真性和假性難治性肺炎

真性和假性難治性肺炎第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日例1一、病史摘要李××，男性，32歲，農(nóng)民，“發(fā)熱、咳嗽、咳痰2天”入院。2天前，患者飲酒后醉酒且嘔吐數(shù)次，第二天即感畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午發(fā)熱至39℃?；颊呒韧w健，無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病。體查：右下肺濕羅音。胸片顯示：右下肺大片狀邊緣模糊陰影。血常規(guī)：WBC16.2×109/L，N％85％。門(mén)診以“右下肺炎”收治入院。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日入院后情況：NS100mL＋復(fù)達(dá)欣（頭孢他啶）2.0q8hivgtt用藥5天后，發(fā)熱如前，且咳大量膿臭痰。血常規(guī)：WBC15.2×109/L，N％87％。胸片：右下肺大片炎癥且有空腔改變和液平。痰培養(yǎng)：需氧菌無(wú)菌生長(zhǎng)。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

二、分析：該患者是年輕人，無(wú)基礎(chǔ)疾病，院外感染，有醉酒嘔吐史，以肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、厭氧菌等感染可能性大。一開(kāi)始選用頭孢他定不當(dāng)，頭孢他定為三代頭孢，對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌雖然有不同程度的抗菌作用，但較弱，對(duì)衣原體、支原體沒(méi)有抗菌活性。因此該患者入院時(shí)沒(méi)有針對(duì)院外感染的常見(jiàn)病原菌如肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等[1]選藥。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日患者醉酒后吞咽反射抑制，嘔吐物可誤入氣管，厭氧菌是口咽部的定植菌，容易被吸入肺部，導(dǎo)致吸入性肺炎。入院第5天起咳大量膿臭痰，胸片顯示肺膿腫，需氧菌無(wú)菌生長(zhǎng)，考慮厭氧菌感染。因此，更不宜繼續(xù)使用頭孢他定。而需選用針對(duì)厭氧菌感染的藥物，宜選藥物為大劑量青霉素、克林霉素、甲硝唑、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)等。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、建議：方案一：青霉素160～240萬(wàn)uivgttq6h方案二：克林霉素600mgivgttq8h推薦治療方案合理性分析：青霉素可用于革蘭氏陽(yáng)性菌以及除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染，療效較佳。因此，吸入性肺炎厭氧菌感染可選大劑量青霉素治療?？肆置顾貙?duì)于肺炎鏈球菌、其它鏈球菌屬及葡萄球菌屬等需氧菌和各類(lèi)厭氧菌包括擬桿菌屬具有良好的抗菌作用[4][5]，如考慮吸入性肺炎厭氧菌感染也可考慮選擇克林霉素。第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、治療轉(zhuǎn)歸：用上述方案一治療，一周后體溫正常，咳嗽膿痰減少，WBC下降，一個(gè)月后胸片空腔關(guān)閉，炎癥明顯吸收，出院繼續(xù)治療，療程不少于1個(gè)半月?？咕幬锆煶膛c病原菌和感染種類(lèi)有關(guān)。對(duì)于肺膿腫，療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)[3]。一般6～10周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止[2]。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日例2患者男性，48歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰2周。胸部X片示：右下肺炎。用頭孢呋辛等抗菌藥物治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，反而加重。胸部X片示肺部炎癥擴(kuò)散，并出現(xiàn)Ⅰ型呼衰，PaO248mmHg。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)現(xiàn)患者因皮膚廣泛濕疹，已外用地塞米松乳膏半年多。故認(rèn)為可能糖皮質(zhì)激素經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致免疫抑制，應(yīng)考慮免疫抑制宿主肺炎。后經(jīng)纖支鏡肺活檢。病理結(jié)果示：卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日給予復(fù)方新諾明（SMZ2g/TMP400mg，q8h）靜脈滴注。治療15天，患者痊愈出院。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日難治性肺炎的含義（一）治療結(jié)果不滿意治療無(wú)效甚至死亡病程遷延不愈反復(fù)發(fā)作遺留結(jié)構(gòu)損害或功能障礙第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程坎坷治療方案難以制定治療方案反復(fù)變更治療方案難以執(zhí)行，矛盾重重、舉步維艱、顧此失彼發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、夾雜癥難治性肺炎的含義（二）第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日難治性肺炎的分類(lèi)真性難治性肺炎假性難治性肺炎混合性難治性肺炎第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

完全由客觀因素造成（病情、病人、療法）經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員努力能否由難治轉(zhuǎn)為不難治？

有可能?。ㄒ唬┱嫘噪y治性肺炎難治性肺炎的分類(lèi)第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

完全由主觀因素造成由于醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)、能力、知識(shí)的缺陷造成判斷、處置、決策不當(dāng)

經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員努力，結(jié)果并不難治（二）假性難治性肺炎難治性肺炎的分類(lèi)第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日A型：客觀因素和主觀因素都存在B型：主觀上不關(guān)注、不重視、不適當(dāng)處理客觀因素(三）混合性難治性肺炎難治性肺炎的分類(lèi)第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日難治性肺炎的相對(duì)性1.空間相對(duì)性不同地區(qū)不同醫(yī)院不同科室不同門(mén)診不同醫(yī)生不同團(tuán)隊(duì)第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日難治性肺炎的相對(duì)性2.時(shí)間相對(duì)性新發(fā)現(xiàn)病原體特效藥的研究過(guò)程治療理念和治療方法的進(jìn)展病程的遲早第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日難治性疾病的相對(duì)性3.程度相對(duì)性輕度中度重度根據(jù)造成難治的因素的多少處理難治因素的難度可能引起的后果的輕重第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日真性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因難治性肺炎的原因第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.病情特殊①病原體和耐藥性：強(qiáng)毒力病原體：如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌等；耐藥病原體：如MRSA、EsBLs、VRE等；不典型病原體：如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、真菌、病毒等；生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、氣管導(dǎo)管生物被膜、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。②重癥肺炎真性難治性肺炎的原因第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日真性難治性肺炎的原因1.病情特殊③并發(fā)癥：A.肺外感染（敗血癥、胸膜炎、心包炎）B.重要器官功能：呼吸衰竭、休克、腎功能衰竭、DIC④存在誘因或易感因素：如氣道異物、誤吸、口咽部慢性感染灶、營(yíng)養(yǎng)不良、臥床制動(dòng)⑤診療措施：如氣管切開(kāi)、氣管插管、機(jī)械通氣、腫瘤放化療、糖皮質(zhì)激素第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日2.病人特殊特殊體質(zhì)過(guò)敏體質(zhì)免疫損害：HIV感染、遺傳性免疫缺損、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)締組織病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情況：老人、新生兒、妊娠、哺乳伴發(fā)癥和伴隨用藥：肝功能減退、腎功能減退、慢性肺疾病人文背景：不合作、經(jīng)濟(jì)、文化、心理真性難治性肺炎的原因第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.藥物因素?zé)o有效藥物：如由于過(guò)敏等藥物毒性大、不良反應(yīng)重：如兩性霉素B等多種藥物聯(lián)用：相互作用多聯(lián)合其他治療如血透、腹透、分娩、手術(shù)等真性難治性肺炎的原因第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日提高處理真性難治性肺炎的能力1.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)2.深入臨床第一線3.加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，善于理論聯(lián)系實(shí)際4.積累臨床經(jīng)驗(yàn)5.專(zhuān)科醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)生、專(zhuān)科門(mén)診6.專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)家會(huì)診7.全科和專(zhuān)科的有機(jī)結(jié)合8.多學(xué)科臨床團(tuán)隊(duì)討論第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.臨床資料收集不全面、不完整、不準(zhǔn)確病原體相關(guān)的信息耐藥性相關(guān)的信息患者生理特征伴發(fā)癥和伴隨用藥本次治療史、治療反應(yīng)、監(jiān)護(hù)結(jié)果既往史、不良反應(yīng)史（含過(guò)敏史）假性難治性肺炎的原因第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日舉例：病原體評(píng)估需要哪些臨床資料病史：發(fā)病場(chǎng)所、年齡、職業(yè)、生活史、飲食史、基礎(chǔ)疾病、治療措施癥狀體征血液：血常規(guī)影像學(xué)病原體檢查標(biāo)本：痰、血、胸水、BAL、活撿病原體檢查：培養(yǎng)、血抗原抗體、PCR、皮試、組織病理第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日舉例:1、皮膚病－外用激素－肺孢子蟲(chóng)肺炎2、左下肺少許肺炎可能－兩肺廣泛炎癥3、青霉素過(guò)敏史－靜滴頭孢菌素中－患者很痛苦4、支氣管異物5、纖支鏡檢查標(biāo)本采樣和送檢項(xiàng)目第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日假性難治性肺炎的原因2.臨床資料的分析不當(dāng)①可靠－可疑②特異－非特異③重要－次要④局部－整體⑤信息之間關(guān)系 第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮的因素標(biāo)本采集的部位采樣方法、保存和送檢培養(yǎng)和鑒定方法細(xì)菌濃度陽(yáng)性的次數(shù)、重復(fù)性培養(yǎng)和涂片的一致性培養(yǎng)和血清學(xué)檢查的一致性正常定植菌應(yīng)用抗生素情況

第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日舉例；1、醉酒嘔吐－誤吸－厭氧菌2、高熱咳嗽－肺炎－血培養(yǎng)表皮葡萄球菌3、兩肺彌漫性陰影－關(guān)節(jié)腫痛第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日3、臨床信息的進(jìn)一步處理不當(dāng)（1）處理方法

重復(fù)問(wèn)診、體檢和輔助檢查改變問(wèn)診對(duì)象、檢查項(xiàng)目方法和指標(biāo)查詢(xún)相關(guān)資料（門(mén)診記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、影像資料、檢查或治療記錄、病理切片）動(dòng)態(tài)觀察第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

3、臨床信息的進(jìn)一步處理不當(dāng)(2)處理結(jié)果不真實(shí)：虛假、夸張、縮小不完整：重局部輕整體重主癥輕伴發(fā)癥重目前輕過(guò)去不系統(tǒng)：紊亂、矛盾第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日舉例：1、肺活撿病理報(bào)告未見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)－抗酸染色2、肺活撿病理報(bào)告炎癥－外院病理會(huì)診肺癌第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日4、臨床信息的判斷不當(dāng)1、重要性2、可靠性3、特異性4、關(guān)聯(lián)性第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日舉例1、鑲假牙－反復(fù)肺炎2、皮膚損害－肺炎病原體3、入院前用過(guò)阿奇霉素－入院時(shí)有皮疹－休克－當(dāng)天又用阿奇霉素－又發(fā)皮疹第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

5.誤診漏診引起誤治漏治病原體判斷不當(dāng)病理解剖診斷有誤誘因和易感因素未發(fā)現(xiàn)或未重視未發(fā)現(xiàn)或未關(guān)注并發(fā)癥、伴發(fā)癥、夾雜癥假性難治性肺炎的原因第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日舉例：肺泡細(xì)胞癌/肺惡性淋巴瘤誤診為肺炎SARS按支原體感染治療結(jié)核性膿胸按化膿性胸膜炎治療肺炎并發(fā)休克、呼衰未處理并發(fā)癥第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日6.病情分析判斷不當(dāng)原發(fā)—繼發(fā)主要矛盾—次要矛盾輕—重激進(jìn)—緩進(jìn)醫(yī)源性—病源性致病性—抵抗力假性難治性肺炎的原因第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日舉例：1、營(yíng)養(yǎng)不良－反復(fù)肺炎2、肺結(jié)核抗癆治療無(wú)效－紅斑狼瘡激素治療中3、吞咽障礙－反復(fù)肺炎4、肺炎－青霉素－喉水腫5、駝背－妊娠8個(gè)月－肺炎6、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征氣管切開(kāi)－痰培養(yǎng)有菌第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日7.處理不當(dāng)治療措施及其安排不當(dāng):如未解除痰壅堵、未清除局部病灶、未改善營(yíng)養(yǎng)、未處理誤吸或胃反流治療目標(biāo)及其安排不當(dāng)：病因、對(duì)癥、支持、并發(fā)癥、伴發(fā)癥、康復(fù)③預(yù)期治療結(jié)果估計(jì)不當(dāng)：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺炎④治療矛盾和風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避不當(dāng)：如腎功能不全者應(yīng)用氨基