人工髖關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié)置換的術(shù)前準(zhǔn)備及計(jì)劃

人工髖關(guān)節(jié)置換的術(shù)前準(zhǔn)備及計(jì)劃

前言

隨著髖關(guān)節(jié)置換的廣泛開展，學(xué)習(xí)一些基本的理論及知識(shí)是必要的，有助于手術(shù)質(zhì)量及治療結(jié)果的提高。在此，我們把人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)前應(yīng)做的基本工作及計(jì)劃向大家作一綜述。第一部分：病人的準(zhǔn)備

人工髖關(guān)節(jié)置換的對(duì)象大多是老年病人，他們中許多身體各主要臟器不同程度存在潛在疾病，術(shù)前應(yīng)做詳細(xì)的檢查，必要時(shí)應(yīng)做有效的內(nèi)科治療。

此外，要對(duì)一些特殊情況進(jìn)行準(zhǔn)備：全身是否有潛在的感染病灶。預(yù)防性抗菌素的使用。有無深靜脈栓塞、肺栓塞的高危因素。同側(cè)、對(duì)側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)的情況。１．全身是否有潛在的感染病灶

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早晚期感染均可導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至病人殘廢或死亡。有文獻(xiàn)指出：百分之七十的術(shù)后感染來自潛在的體內(nèi)的感染病灶。術(shù)前應(yīng)該檢查：咽喉、口腔（扁桃體、牙齒）、呼吸道、泌尿道（尤其前列腺）及皮膚，即使沒有癥狀，也應(yīng)積極抗炎治療，有效控制后，才能手術(shù)。２．預(yù)防性抗菌素的使用

人工關(guān)節(jié)是永久植入物，病人年齡偏大，手術(shù)剝離面廣，出（滲）血多，術(shù)前使用抗菌素，使術(shù)中血液內(nèi)保持高濃度抗菌素，保證手術(shù)野軟組織中是必要的?？咕厥褂靡螅嚎咕厥褂靡懔?，對(duì)革蘭氏陽性、陰性細(xì)菌均有效。術(shù)前一天使用，術(shù)前30分鐘使用。對(duì)長(zhǎng)期使用激素，非甾體類藥物者、免疫力低下，抗菌素的使用應(yīng)加強(qiáng)。

３．有無深靜脈栓塞、肺栓塞的高危因素。

高危因素：先天性：先天性高危因素少見，一經(jīng)查出，需血液科系統(tǒng)治療后才能手術(shù)。后天性：后天性高危因素很多，各種因素疊加，更增加了發(fā)生深靜脈栓塞的危險(xiǎn)性。檢查及預(yù)防：使用彩超多普勒檢查雙下肢深靜脈情況，如發(fā)現(xiàn)有血栓存在應(yīng)做溶栓治療。彩超檢查可疑的病人，需進(jìn)行雙下肢深靜脈造影，以明確血栓存在。凡有兩至三項(xiàng)高危因素存在而無手術(shù)禁忌的病人，術(shù)前12小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)至7～10天內(nèi)使用低分子肝素（LMWH）。４．同側(cè)、對(duì)側(cè),膝、踝關(guān)節(jié)的情況：第二部分：術(shù)前計(jì)劃

MORRIS指出：術(shù)前計(jì)劃是現(xiàn)代假體置換手術(shù)不可缺少的一部分。還有人認(rèn)為：使用病人的Ｘ線片及摸板將手術(shù)模擬一次，有助于減少術(shù)中常犯的錯(cuò)誤。１．X片的投照投照要求：投照距離應(yīng)為100～110cm（約40英寸），放大率約為20%。使用標(biāo)記物長(zhǎng)為10cm，用膠布固定在股骨干平面的皮膚上攝片。投照體位：骨盆前后位片；側(cè)位片。２．X片的大體觀察了解股骨骨髓腔形狀、髓腔寬度及骨皮質(zhì)厚度、股骨向前的弧度，是否存在骨梗塞或髓腔消失的真象，骨小梁形態(tài)增粗或不規(guī)則。了解髖臼的位置、形態(tài)、臼口的大小。３．有關(guān)的測(cè)量股骨部分測(cè)量髖臼部分的測(cè)量股骨部分測(cè)量頸干角的測(cè)量

頸干角的測(cè)量：頸干角平均值為124.7o±7.4o，其角度變化范圍較大。注意是否存在髖內(nèi)翻和髖外翻。股骨髓腔的測(cè)量A:Calcar-to-canalratio(Dossick的股骨距～髓腔比值)。A型比值小于0.5，髓腔形態(tài)為圓錐形，骨皮質(zhì)質(zhì)量最好；B形比值在0.5～0.75之間，髓腔形態(tài)在圓錐形至直筒形之間，有的側(cè)位片提示后方骨皮質(zhì)變薄；C形比值超過0.75，髓腔為直筒形，骨皮質(zhì)較薄，皮質(zhì)內(nèi)松質(zhì)骨較少。Dossick的股骨距/髓腔比值Ｂ．CanalFlareindex(Nobleindex)Ｃ．Offset（股骨偏距）髖臼部分的測(cè)量：髖臼淚點(diǎn)是一個(gè)十分主要的解剖標(biāo)記，在前后位Ｘ線上，它在閉孔的外上側(cè)，淚點(diǎn)的內(nèi)沿是髖臼壁的下緣。Ranawat描述的檢查是否存在髖臼發(fā)育不良：兩淚點(diǎn)連線與淚點(diǎn)到髖臼內(nèi)上緣連線的交角小于45o為正常。下肢長(zhǎng)度的測(cè)量：劃一條經(jīng)兩坐骨結(jié)節(jié)下緣的連線，分別從兩側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上述連線劃一條垂線。CE角的測(cè)量。４．Templating（模板的使用）髖臼模板的使用股骨模板的使用Ａ．髖臼模板的使用

在前后位Ｘ片上，選擇接近髖臼大小的模板，使模板的髖臼杯上緣與Ｘ片髖臼上緣對(duì)齊，模板髖臼邊與平面成50o左右的角度，模板髖臼下緣在Ｘ片淚點(diǎn)的外下緣，同時(shí)模板的髖臼底全部位于髖臼窩內(nèi)，并與髖臼底相貼。從理論上講，模板髖臼杯必須完全被骨覆蓋，同時(shí)標(biāo)明髖臼的旋轉(zhuǎn)中心。以下幾種情況在放置模板時(shí)應(yīng)注意：Lateralizedacetabular（髖臼外移）Superolateralmigration（髖臼上外側(cè)移位）Dysplasia（髖臼發(fā)育不良）Protrusioacetabuli（髖臼內(nèi)突）Lateralizedacetabular（髖臼外移）Superolateralmigration（髖臼上外側(cè)移位）Dysplasia（髖臼發(fā)育不良）Protrusioacetabuli（髖臼內(nèi)突）

通過前述的股骨髓腔測(cè)量，對(duì)于選擇骨水泥和非骨水泥假體已有了一個(gè)初步的估計(jì)，但在具體選用假體時(shí)，要根據(jù)假體的特性而嚴(yán)格、靈活掌握。一般認(rèn)為，即要試非骨水泥柄，也要試骨水泥柄。非骨水泥柄在插入時(shí)，必須達(dá)到即期穩(wěn)定（immediatestable），如在磨削及擴(kuò)髓時(shí)困難，即期穩(wěn)定是不可能達(dá)到的，最好的辦法是改用骨水泥柄。選用假體時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：Cementlessproximallycoated：是指假體柄近端覆蓋有微孔、鈦絲網(wǎng)或HA涂層的非骨水泥柄。Cementlessextensivelycoated：是指假體柄的微孔、鈦絲網(wǎng)或HA涂層超過柄的2/3的非骨水泥假體柄。Cementedstem即骨水泥柄。此外，在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的，股骨軸位Ｘ片常提示股骨也有畸形，以般主張使用短直柄股骨假體。Ｂ．股骨模板的使用５．有關(guān)Offset的問題

股骨偏距是人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)前計(jì)劃的一個(gè)重要部分。Charnley（1997年）指出股骨偏距是外科醫(yī)生在髖關(guān)節(jié)置換中可以控制的一個(gè)因素。根據(jù)Noble的測(cè)量，股骨偏距的變化很大，約在36—37mm之間。

定義（Mcgrory）：股骨髓腔中線與股骨頭中心的垂直距離。股骨偏距的臨床意義：

股骨偏距的測(cè)量：一般先測(cè)定健側(cè)的長(zhǎng)度，然后確定患側(cè)的偏距。如果髖臼摸板的髖臼摸板的旋轉(zhuǎn)中心與股骨摸板上的股骨頭中心相吻合，就可以恢復(fù)原有的股骨偏距，這時(shí)還可以標(biāo)記股骨頸的截骨平面。

髖內(nèi)翻病人：股骨偏距過大，而且肢體短縮。髖外翻病人：髖內(nèi)翻:６．肢體長(zhǎng)度的糾正Abraham認(rèn)為下肢不等長(zhǎng)，有以下幾種：Trueinequality：指下肢骨胳不等長(zhǎng)。ApparentInequality：指繼發(fā)性畸形導(dǎo)至的不等長(zhǎng)。MixedInequality：指上述兩者皆有。下肢長(zhǎng)度的Ｘ線測(cè)量：不等長(zhǎng)的糾正：髖臼：多見于髖臼發(fā)育不良、髖臼缺損、髖臼內(nèi)凸（另題敘述）。股骨干：假如沒有髖關(guān)節(jié)以外的手術(shù)，可以通過股骨頸截骨的長(zhǎng)度或選用長(zhǎng)頸假體，或使用正號(hào)小頭來調(diào)節(jié)。７．髖臼旋轉(zhuǎn)中心常由于患側(cè)的髖臼、股骨頭已被病變損害，所以髖臼的旋轉(zhuǎn)中心需