昆明肝炎治療醫(yī)院肝炎的危害演示文稿

昆明肝炎治療醫(yī)院肝炎的危害演示文稿當前第1頁\共有69頁\編于星期五\9點（優(yōu)選）昆明肝炎治療醫(yī)院肝炎的危害當前第2頁\共有69頁\編于星期五\9點全世界乙肝病毒感染的流行概況當前第3頁\共有69頁\編于星期五\9點我國HBV感染流行現(xiàn)狀我國是HBV感染的高流行區(qū)。我國HBV感染率概況為：

一般人群HBsAg陽性率：8.22％農(nóng)村和城市一般人群HBsAg陽性率分別為4.61％和9.41%表面抗原陰性的慢性無癥狀HBV攜帶者：2％當前第4頁\共有69頁\編于星期五\9點乙肝病毒感染的危害慢性乙型肝炎是世界上最常見的傳染病之一乙肝病毒的傳染性比引起艾滋病的HIV病毒強100倍乙肝病毒的持續(xù)感染造成乙肝慢性化，后者繼續(xù)發(fā)展可導致肝硬化、肝細胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。當前第5頁\共有69頁\編于星期五\9點乙肝傳染源各種急性、慢性乙肝病人以及HBsAg攜帶者均為傳染源。HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微，故仍以經(jīng)血傳播為主。HBsAg攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染源。傳染性的強弱與病毒的復制狀態(tài)有關。乙肝病毒復制指標HBeAg、HBV-DAN陽性者傳染性強。當前第6頁\共有69頁\編于星期五\9點乙肝病毒是如何傳播的？血液傳播密切接觸、性傳播母嬰傳播當前第7頁\共有69頁\編于星期五\9點澄清對傳播途徑認識的誤區(qū)

一、HBV并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是：HBV不隨糞便排出，除非有消化道出血者。試驗證明：污染HBsAg陽性血液的糞便保存數(shù)日后HBsAg即轉陰。未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。二、蚊、臭蟲等吸血昆蟲在HBV傳播中的作用尚無確實的證據(jù)。當前第8頁\共有69頁\編于星期五\9點高危人群母親是HBV感染者的嬰兒乙肝患者的家庭成員監(jiān)獄犯人性傳播疾病病人血液透析病人吸毒者醫(yī)護人員當前第9頁\共有69頁\編于星期五\9點各種類型肝炎病毒的流行病學特點類型傳染源傳播途徑易感人群HAV急性期患者及隱形感染者（多見）無病毒攜帶狀態(tài)糞-口途徑抗HAV陰性者，感染后可產(chǎn)生持久免疫HBV急慢性患者及病毒攜帶者母嬰、血液抗HBs陰性者HCV急慢性患者及無癥狀病毒攜帶者與乙型肝炎普遍易感HDV急慢性患者及病毒攜帶者與乙肝類似普遍易感HEV急性期患者及隱形感染者（多見）與甲肝類似抗HEV陰性者當前第10頁\共有69頁\編于星期五\9點二、引起肝炎的病因與臨床當前第11頁\共有69頁\編于星期五\9點HBV形態(tài)結構大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒當前第12頁\共有69頁\編于星期五\9點乙肝病毒的結構當前第13頁\共有69頁\編于星期五\9點各型肝炎病毒簡介甲型肝炎病毒（HAV）：微小RNA病毒，為單股線狀RNA病毒，呈球形，無包膜?？煞蛛x出7各基因型，感染后早期產(chǎn)生IgM抗體，一般持續(xù)8-12周，IgG型抗體是過去感染的標志，可長期存在，HAV對外界抵抗力較強，耐酸堿，對紫外線、氯及甲醛敏感。丙型肝炎病毒（HCV）：單股正鏈RNA，呈球形，外有脂質外殼、囊膜和棘突結構，內(nèi)有由核心蛋白和核酸組成等核衣殼。HCV對有機溶劑敏感。當前第14頁\共有69頁\編于星期五\9點各型肝炎病毒簡介丁型肝炎病毒（HDV）：在HBsAg陽性肝組織標本中發(fā)現(xiàn)δ因子，是一種缺陷病毒，為單股環(huán)狀閉合負鏈RNA，呈球形，在血液中由HBsAg包被，其復制、表達抗原及引起肝損害必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔佐。戊型肝炎病毒（HEV）：單股正鏈RNA，為二十面對稱體圓球形顆粒，無包膜。HEV在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。當前第15頁\共有69頁\編于星期五\9點

pre-S1nuclearporecomplex(NPC)在肝細胞中30－50copies乙肝病毒在體內(nèi)的復制當前第16頁\共有69頁\編于星期五\9點單純的病毒復制并不損傷肝臟當前第17頁\共有69頁\編于星期五\9點慢性乙肝的本質是由病毒引發(fā)的

免疫清除給肝細胞帶來的損傷免疫系統(tǒng)當前第18頁\共有69頁\編于星期五\9點免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在母嬰傳播免疫耐受期不識別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風復發(fā)清除力占上風治愈成功乙肝的自然演變史當前第19頁\共有69頁\編于星期五\9點急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期乙肝病毒感染的自然史新生兒期90％當前第20頁\共有69頁\編于星期五\9點三、病理學特征當前第21頁\共有69頁\編于星期五\9點病理學特征基本病理表現(xiàn)為肝細胞變性、壞死，同時伴有不同程度的炎癥細胞浸潤，間質增生和肝細胞再生。特征性改變?yōu)榧傩∪~形成。變性多為氣球樣變和嗜酸樣變。壞死分為單細胞壞死、點狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死（PN）、橋接壞死（BN）、融合壞死。炎癥細胞浸潤是判斷活動度的一個重要指標，浸潤細胞主要為淋巴細胞，其他有單核細胞、漿細胞和組織細胞。當前第22頁\共有69頁\編于星期五\9點正常肝臟肝炎病變肝臟當前第23頁\共有69頁\編于星期五\9點正常肝細胞肝炎導致肝細胞損害當前第24頁\共有69頁\編于星期五\9點乙型肝炎導致的暴發(fā)性肝炎當前第25頁\共有69頁\編于星期五\9點病毒性肝炎肝實質萎縮當前第26頁\共有69頁\編于星期五\9點慢性肝炎病理分級、分期標準炎癥活動度（G）纖維化程度（S）級匯管區(qū)及周圍小葉期0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點灶狀壞死1匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點灶狀壞死或嗜酸性小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結構保留3中度PN變性，融合壞死或見BN

3纖維間隔伴小葉結構紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，多小葉壞死4早期肝硬化輕度慢性肝炎：G1-2，S0-2期；中度慢性肝炎：G3，S1-3期；重度慢性肝炎：G4，S2-4期；當前第27頁\共有69頁\編于星期五\9點四、臨床特點當前第28頁\共有69頁\編于星期五\9點急性肝炎一、急性黃疸型肝炎（總病程2-4個月）

黃疸前期：80%患者有發(fā)熱、畏寒全身乏力、食欲減退、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿色加深。ALT升高，持續(xù)5-7天。

黃疸期：發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜及皮膚黃染，部分可有一過性糞色變淺、皮膚瘙癢等，肝大、質軟，少數(shù)脾大。ALT和膽紅素升高，此期持續(xù)2-6周。

黃疸消退期：肝脾回縮，肝功能逐漸恢復正常，持續(xù)1-2月。二、急性無黃疸型肝炎（3個月以內(nèi)）

除無黃疸外，其他與黃疸型肝炎癥狀類似。發(fā)病率高于黃疸型，起病較慢，癥狀較輕。當前第29頁\共有69頁\編于星期五\9點慢性肝炎為急性肝炎病程超過半年，分為三度：

輕度：病情較輕，可反復出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲減退、厭油、尿黃，肝稍大有輕微觸痛，可有輕度脾大。肝功能指標僅一項或兩項輕度異常。

中度：癥狀、體征及實驗室檢查居于輕度和重度之間。

重度：有明顯或持續(xù)性肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT或AST反復或持續(xù)升高、白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。當前第30頁\共有69頁\編于星期五\9點重型肝炎（肝衰竭）極度乏力、嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀，有明顯出血現(xiàn)象，PT顯著延長及PTA＜40%。黃疸進行性加深，血總膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值的10倍。可出現(xiàn)中毒性鼓腸、肝臭、肝腎綜合征等?？梢姄湟順诱痤澕安±矸瓷洌螡嵋艚邕M行性縮小，膽酶分離，血氨升高等。有以下分類及分期：當前第31頁\共有69頁\編于星期五\9點重型肝炎（肝衰竭）一、分類：

急性肝衰竭（ALF）：又稱爆發(fā)性肝炎，起病急，發(fā)病兩周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征，病死率高，病程不超過三周。

亞急性肝衰竭（SALF）：起病較急，發(fā)病15天到26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀。首先出現(xiàn)肝性腦病的為腦病型；首先出現(xiàn)腹水及相關癥狀為腹水型；病程較長，超過三周或數(shù)月，容易轉化成慢性肝炎或肝硬化。

慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病的基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償。

慢性肝衰竭（CLF）：肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。當前第32頁\共有69頁\編于星期五\9點重型肝炎（肝衰竭）二、分期：早期：極度乏力、明顯厭食、嘔吐和腹脹等癥狀；黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171umol/L或每日上升≥17.1umol/L）；有出血傾向，PTA≤40%；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)的基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者；①出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或明顯腹水②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%；晚期：肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、重癥感染和難以糾正的電解質紊亂②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?、塾袊乐爻鲅獌A向（注射部位瘀斑等），PTA＜20%。當前第33頁\共有69頁\編于星期五\9點淤膽型肝炎以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種肝炎，又稱毛細膽管炎型肝炎。肝功能檢查以TBIL明顯升高為主，GGT、ALP、TBA、膽固醇等升高。黃疸較深、消化道癥狀較輕，ALT、AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA﹥60%。當前第34頁\共有69頁\編于星期五\9點五、檢查項目當前第35頁\共有69頁\編于星期五\9點HBV感染者應該檢查的項目★肝功能(主要為ALT、AST)★乙肝病毒感染標志物※HBV-DNA※兩對半:抗體

抗原外膜——————HBsAgHBsAb

核殼分泌蛋白——HBeAgHBeAb

核殼結構蛋白——HBcAb★肝組織病理學檢查★AFP當前第36頁\共有69頁\編于星期五\9點ALT的意義谷丙轉氨酶（ALT）主要存在于肝細胞中。當肝臟發(fā)生炎癥、壞死時，ALT就會從肝細胞內(nèi)大量釋放入血，導致血清中ALT升高，因此ALT升高是判斷肝細胞損害的一個敏感指標。但是除了病毒性肝炎外，其它類型的肝炎或肝臟疾病，ALT也會升高。當前第37頁\共有69頁\編于星期五\9點病毒感染標志物

抗原抗體

外膜HBsAgHBsAb核殼分泌蛋白HBcAgHBcAb核殼結構蛋白HBeAgHBeAbDNAHBV-DNA當前第38頁\共有69頁\編于星期五\9點什么是乙肝二對半檢查HBsAg—抗-HBsHBeAg—抗HBe抗HBc—（HBcAg不常規(guī)檢測）測定兩種抗原和三種抗體，也就是俗稱的“兩對半”。當前第39頁\共有69頁\編于星期五\9點乙肝血清學檢測：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)最先出現(xiàn)的血清學標志持續(xù)時間>6個月=慢性感染現(xiàn)癥感染的標志

e抗原(HBeAg)病毒復制的標志陰性不一定表示無病毒復制當前第40頁\共有69頁\編于星期五\9點乙肝血清學檢測：乙肝抗體在HBsAg轉陰后恢復的標志乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標志同時存在HBeAg陰轉則提示預后良好若同時存在HBVDNA陽性則提示HBV基因突變提示現(xiàn)癥或繼往感染與病情恢復或免疫力無關表面抗體(抗-HBs)e抗體(抗-HBe)核心抗體(抗-HBc)當前第41頁\共有69頁\編于星期五\9點HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義＋－＋－＋現(xiàn)癥感染者，傳染性強，大三陽＋－－＋＋現(xiàn)癥感染者，傳染性低，小三陽＋－－－＋現(xiàn)癥感染者，傳染性低－＋－＋+乙肝恢復期，必要時查HBVDNA－＋－－＋既往感染過，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染過，需再接種疫苗－＋－－－接種疫苗獲得免疫力乙肝“兩對半”意義如何？當前第42頁\共有69頁\編于星期五\9點什么是大三陽、小三陽大三陽：HBsAg、HBeAg、抗HBc三項陽性小三陽：HBsAg、抗HBe、抗HBc三項陽性無論是大三陽還是小三陽均要進一步查肝功能乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）當前第43頁\共有69頁\編于星期五\9點乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果當前第44頁\共有69頁\編于星期五\9點HBV感染的自然史和治療時機免疫清除期非活動或

低復制期再活動期不治療

但應檢測免疫耐受

需治療

不治療

但應檢測

需治療

HBV攜帶者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活檢-HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活檢+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活檢++非活動狀態(tài)

HBsAg攜帶者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活檢-當前第45頁\共有69頁\編于星期五\9點肝組織病理學檢查的意義肝組織病理學檢查是“金標準”：

明確診斷衡量肝臟炎癥活動度衡量纖維化程度決定治療方案，預測藥物療效

對肝病而言肝組織學檢查是比血清ALT更靈敏而精確的指標當前第46頁\共有69頁\編于星期五\9點六、乙肝的診斷當前第47頁\共有69頁\編于星期五\9點診斷乙肝的原則測定乙肝病毒標志肝生化功能、臨床檢查肝生化功能、臨床檢查、肝活檢測定其他肝炎病毒標志作好鑒別診斷乙肝是否存在肝臟是否有病肝臟疾病發(fā)展趨勢如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆當前第48頁\共有69頁\編于星期五\9點七、鑒別診斷當前第49頁\共有69頁\編于星期五\9點其他原因引起的黃疸

一、溶血性黃疸：常有藥物或感染等誘因，表現(xiàn)為貧血、腰痛、發(fā)熱、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細胞升高，黃疸大多較輕，主要為間接膽紅素升高。治療后黃疸消褪快。

二、肝外梗阻性黃疸：常見病因有膽囊炎、膽石癥、胰頭癌、壺腹周圍癌、肝癌、膽管癌、阿米巴膿腫等。有原發(fā)病癥狀、體征，肝功能損害輕，以直接膽紅素為主，肝內(nèi)外膽管擴張。當前第50頁\共有69頁\編于星期五\9點其他原因引起的炎癥1.其他病毒所致的肝炎：如巨細胞病毒感染、傳染性單核細胞增多癥等?？筛鶕?jù)原發(fā)病表現(xiàn)和病原學、血清學檢查結果進行鑒別。2.感染中毒性肝炎3.藥物性肝損害4.酒精性肝病5.自身免疫性肝炎6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝7.肝豆狀核變性：血清銅及銅藍蛋白降低，眼角膜邊沿可發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)。當前第51頁\共有69頁\編于星期五\9點八、乙肝的治療當前第52頁\共有69頁\編于星期五\9點關于乙肝病毒攜帶者

所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因：

1.目前的抗乙肝病毒藥物不能徹底治愈乙肝；

2.乙肝病毒攜帶者對抗病毒藥物反應很差；

3.乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預后依然很好。但必須聽從?？漆t(yī)師建議定期復查（生化、AFP、B超等）當前第53頁\共有69頁\編于星期五\9點HBV攜帶者的處理原則HBV攜帶者有無明顯的自覺癥狀無癥狀有癥狀每3個月復查ALT是否正常正常升高建議作肝組織病理學檢查了解肝組織炎癥分級程度≥G2級可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人定期復查ALT避免使用損害肝功能的藥物勞逸結合，合理營養(yǎng)，忌煙酒家庭成員應注射疫苗抗病毒治療對癥治療≤G1級當前第54頁\共有69頁\編于星期五\9點急性肝炎的治療原則急性肝炎一般為自限性疾病，多可完全康復。一般以支持治療為主，急性期應進行隔離，以臥床休息為主，避免勞累。一般不考慮抗病毒治療。當前第55頁\共有69頁\編于星期五\9點慢性乙肝的治療原則慢性乙肝的治療措施應包括：抗病毒治療——減少病毒調(diào)節(jié)免疫功能——激發(fā)免疫功能，促使機體免疫細胞清除病毒。心理、對癥治療——保肝、降酶。

目前認為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，且可導致肝硬化和肝細胞癌，因此，抗病毒治療是慢性乙肝治療的關鍵。當前第56頁\共有69頁\編于星期五\9點慢性乙肝的治療目的抑制病毒復制，促進病毒清除減輕肝臟炎癥及壞死，促進肝細胞修復阻止或延緩發(fā)展為肝硬化減少HBV相關性肝癌的發(fā)生率改善患者的生活質量，延長生存期緩解、減輕臨床癥狀當前第57頁\共有69頁\編于星期五\9點抗病毒治療的目的

當前第58頁\共有69頁\編于星期五\9點慢性乙肝的抗病毒治療是關鍵乙肝病毒的持續(xù)復制是乙肝發(fā)生、進展和惡化的罪魁禍首其他治療乙肝的方法如抗炎保肝、抗纖維化等僅能緩解一些癥狀，而對乙肝病毒這個直接病因卻“無能為力”

抗病毒治療針對直接病因——乙肝病毒復制當前第59頁\共有69頁\編于星期五\9點抗病毒治療的適應癥：HBVDNA≥10~5Copies/ml（HBeAg≥10~4Copies/ml）ALT≥2×正常上限（ULN）；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血TBIL＜2×ULN，如ALT＜2×ULN，但組織病理學Knodel組織學活動指數(shù)HAI≥4，或中度及以上炎癥壞死或中度以上纖維化病變。注意排除由藥物、酒精或其他原因所致的ALT升高及應用降酶藥物后ALT暫時暫時性正常；如ALT≤2×ULN，但肝組織學顯示KnodelHAI≥4，或G≥2炎癥壞死；丙型肝炎HCVRNA陽性當前第60頁\共有69頁\編于星期五\9點抗病毒治療療效判斷完全應答：HBVDNA或HCVDNA轉陰，ALT正常，HBeAg血清轉換（即HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生）部分應答：介于完全應答和無應答之間無應答：HBVDNA或HCVDNA，ALT，HBeAg均無應答