醫(yī)學(xué)專題-第四節(jié)-肝硬化

第三節(jié)肝硬化第一頁，共五十一頁。編輯課件陳逸飛，聞名(wénmíng)海內(nèi)外的華人畫家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。第二頁，共五十一頁。編輯課件傅彪，著名演員。2005年死于原發(fā)性肝癌(ɡānái)。第三頁，共五十一頁。編輯課件正常(zhèngcháng)肝臟肝硬化肝臟(gānzàng)第四頁，共五十一頁。編輯課件1.概念一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病由于各種病因長期或反復(fù)作用引起的廣泛肝細(xì)胞變性壞死,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生及纖維化，造成嚴(yán)重的肝臟血液循環(huán)障礙(zhàngài)和肝細(xì)胞的功能喪失。肝臟逐漸變硬變形而開展成為肝硬化。

一概述第五頁，共五十一頁。編輯課件第六頁，共五十一頁。編輯課件

酒精中毒.病因

病毒性肝炎(ɡānyán).藥物和化學(xué)(huàxué)毒物我國最常見(chánɡjiàn)國外居多123第七頁，共五十一頁。編輯課件.

其他(qítā)因素..膽汁(dǎnzhī)淤積循環(huán)(xúnhuán)障礙456第八頁，共五十一頁。編輯課件1、病毒性肝炎(ɡānyán):乙型，丙肝最常見第九頁，共五十一頁。編輯課件2.酒精中毒:每天攝入乙醇(yǐchún)80g達(dá)10年以上者，可因慢性酒精中毒開展為肝硬化飲酒的毫升數(shù)×0.79×酒精度數(shù)=乙醇的克數(shù)第十頁，共五十一頁。編輯課件3.藥物(yàowù)和化學(xué)毒物第十一頁，共五十一頁。編輯課件4.膽汁(dǎnzhī)淤積膽汁(dǎnzhī)淤積

持續(xù)肝外膽管阻塞(zǔsè)或肝內(nèi)膽汁淤積時，高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝硬化。第十二頁，共五十一頁。編輯課件5.循環(huán)(xúnhuán)障礙慢性(mànxìng)心衰、縮窄性心包炎肝長期(chángqī)淤血肝硬化肝細(xì)胞缺氧、壞死、結(jié)締組織增生6.其他因素：遺傳、營養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂第十三頁，共五十一頁。編輯課件肝硬化起病隱匿，開展緩慢，可潛伏3～5年甚至10年以上(yǐshàng)。1．代償期2、失代償期臨床(línchuánɡ)特征第十四頁，共五十一頁。編輯課件〔一〕肝功能代償(dàichánɡ)期早期病癥較輕，缺乏特異性病癥：疲乏無力、食欲減退為早期主要表現(xiàn)，惡心、厭油膩、腹脹、腹瀉(fùxiè)，上腹隱痛，病癥間歇出現(xiàn)體征：消瘦(xiāoshòu)，肝、脾輕度腫大，輕度壓痛，外表光滑，質(zhì)偏硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功根本正常第十五頁，共五十一頁。編輯課件2．失代償期主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)〔1〕肝功能減退的表現(xiàn)〔2〕門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)臨床(línchuánɡ)特征第十六頁，共五十一頁。編輯課件肝功能減退(jiǎntuì)〔1〕全身表現(xiàn)可有不規(guī)那么熱，消瘦乏力、精神不振、皮膚枯槁(gānkū)、面色晦暗無光澤〔肝病面容〕。第十七頁，共五十一頁。編輯課件〔2〕消化道病癥：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐*；對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起(yǐnqǐ)腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫

消化吸收障礙

腸道菌群失調(diào)

半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。第十八頁，共五十一頁。編輯課件黃疸(huángdǎn)第十九頁，共五十一頁。編輯課件凝血因子減少脾功能亢進(jìn)毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)脆性增加出血(chūxiě)貧血(pínxuè)胃腸道紫癜〔3〕

出血傾向和貧血營養(yǎng)不良腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)失代償?shù)诙?，共五十一頁。編輯課件第二十一頁，共五十一頁。編輯課件肝硬化失代償(dàichánɡ)期的皮膚紫癜第二十二頁，共五十一頁。編輯課件蜘蛛痣男性乳房(rǔfáng)發(fā)育〔4〕內(nèi)分泌紊亂(wěnluàn)1〕雌激素↑、雄激素和糖皮質(zhì)激素↓男性性功能減退(jiǎntuì)、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕；局部病人可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌2〕醛固酮和抗利尿激素↑尿少、水腫，促進(jìn)腹水形成失代償?shù)诙?，共五十一頁。編輯課件蜘蛛痣第二十四頁，共五十一頁。編輯課件肝掌第二十五頁，共五十一頁。編輯課件肝掌蜘蛛痣內(nèi)分泌功能(gōngnéng)紊亂腹水(fùshuǐ)失代償(dàichánɡ)第二十六頁，共五十一頁。編輯課件〔1〕脾大：一般呈輕中度腫大，晚期脾大伴脾功能(gōngnéng)亢進(jìn)，外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板均減少失代償(dàichánɡ)2.門靜脈高壓(gāoyā)癥三大臨床表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水第二十七頁，共五十一頁。編輯課件2〕側(cè)支循環(huán)(xúnhuán)的建立和開放①食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機(jī)械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。②腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。③痔靜脈擴(kuò)張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時引起便血。

2.門靜脈高壓(gāoyā)癥第二十八頁，共五十一頁。編輯課件第二十九頁，共五十一頁。編輯課件3〕腹水腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量(dàliàng)腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。第三十頁，共五十一頁。編輯課件蛙腹臍疝腹水(fùshuǐ)第三十一頁，共五十一頁。編輯課件腹水病人第三十二頁，共五十一頁。編輯課件〔3〕肝臟體征：早期肝臟增大，外表尚平滑，質(zhì)地稍硬。晚期(wǎnqī)縮小，外表可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；一般無壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時可有壓痛與叩擊痛。身體狀況第三十三頁，共五十一頁。編輯課件第三十四頁，共五十一頁。編輯課件第三十五頁，共五十一頁。編輯課件并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥3.感染4.肝腎綜合征〔功能性腎衰〕5.原發(fā)性肝癌6.電解質(zhì)和酸堿平衡(pínghéng)紊亂7.肝肺綜合征第三十六頁，共五十一頁。編輯課件〔1〕上消化道出血最常見的并發(fā)癥，常突然(tūrán)發(fā)生原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛表現(xiàn)：嘔血、黑便，出血性休克或誘發(fā)肝性腦病并發(fā)癥第三十七頁，共五十一頁。編輯課件上消化道出血(chūxiě)的原因食管(shíguǎn)下段靜脈曲張急性(jíxìng)糜爛性胃炎并發(fā)癥第三十八頁，共五十一頁。編輯課件〔2〕肝性腦病晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因，表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝障礙。常見誘因：上消化道出血、攝入過多含氮物質(zhì)、水電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)及酸堿平衡失調(diào)等。并發(fā)癥第三十九頁，共五十一頁。編輯課件(3)感染

原因：抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎：主要致病菌為革蘭陰性菌，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水(fùshuǐ)持續(xù)不減第四十頁，共五十一頁。編輯課件〔4〕肝腎綜合癥〔功能性腎衰竭〕特征(tèzhēng)：少尿或無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥并發(fā)癥短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛腹水(fùshuǐ)呈血性不明原因發(fā)熱〔5〕原發(fā)性肝癌(ɡānái)考慮第四十一頁，共五十一頁。編輯課件〔6〕電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂(wěnluàn)低鈉：攝入缺乏、利尿、放腹水低鉀、低氯與代堿：攝入缺乏、嘔吐、腹瀉、利尿、繼發(fā)性醛固酮↑，可誘發(fā)肝性腦病并發(fā)癥第四十二頁，共五十一頁。編輯課件〔1〕血常規(guī)：代償期多正常，失代償期有不同程度貧血合并(hébìng)感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，脾功能亢進(jìn)時白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少?！?〕肝功能：失代償期轉(zhuǎn)氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白降低或倒置〔3〕腹水檢查:一般為漏出液〔4〕影像學(xué)檢查:食管靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀缺損；胃底靜脈曲張呈菊把戲充盈缺損輔助(fǔzhù)檢查第四十三頁，共五十一頁。編輯課件5.內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度(chéngdù)、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療6.腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)第四十四頁，共五十一頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)第四十五頁，共五十一頁。編輯課件治療(zhìliáo)要點(diǎn)目前無特效治療，應(yīng)重視早診斷，針對(zhēnduì)病因治療。代償期病人可服用抗纖維化的藥物〔如秋水仙堿〕及中藥，忌用對肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥第四十六頁，共五十一頁。編輯課件

一般治療休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān)(fùdān),有助于肝細(xì)胞修復(fù)

代償期可參加(cānjiā)輕體力工作,減少活動量失代償期多臥床休息，盡量(jǐnliàng)取平臥位以增加肝、腎血流量

大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難第四十七頁，共五十一頁。編輯課件一般(yībān)治療飲食(yǐnshí)原那么(yuánzé)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主

維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc限制水鈉：有腹水者NaCl1.2—2g/d

限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d防止損傷曲張的靜脈：防止進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物第四十八頁，共五十一頁。編輯課件藥物(yàowù)治療目前無特效藥，不得濫用藥物。1、補(bǔ)充各種(ɡèzhǒnɡ)維生素

2、保護(hù)肝細(xì)胞的藥物3、中藥第四十九頁，共五十一頁。編輯課件肝移植各種(ɡèzhǒnɡ)慢性肝病患者接受肝移植提高生存