病情監(jiān)測與護理

血透危重病人病情監(jiān)測與護理危重癥病情監(jiān)測與護理—

2

—01 體溫監(jiān)測測溫部位和方法危重患者的體溫變化重癥監(jiān)護測溫部位和方法第一節(jié)體溫監(jiān)測測溫部位和方法①

口腔溫度將體溫計置于舌下即可測得口腔溫度，僅作為一般患者測溫用，昏迷患者、不能合作者及需連續(xù)監(jiān)測體溫的危重患者不適用，近來已被腋溫代替。測量口腔溫度時，要注意防止可能造成誤差的因素。②

直腸溫度直腸是測量中心溫度常用的部位，

亦稱肛溫。溫度計置入肛門的深度，小兒為2cm～3cm，成人為6cm。肛溫比體內(nèi)其他部位溫度高1℃左右，

在降溫復溫過程中，當體溫迅速改

變時，直腸溫度變化最慢。③

腋窩溫度測量腋窩溫度適用于不合作的患者或昏迷患者。腋窩溫度一般比口腔溫度低0.3℃～0.5℃。若使上臂緊貼胸壁，并將電極或測溫探頭置于腋動脈部位，則測得溫度接近中心溫度。④

皮膚溫度3皮膚溫度能反應末梢循環(huán)狀況，在血容量不足或心排血量低時，外周血管收縮，皮膚溫度下降。皮膚各部位溫差很大，受皮下血運、出汗等因素的影響，大腿內(nèi)側(cè)溫度和平均皮膚溫度接近。重癥監(jiān)護危重患者的體溫變化第一節(jié)體溫監(jiān)測引起發(fā)熱的病因眾多，臨床上可分為感染性和非感染性兩大類、感染性發(fā)熱是由機體受細菌、病毒及真菌感染，病原體的代謝產(chǎn)物或毒素作用于白細胞，釋放出致熱源導致。非感染性發(fā)熱的原因包括腫瘤、血液病、變態(tài)反應性疾病、結(jié)締組織并、產(chǎn)熱與散熱異常及體溫調(diào)節(jié)中樞障礙。對于發(fā)熱的患者必須積極予以降溫處理，以減少患者的氧耗和能量代謝。對高熱患者可采用物理降溫法，如將患者移至溫度較低的環(huán)境、用酒精擦浴、在大血管附近使用冰袋等，亦可根據(jù)醫(yī)囑使用退熱降溫藥物。體溫

過高發(fā)

熱原

因4處

理要

點重癥監(jiān)護危重患者的體溫變化第一節(jié)體溫監(jiān)測危重患者、極度衰竭的患者失去產(chǎn)生足夠熱量的能力，導致體溫過低。嚴重創(chuàng)傷患者常發(fā)生體溫過低，且中心體溫和創(chuàng)傷程度呈負相關(guān)；休克伴體溫過低時，死亡率明顯升高。應嚴密監(jiān)測體溫變化情況，加強營養(yǎng)支持，供給足夠的熱量。對不能進食的危重患者，應注意及早采用胃腸外營養(yǎng)，經(jīng)靜脈供給足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。注意保持病室環(huán)境溫度不低于21℃，并給患者采取保暖措施，如使用復溫毯。對頑固性低體溫者，積極補充血容量，擴張血管。積極糾正心功能，改善全身血液循環(huán)。體溫

過低產(chǎn)

熱不

足5處

理要

點重癥監(jiān)護危重患者的體溫變化第一節(jié)體溫監(jiān)測常采用人工冬眠或物理降溫作為治療措施，是體溫降至預定范圍，以降低組織代謝，提高組織缺氧的耐受性，減輕重要器官因缺血、缺氧導致的損害。低溫降低腦代謝及氧耗量，并降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。低溫療法6危重癥病情監(jiān)測與護理—

7

—02 心電監(jiān)護正常心電圖及臨床護理常見心律失常重癥監(jiān)護正常心電圖與臨床護理第二章心電監(jiān)護P波

正常心臟的電激動從竇房結(jié)開始，傳導到右心房，通過房間束傳到左心房，形成心電圖上的P波。P波代表了心房的激動，前半部代表右心房激動，后半部代表左心房的激動。P波電壓＜0.25mv，時間為0.06s～0.12s。PR間期

當激動沿前中后結(jié)間束傳導到房室結(jié)。由于房室結(jié)傳導速度緩慢，形成了心電圖上的PR段，也稱PR間期。正常PR間期在0.12s～

0.20s。當心房到心室的傳導出現(xiàn)阻滯，則表現(xiàn)為PR間期的延長或P

波之后心室波消失。正常心電圖8重癥監(jiān)護正常心電圖及臨床護理第二章心電監(jiān)護QRS波群 當激動向下經(jīng)希氏束、左右束枝同步激動左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除極。正常成人QRS波群時間為0.06s～0.10s。各導聯(lián)電壓不同，當出現(xiàn)心臟左右束枝的傳導阻滯、心室擴大或肥厚等情況時，QRS波群出現(xiàn)增寬、變形和時限延長。ST段

心室肌全部除極完成，復極尚未開始的一段時間。此時各部位的心室肌都處于除極狀態(tài)，細胞之間并沒有電位差。因此正常情況下ST段應處于等電位線上。當某部位的心肌出現(xiàn)缺血或壞死的表現(xiàn)，心室在除極完畢后仍存在電位差，此時表現(xiàn)為心電圖上ST段發(fā)生偏移。9重癥監(jiān)護正常心電圖與臨床護理第二章心電監(jiān)護T波

T波代表了心室的復極。在QRS波主波向上的導聯(lián)，T波應與QRS主波方向相同。心電圖上T波的改變受多種因素的影響。例如心肌缺血時可表現(xiàn)為T波低平倒置。T波的高聳可見于高血鉀、急性心肌梗死的超急期等。QT間期

代表了心室從除極到復極的時間。QT間期的延長往往與惡性心律失常的發(fā)生相關(guān)。U波

某些導聯(lián)上T波之后可見U波，目前認為與心室的復極有關(guān)。10重癥監(jiān)護正常心電圖與臨床護理第二章心電監(jiān)護五導聯(lián)右上

(RA)

胸骨右緣鎖骨中線第一肋右下

(RL)

右鎖骨中線劍突水平處中間

(C) 胸骨左緣第四肋間左上

(LA)

胸骨左緣鎖骨中線第一肋間左下

(LL)

左鎖骨中線劍突水平處黑色：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間白色：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間紅色：左鎖骨中線劍突水平處11三導聯(lián)重癥監(jiān)護正常心電圖與臨床護理第二章心電監(jiān)護使用心電監(jiān)護時的護理要點12防止監(jiān)護導聯(lián)的電極時，應不影響作常規(guī)心前導聯(lián)心電圖，也不能影響除顫時放置電極板，因此必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)。放置電極前，應清潔局部皮膚，電極導線應從頸前引出后連接示波器，不要從腋下引出，以免患者翻身時拉脫電極、折斷導線、影響心電監(jiān)測。為獲得清晰的心電圖波形，要選擇最佳的監(jiān)護導聯(lián)放置部位。應選擇P波清晰的導聯(lián)，通常是Ⅱ?qū)?lián)。QRS波群的振幅應有一定幅度，足以觸發(fā)心率計數(shù)。注意避免各種干擾（交流電干擾、肌電干擾）所致的偽差。胸壁綜合監(jiān)護導聯(lián)作為心電監(jiān)護，可用以觀察心率和心律，但不能依此分析ST-T改變或試圖詳細解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)。重癥監(jiān)護異常心電監(jiān)護第二章心電監(jiān)護房

性

早

搏室

性

早

搏特點：1、提前出現(xiàn)一個變異的P波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P-R>0.12S3、代償間歇常不完全。13特點：1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群QRS時限>0.12s（3小格）2、QRS前面無相應的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇重癥監(jiān)護異常心電監(jiān)護第二章心電監(jiān)護心

房

撲

動心

房

顫

動特點：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導聯(lián)清晰）2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430

bpm，3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。特點：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導較易識別）2、“f”波頻率在350-600bpm

，RR絕對不等（脈搏短絀）1415重癥監(jiān)護異常心電監(jiān)護第二章心電監(jiān)護陣

發(fā)

性

室

上

性

心

動

過

速陣

發(fā)

性

室

性

心

動

過

速特點：心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。理應分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。。特點：1、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博2、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分重癥監(jiān)護異常心電監(jiān)護第二章心電監(jiān)護心

室

撲

動

與

心

室

顫

動16重癥監(jiān)護異常心電監(jiān)護第二章心電監(jiān)護I

度

房

室

傳

導

阻

滯II

度

房

室

傳

導

阻

滯（莫

氏

I

型）特點：P-R間期延長，在成人若

P-R≥0.2s（5小格），

則可診斷為I度房室傳導阻滯。特點：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。

周而復始，

稱為“文氏現(xiàn)象”。17重癥監(jiān)護異常心電監(jiān)護第二章心電監(jiān)護II

度

房

室

傳

導

阻

滯（莫

氏

II

型）III

度

房

室

傳

導

阻

滯特點：又稱完全性房室傳導阻滯。P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。18危重癥病情監(jiān)測與護理—

19

—03 血流動力學監(jiān)護血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測重癥監(jiān)護血壓監(jiān)測第三章血壓監(jiān)護血壓正常值及波形

成人血壓正常值為（11.97～15.96）/（7.98～11.97）kPa[(90～120)/（60～90）mmHg]，

直接法測得的血壓較間接測壓法高0.67～2.66

kPa(5～20mmHg)，橈動脈平均圧的正常值為10.64±1.33kPa（80±100mmHg），小兒在9.31

kPa（70

mmHg）以上。20血壓監(jiān)測是患者生命體征監(jiān)護中重要的一項。血壓過高，提示高血壓病，或與疼痛、緊張、發(fā)熱有關(guān)；血壓過低，提示血容量不足、心功能差、休克等，收縮壓＜11.97kPa（90mmHg）時應嚴密觀察，＜7.98kPa（60mmHg）時應急救。血壓是維持各組織器官血流灌注的基本條件。當收縮壓維持在11.97～15.96

kPa

(90～120

mmHg)，平均動脈壓為10.64kPa（80mmHg）時，冠狀動脈血流基本能得到保證。然而，血壓過高可增加心臟后負荷及心肌耗氧量，在心肌梗死患者則有擴大心肌梗死范圍，甚至造成心臟破裂穿孔的危險。重癥監(jiān)護血壓監(jiān)測第三章血壓監(jiān)護袖帶式自動間接血壓監(jiān)測中的注意點袖帶的長短寬窄要合適，要平整地系在上臂上，松緊適宜，應使袖帶內(nèi)充氣氣囊的中心恰好置于肱動脈部位，袖帶不能漏氣。無論患者取什么臥位，袖帶必須與患者心臟在同一水平線。平臥位時，袖帶應與腋中線第4肋間相平。測壓時應避免影響測量數(shù)據(jù)準確性的各種因素，不能有外力壓迫袖帶和橡膠管。對于嚴重心律失?；颊?，無創(chuàng)測壓時各次測壓值差異較大，此時可取平均值，有條件時選用有創(chuàng)測壓。對于重度心力衰竭、休克者，無創(chuàng)測壓可能測不出血壓，此時只能用手動測量法代替，或進行有創(chuàng)監(jiān)

測。必須合理調(diào)節(jié)測壓間隔時間，避免袖帶在短時間反復充氣，引起該側(cè)肢體長時間受壓，靜脈回流受阻，肢體腫脹，皮膚破潰。每隔4h應松解袖帶片刻，以減少持續(xù)充氣對肢體血液循環(huán)的影響和由此帶來的不適感。21重癥監(jiān)護血壓監(jiān)測第三章血壓監(jiān)護直接血壓檢測時的注意點嚴防動脈內(nèi)血栓形成防止遠端肢體缺血保持測壓管道通暢防止感染防止氣栓發(fā)生防止穿刺針及測壓管脫落防止局部出血、血腫22重癥監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)測第三章血壓監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓代表右心房或上、下腔靜脈靜近右心房處的壓力。它可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對指導補血或補液的量及速度、防止心臟過度負荷及指導應用利尿藥。等具有重要的參考意義。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）23重癥監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)測第三章血壓監(jiān)護24血壓（BP）與中心靜脈壓（CVP）變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP↓CVP↓有效循環(huán)血量不足補充血流量BP↑CVP↑外周阻力增大或循環(huán)負荷過重使用血管擴張藥或利尿藥BP正常CVP↑容量負荷過重或右心衰竭使用強心與利尿藥BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少使用強心、升壓藥、少量輸血BP↓CVP進行性↑有心包填塞或嚴重心功能不全使用強心利尿藥、手術(shù)解除心包填塞危重癥病情監(jiān)測與護理—

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—04 呼吸功能監(jiān)測一般臨床觀察經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測重癥監(jiān)護第四章呼吸監(jiān)測一般臨床觀察1）神

志缺氧可導致精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗、意識障礙、撲翼樣震顫，視神經(jīng)乳頭水腫及昏迷等。興奮、煩躁、頭痛甚至抽搐。2）血

壓3）心率與心律4）呼

吸5）皮膚粘膜輕度缺氧和二氧化碳潴留使血壓升高。嚴重持續(xù)缺氧和二氧化碳儲留則可損害心血管功能而使血壓下降。26低氧血癥和高碳酸血癥等可使心率增加，缺氧也可致心律失常發(fā)生。嚴重缺氧，可出現(xiàn)心率減慢、傳導阻滯和心跳停止。觀察呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)則，還應觀察呼吸幅度大小、雙側(cè)胸廓運動是否對稱、胸廓起伏活動是否協(xié)調(diào)等。缺氧時皮膚粘膜紫紺；二氧化碳儲留時皮膚潮紅、多汗，球結(jié)膜充血水腫。重癥監(jiān)護第四章呼吸監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測將血氧飽和度探頭夾在手指、腳趾或耳垂等處即可測出經(jīng)皮血氧飽和度，

它是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測方法。經(jīng)皮血氧飽和度的正常值＞94%。經(jīng)皮血氧飽和度與動脈血氧分壓的高低、碳酸碳氧血紅蛋白的多少及末梢循環(huán)狀況等有關(guān)。持續(xù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)危重患者的低氧血癥，可用以指導危重患者的機械通氣模式和吸入氧氣濃度調(diào)整。27危重癥病情監(jiān)測與護理—

28

—一般監(jiān)測05 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護29重癥監(jiān)護第五章神經(jīng)系統(tǒng)一般監(jiān)測1.

意識意識障礙按程度可分為嗜睡、朦朧、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷等。2.

瞳孔正常人雙側(cè)瞳孔等大，呈圓形，直徑2.5～4mm。當瞳孔直徑＜

2mm或＞6mm時為病態(tài)。常見的瞳孔異常有①一側(cè)瞳孔縮小。②雙側(cè)瞳孔縮小。③一側(cè)瞳孔散大，見于中腦受壓。④雙側(cè)瞳孔散大和對光反射障礙。3.

體溫出現(xiàn)持續(xù)性高熱，高達40℃以上，當同時伴有意識障礙時，愈后不佳。4.

血壓和心率當顱腦損傷合并其他器官失血時，血壓明顯下降，由于腦供血不足，出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高，又反射性地導致血壓上升、脈壓增大、心率下降等生命體征的改變。5.

呼吸出現(xiàn)喘鳴、潮式呼吸、呼吸停止6.

嘔吐嘔吐多發(fā)生于顱腦損傷后1～2小時。若嘔吐頻繁、持續(xù)時間長并伴有頭痛，應考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)壓增高。7.局部癥狀出現(xiàn)肢體乏力、單癱、偏癱及運動性失語尿崩癥、中樞性高熱和血壓的變化。視力、視野、聽力障礙。危重癥病情監(jiān)測與護理—

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—06 水、電解質(zhì)平衡監(jiān)護水中毒、高鉀血癥、高鎂血癥重癥監(jiān)護第六章水液代謝水中毒水中毒當腎功能不全和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常時，機體不能排出過多的水，形成低鈉血癥和低血漿滲透壓，甚至導致細胞水腫。當血清鈉＜

120mmol/L時，出現(xiàn)水中毒的臨床癥狀。1.原因31器官功能不全：急慢性腎功能不全少，尿期嚴重心力衰竭或肝功能不全等均可導致水中毒。2.

對機體的影響急性水中毒時，顱內(nèi)壓增高，患者較早出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如凝視、失語、神經(jīng)錯亂、定向失常、嗜睡、煩躁等，嚴重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸、心搏驟停。輕度或慢性水中毒患者發(fā)病緩慢，癥狀常不明顯。3.防治原則

①嚴格按計劃補充液體，防止補液過多過快。②防治原發(fā)疾病，防止引起水中毒的原因。③限制肝、腎功能不全