09、【兒科學(xué)筆記】消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)疾病

第一節(jié)解剖生理特點（一）解剖特點新生兒及嬰兒口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受損傷和細(xì)菌感染。常發(fā)生胃食管反流，胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不成熟，幽門括約肌發(fā)育良好，易發(fā)生溢奶及嘔吐，胃容量出生是30~60ml,1~3月90~130ml,1歲時達(dá)250~300ml。小兒腸管相對比成人長，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。年齡愈小，肝臟相對愈大。嬰兒不易發(fā)生肝硬化。（二）生理特點小嬰兒唾液中淀粉酶含量低，3個月以下小兒不宜喂淀粉類食物。嬰兒胃排空時間水為1.5~2小時，母乳2~3小時，牛乳3~4小時。嬰兒腸道吸收率高。消化道感染時，腸內(nèi)細(xì)菌或毒素容易進(jìn)入血液，易發(fā)生全身感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病。母乳喂養(yǎng)者以雙歧桿菌及乳酸桿菌為主；人工喂養(yǎng)則以大腸桿菌為主。第二節(jié)小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病。6個月~2歲嬰幼兒發(fā)病率高。（一）病因1.易感因素（1）消化系統(tǒng)特點①消化系統(tǒng)發(fā)育不良，對食物的耐受力差；②生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，消化道負(fù)擔(dān)重。（2）機(jī)體防御功能較差①胃內(nèi)酸度低，胃排空較快，對胃內(nèi)細(xì)菌殺滅能力弱；②血液中免疫球蛋白和胃腸SgIA均較低；③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。2.感染因素（1）病毒感染輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原。（2）細(xì)菌感染①致腹瀉大腸肝菌致病性大腸桿菌；產(chǎn)毒性大腸桿菌；侵襲性大腸桿菌；出血性大腸桿菌；粘附-集聚性大腸桿菌。②空腸彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種。③耶爾森菌產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。④沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。（3）致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見。3.非感染因素（1）食餌性腹瀉多為人工喂養(yǎng)兒，喂養(yǎng)不當(dāng)引起。（2）癥狀性腹瀉如患各種感染疾病時，由于發(fā)熱和病原體的毒素作用并發(fā)腹瀉。（3）過敏性腹瀉對牛奶過敏者較多。(4)其他原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低(主要為乳糖酶)；腹部受涼腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少等都可能致腹瀉。(二)臨床表現(xiàn)病程在2周以內(nèi)為急性腹瀉，病程2周~2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個月以上。.輕型腹瀉常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，無脫水及全身中毒癥狀。.重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染所致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀。(1)胃腸道癥狀食欲低下，常有嘔吐；大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：①脫水輕、中、重度脫水。等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。②代謝性酸中毒輕度HCO318-13mmol/L;中度13-9mmol/L;重度＜9mmol/L。③低鉀血癥血鉀低于3.5mmol/L。④低鈣和低鎂血癥活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥)；極少數(shù)患兒搐搦或驚厥用鈣治療無效時應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

不同性質(zhì)脫水的鑒別低滲性等滲性(最常見)高滲性原因及誘因以失鹽為主，補(bǔ)充非電解質(zhì)過多，常見于病程較長營養(yǎng)不良者水與電解質(zhì)丟失大致相同以失水為主，補(bǔ)充高鈉液體過多，高熱、入水量少，大量出汗等血鈉濃度低于130mmol/L130?150mmol/L高于150mmol/L口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正?；蛏缘蜕裰臼人蚧杳跃裎覠┰暌准と遣煌潭让撍呐R床表現(xiàn)輕度中度重度精神狀態(tài)無明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷失水占體重百分比5%以下5%?10%10%以上皮膚及粘膜皮膚彈性尚可，口腔粘膜稍干燥皮膚彈性較差，口腔粘膜干燥皮膚彈性極差，口腔粘膜極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量略減少明顯減少極少或無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴(yán)重常見幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點如下:(1)病毒性腸炎“秋季腹瀉"。起病急，常伴有上感癥狀，大便呈水樣或蛋花湯樣，無腥臭，輪狀病毒是最常見的病原，多見于6個月至2歲的嬰幼兒。(2)四種類型大腸桿菌腸炎夏季5~8月多見。1)致病性大腸桿菌腸炎大便呈黃綠色蛋花湯樣伴粘液，有腥臭味，大便鏡檢偶見白細(xì)胞。2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎3)侵襲性大腸桿菌腸炎大便粘凍樣含膿血，可出現(xiàn)全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢與菌痢不易區(qū)別。4)出血性大腸桿菌腸炎大便開始為水樣便，后轉(zhuǎn)為血性。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。(3)空腸彎曲菌腸炎多見于夏季，6~24個月多發(fā)，侵襲性感染為主。(4)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便。(5)鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎夏季多發(fā)，＜2歲小兒多見。大便次數(shù)多，性質(zhì)多變，有特殊臭味，大便檢查有紅白細(xì)胞，可引起敗血癥、腦脊髓膜炎，病程遷延，帶菌率高。(6)抗生素誘發(fā)的腸炎：)金黃色葡萄球菌腸炎繼發(fā)于長期大量應(yīng)用廣譜抗生素之后。起病急，發(fā)熱、頻瀉、大便腥臭、海水樣便，嚴(yán)重者有休克，大便鏡檢可見多量膿細(xì)胞和革蘭氏陽性球菌。大便培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，凝固酶試驗陽性。2）假膜性小腸結(jié)腸炎難辨梭狀芽胞桿菌。3）真菌性腸炎常為白色念珠菌，多伴有鵝口瘡。大便稀黃，泡沫較多，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊。大便鏡檢可見真菌泡子及假菌絲。（三）診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)易做出臨床診斷。需判定有無脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞可將腹瀉分為兩組：1.大便無或偶見少量白細(xì)胞者為病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫鸬母篂a，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：（1）"生理性腹瀉”多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，無其他癥狀，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。（2）乳糖不耐受乳糖酶缺乏，過敏性腹瀉等。2.大便有較多的白細(xì)胞者常為各種侵襲性細(xì)菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒癥狀。需與下列疾病鑒別：（1）細(xì)菌性痢疾常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。（2）壞死性腸炎中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。（四）治療治療原則為：調(diào)整飲食；預(yù)防和糾正脫水；合理用藥；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。1.急性腹瀉的治療（1）飲食療法繼續(xù)飲食，合理調(diào)整。嚴(yán)重嘔吐者可暫時禁食4?6小時（不禁水）。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食：人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶。病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或去乳糖奶粉。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：①口服補(bǔ)液ORS用于腹瀉時預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。輕度脫水口服液量約50?80ml/kg,中度脫水約80?100mg/kg，于8?12小時內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足；脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。②靜脈輸液適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。1）第一天補(bǔ)液總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量；溶液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲、低滲、高滲）選用不同程度脫水的補(bǔ)液量（ml/kg）脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水丟失的液體占體重百分比<5%5%?10%10%?12%累積損失量30?5050?100100?120繼續(xù)丟失量10?2020?3030?40生理需要量60?8060?8060?80總量90?120120?150150?180不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、所需液體的種類及張力脫水的性質(zhì)低滲性等滲性高滲性血鈉含量<130mmol/Ll30?150mmol/L>150mmol/L累積丟失量4:3:2液（2/3張）2:3:1液（1/2張）1/3張液繼續(xù)丟失量1/21/2?1/31/3生理需要量1/4?1/51/4?1/51/4?1/5輸液速度對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先擴(kuò)容予2:1等滲液，20ml/kg于30分鐘?1小時補(bǔ)完；累積損失量（扣除擴(kuò)容液量）一般在8?12小時內(nèi)補(bǔ)完，約每小時8?10ml/kg;補(bǔ)充生理和異常的損失量于12?16小時內(nèi)補(bǔ)完，約每小時5ml/kg;糾正酸中毒對重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血氣測定結(jié)果，另加碳酸氫鈉糾正；5%的碳酸氫鈉5ml/kg,可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L。糾正低鉀、低鈣、低鎂見尿補(bǔ)鉀，每日3?6mmol/kg,氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3%（40mmol/L）。補(bǔ)鉀一般持續(xù)4?6天；出現(xiàn)低鈣癥狀時可用10%的葡萄糖酸鈣稀釋后靜注；低鎂者用25%硫酸鎂肌肉注射。2）第2天及以后的補(bǔ)液主要是補(bǔ)充生理的和異常的繼續(xù)損失量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。生理需要量每日60?80ml/kg,用1/5張含鈉液。繼續(xù)損失量是丟失多少補(bǔ)充多少，用1/2?1/3張含鈉液補(bǔ)充。兩部分加在一起于12?24小時內(nèi)均勻靜滴。（3）藥物治療①控制感染：）水樣便腹瀉（約占70%）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。2）粘液、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)