚度。第五十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件2.測(cè)量(cèliáng)最小管腔橫截面積如下圖所示，描記管腔邊界后，可計(jì)算管腔最小面積（MLA），以評(píng)價(jià)是否需要置入支架。若左主干的MLA＜6mm2或其他主要(zhǔyào)血管的MLA＜3~4mm2，則考慮置入支架。若單純MLA在臨界范圍，則需要參考斑塊負(fù)荷進(jìn)行判斷。第五十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件3.測(cè)量(cèliáng)斑塊負(fù)荷斑塊橫截面積=外彈力膜橫截面積-管腔橫截面積，斑塊負(fù)荷=斑塊橫截面積/外彈力膜橫截面積。斑塊負(fù)荷表示的是斑塊占外彈力膜面積的比例，與管腔狹窄程度(chéngdù)無(wú)關(guān)。如肌橋，雖然管腔狹窄嚴(yán)重，但斑塊負(fù)荷為0，不宜置入支架。第五十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件在病變的近端及遠(yuǎn)端找到相對(duì)正常的血管段作為參考血管，一般距離病變5~10mm，同時(shí)斑塊負(fù)荷(fùhè)<25%~50%。計(jì)算參考段最大直徑和最小直徑，以判斷置入支架的大小。第二步

測(cè)定(cèdìng)參考血管測(cè)量參考(cānkǎo)血管段面積測(cè)量參考血管段直徑第六十頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件狹窄率=（參考段管腔橫截面積—病變處管腔橫截面積）/參考段管腔橫截面積。但狹窄率不作為評(píng)判是否置入支架的標(biāo)準(zhǔn)。冠脈血管的重構(gòu)包括正性重構(gòu)和逆性重構(gòu)。正性重構(gòu)是因管腔內(nèi)斑塊負(fù)荷較重，管腔向外擴(kuò)展，故外彈力膜橫截面積偏大。負(fù)向重構(gòu)是由于斑塊導(dǎo)致血管彈性(tánxìng)回縮，外彈力膜面積較參考血管小。第三步

計(jì)算(jìsuàn)狹窄率第六十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件血管重構(gòu)指數(shù)=病變處外彈力膜橫截面積/參考段橫截面積平均值，若血管重構(gòu)指數(shù)>1.05，則考慮(kǎolǜ)存在正性重構(gòu)（如圖A）；若血管重構(gòu)指數(shù)<0.95，則考慮(kǎolǜ)逆性重構(gòu)（如圖B）。第六十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件如果出現(xiàn)邊支血管，在決定置入支架前，要判斷邊支血管負(fù)荷是否過(guò)重(ɡuòzhònɡ)。圖A邊支血管未見(jiàn)斑塊，此時(shí)置入支架是安全的；而圖B、圖C邊支血管有明顯斑塊負(fù)荷，置入支架時(shí)可能將影響邊支血管。第四步

評(píng)價(jià)(píngjià)邊支血管第六十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件OCT影像(yǐnɡxiànɡ)預(yù)評(píng)估1.影像是否包含病變或者支架的全段以及其近遠(yuǎn)端區(qū)域的全部節(jié)段。2.圖像是否清晰(qīngxī)、是否存在各種偽像干擾。3.血液清除是否干凈。4.圖像軸向深度是否能夠看清全部血管腔。5.圖像是否經(jīng)過(guò)Z-OFF校準(zhǔn)。術(shù)中導(dǎo)管校準(zhǔn)出現(xiàn)偏差，可手動(dòng)調(diào)整。第六十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件OCT偽影的識(shí)別(shíbié)及應(yīng)對(duì)圖A管腔內(nèi)有血液殘留，導(dǎo)致管腔成像模糊，此時(shí)(cǐshí)應(yīng)將管腔內(nèi)血液完全清除。圖B出現(xiàn)斷層且管腔內(nèi)血液未清除干凈。圖C是由于飽和度過(guò)高形成的一種放射狀影像圖，且管腔中有血液殘留。圖D長(zhǎng)軸呈鋸齒狀，提示OCT導(dǎo)管在回撤中可能出現(xiàn)了抖動(dòng)。第六十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件第一步：通過(guò)長(zhǎng)軸找到最狹窄部位，測(cè)量MLA。第二步：通過(guò)測(cè)量參考段血管，確定最大管徑和最小管徑，明確病變及支架(zhījià)長(zhǎng)度。第三步：判斷狹窄程度。相較IVUS，OCT能提供更為精細(xì)的測(cè)量，但很難測(cè)定斑塊負(fù)荷。第四步:評(píng)判對(duì)分支的影響。OCT四步測(cè)量法第六十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件IVUS/OCT測(cè)量(cèliáng)的比較管腔內(nèi)徑測(cè)量時(shí)，OCT獲取的數(shù)值可能較IVUS要小些，選擇支架(zhījià)大小可要注意了！第六十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(zhì)(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測(cè)量法

指導(dǎo)PCI及支架隨訪第六十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件可觀察支架擴(kuò)張是否充分、貼壁是否完全。最小管腔面積（MLA）>5~5.5mm2，提示支架擴(kuò)張充分。圖A見(jiàn)支架與組織之間存在較大間隙(jiànxì)，為支架貼壁不良。圖B的MLA<5.5mm2，考慮支架擴(kuò)張不全。IVUS1、指導(dǎo)(zhǐdǎo)支架植入第六十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件可觀察置入支架后有無(wú)夾層、血腫等并發(fā)癥。圖A為內(nèi)膜夾層和撕裂(sīliè)，圖B為中膜夾層和撕裂(sīliè)，圖C為壁間血腫，圖D為血管外損傷。IVUS第七十頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件CLI-OPCIⅡ研究顯示，遠(yuǎn)端夾層可導(dǎo)致術(shù)后不良事件的發(fā)生，而近端夾層對(duì)不良事件的發(fā)生無(wú)明顯影響。因?yàn)橹Ъ芙顺霈F(xiàn)的是逆行夾層，隨著血流的通過(guò)，夾層可自行閉合，而不易引起管腔閉塞；相反，支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)的順行(shùnxínɡ)夾層，隨著血流的通過(guò)，夾層可逐漸增大，易引起管腔閉塞。IVUS第七十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件可觀察支架擴(kuò)張是否充分、貼壁是否完全。最小管腔面積(miànjī)（MLA）>5~5.5mm2，提示支架擴(kuò)張充分。圖A見(jiàn)支架與組織之間存在較大間隙，為支架貼壁不良。圖B的MLA<5.5mm2，考慮支架擴(kuò)張不全。OCT第七十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件可發(fā)現(xiàn)置入支架后的一些不良后果，如邊緣(biānyuán)夾層（A）、血栓（B）、支架貼壁不良（C，支架小梁內(nèi)邊與血管壁的距離>200μm）、斑塊脫垂（D）、參考段血管損傷（E）、擴(kuò)張不充分（F）。OCT第七十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件可清晰顯示組織脫垂（圖A、B），可術(shù)前評(píng)價(jià)有無(wú)復(fù)流的發(fā)生。脂質(zhì)性斑塊以遠(yuǎn)出現(xiàn)強(qiáng)衰減（圖C），表明內(nèi)含大量壞死組織，當(dāng)支架擴(kuò)張、組織受擠壓時(shí)，壞死組織大量釋放而阻塞(zǔsè)遠(yuǎn)端的微血管，從而引起術(shù)后無(wú)復(fù)流。IVUS/OCTC第七十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件判斷支架(zhījià)內(nèi)膜覆蓋情況（圖A、B）最佳血栓預(yù)測(cè)指標(biāo)是每個(gè)截面支架桿裸露率<30%（圖C、D）。2、指導(dǎo)(zhǐdǎo)隨訪ABCDIVUS/OCT第七十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件支架內(nèi)纖維斑塊再狹窄：①支架內(nèi)出現(xiàn)環(huán)形增生，表現(xiàn)為高亮(ɡāoliànɡ)帶，以纖維增生為主，多在置入支架后6~9月出現(xiàn)。②是支架置入后正性重構(gòu)，主要表現(xiàn)為整個(gè)管腔中膜擴(kuò)張，同時(shí)出現(xiàn)支架晚期的貼壁不良。IVUS/OCT第七十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。編輯課件支架新生內(nèi)膜斑塊：均質(zhì)型(A1)、異質(zhì)型(A2)、分層型(A3)。異質(zhì)型和分層型屬于新生的動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為支架內(nèi)皮覆蓋過(guò)程中的多種微通道(B1、B2)，還可見(jiàn)脂質(zhì)性斑塊和鈣化性斑塊(B3、B4)。C1支架內(nèi)膜覆蓋情況，C2環(huán)形(