抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

（優(yōu)選）抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)當(dāng)前第1頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗高血壓藥的種類(lèi)我國(guó)《高血壓防治指南》（2010版）抗高血壓藥主要有5類(lèi)（一線(xiàn)）：利尿劑B-受體阻滯劑

ACEIARBCCB二線(xiàn)抗高血壓藥：a受體阻滯劑（哌唑嗪、酚妥拉明、特拉唑嗪）傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號(hào)、珍菊片當(dāng)前第2頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗高血壓藥的合理選用明確最佳的首選治療藥物注意劑量的個(gè)體化給藥方案要科學(xué)依據(jù)血壓類(lèi)型選擇給藥時(shí)間當(dāng)前第3頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)首選治療藥的條件患者是否有心血管危險(xiǎn)因素是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病等患者是否有受抗高血壓藥影響的其他疾病與治療其他并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療者的支付能力患者以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿。1、明確最佳的首選治療藥當(dāng)前第4頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)不同種類(lèi)降壓藥物的適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥：如雙克，合并心衰、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風(fēng)患者禁用。袢利尿藥：如呋塞米、托拉塞米，合并心衰和腎功能不全的患者。醛固酮拮抗劑類(lèi)利尿藥：充血性心衰、心梗后的患者。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：1、利尿藥與其他降壓藥有協(xié)同作用。2、限制飲食中鹽的攝入量。否則D+X，血壓下降不滿(mǎn)意。3、使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀、血糖及尿酸水平。當(dāng)前第5頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)B-受體阻滯劑適用人群：冠心病心絞痛、心梗后、慢性心衰、快速心律失常。如美托洛爾、比索洛爾。適用于基礎(chǔ)心率快或使用CCB致心率過(guò)快的高血壓患者。適用于高交感活性的患者，如精神緊張、容易激動(dòng)或肥胖的患者。禁用：心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、慢阻肺、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭等。慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：

1、

停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期使用，不能突然停藥，應(yīng)逐漸減量；否則反跳，導(dǎo)致血壓反跳性升高，誘發(fā)心絞痛或心梗。

2、監(jiān)測(cè)心率！長(zhǎng)期用注意糖脂水平！當(dāng)前第6頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)鈣拮抗劑（CCB）二氫吡啶類(lèi)（硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）適用人群：老年高血壓、合并周?chē)懿　⑷焉锱?、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或經(jīng)動(dòng)脈粥樣硬化的患者慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；對(duì)不穩(wěn)定心絞痛不用硝苯地平。對(duì)心功能不全的患者，優(yōu)選非洛地平、氨氯地平。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：ADR有心悸、頭痛、面部或踝部水腫、牙齦增生。非二氫吡啶類(lèi)

（維拉帕米、地爾硫卓）1、合并心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速的患者。2、禁忌：心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第7頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)ACEI及ARB類(lèi)藥物ACEI類(lèi)（卡托普利、依那普利、培哚普利等）適用于1-2級(jí)高血壓，尤伴有心衰、心梗后、左室功能不全、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微蛋白尿的患者。絕對(duì)禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄。ADR（刺激性干咳）、血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫。ARB類(lèi)（xx沙坦類(lèi)）適應(yīng)癥：心衰、心梗后、糖尿病腎病、蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合癥、ACEI導(dǎo)致的咳嗽。絕對(duì)禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄。當(dāng)前第8頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)a受體阻滯劑：（多沙唑嗪、哌唑嗪、酚妥拉明）適用人群：高血壓伴前列腺增生，一線(xiàn)降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的頑固性高血壓人群。禁用于體位性低血壓，心力衰竭。ADR：體位性低血壓。注意事項(xiàng)：首次給藥小劑量開(kāi)始、夜間服用、臥床。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：用于1-2級(jí)高血壓。優(yōu)點(diǎn)：方便，有依從性；缺點(diǎn)：不易調(diào)整劑量。注意組成成分的禁忌癥及不良反應(yīng)。當(dāng)前第10頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗高血壓藥物聯(lián)合治療大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：最合理的藥物聯(lián)合方案如下：利尿劑+ACEI或ARB利尿劑+B-受體阻滯劑B-受體阻滯劑+CCBB-受體阻滯劑+a-受體阻滯劑CCB+ACEI或ARB當(dāng)前第11頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)高血壓藥物治療的原則：小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療，避免頻繁換藥合理聯(lián)合，兼顧合并癥。24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化給藥當(dāng)前第12頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2、注意劑量的個(gè)體化對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓者，初始給藥小劑量藥；1個(gè)月后，如療效不足而不良反應(yīng)少或可耐受，可酌情增量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一種藥物。對(duì)重癥高血壓患者須及早增加劑量和聯(lián)合用藥。對(duì)非重癥或急癥高血壓患者，經(jīng)治療血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)1年以上，可考慮減量。當(dāng)前第13頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)特殊人群高血壓的處理對(duì)＞65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或CCB，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加CCB或小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、CCB、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效CCB；難治性高血壓用長(zhǎng)效CCB、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用B-受體阻滯劑，或長(zhǎng)效CCB；周?chē)懿〕Ｓ肅CB。當(dāng)前第14頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3、給藥方案要科學(xué)血壓晝夜之間的周期變化：晨起6時(shí)后開(kāi)始升高，9-10時(shí)達(dá)峰，傍晚開(kāi)始降低，夜間睡眠期降至低谷。用藥最佳時(shí)間：①1日服用1次，以晨7時(shí)為最佳，長(zhǎng)效降壓藥如氨氯地平、貝那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等；

②1日服用2次，以晨7時(shí)和下午14-16時(shí)為好。一般不宜在睡前或夜間服用。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)4、依據(jù)血壓類(lèi)型選擇給藥時(shí)間血壓類(lèi)型杓型血壓（約80%）非杓型血壓（約10%）反杓型血壓深杓型血壓以基因、血管緊張素、NO、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活性的不同，血壓分類(lèi)如下：研究顯示：對(duì)非杓型高血壓患者可選擇夜間睡前給藥，能更好地降壓，且可扭轉(zhuǎn)非杓型高血壓為杓型高血壓，可選CCB、ARB、培哚普利、卡維地洛、美托洛爾緩釋劑。當(dāng)前第16頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)安全性監(jiān)護(hù)

有效性監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)ACEI所引起的干咳監(jiān)護(hù)腎毒性注意服用可使血壓增高的藥物監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響監(jiān)護(hù)抗高血壓藥引起的體位性低血壓警惕降壓灌注不良綜合癥控制血壓和同型半胱氨酸血水平降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.1監(jiān)護(hù)ACEI引起的干咳緩激肽增多咳嗽、血管性水腫ARB替代治療ACEI血管緊張素Ⅱ減少拮抗RAAS系統(tǒng)刺激激肽釋酶-激肽系統(tǒng)

副作用緩激肽反應(yīng)嚴(yán)重者或不宜耐受當(dāng)前第18頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)ACEI可降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退。ACEI在重度腎功能損害的使用注意點(diǎn)：用藥初始2個(gè)月血肌酐可輕度上升（升幅<30%)，不需停藥；如升幅>30-50%,提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI或減量；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用ACEI。2.2監(jiān)護(hù)腎毒性當(dāng)前第19頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

可使血壓升高的藥物非甾體抗炎藥：如布洛芬、吲哚美辛、吡羅昔康、美洛昔康等，引起水鈉潴留、血容量增加、血壓升高或高血壓危象。人促紅素：與紅細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)快、血粘度增加、末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)。減輕鼻充血?jiǎng)郝辄S堿、羥甲唑啉、抗感冒復(fù)方制劑，過(guò)量易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高?？鼓[瘤藥：酪氨酸及酶抑制劑索拉替尼、西尼替尼、舒尼替尼，與減少腫瘤組織細(xì)胞形成的數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能，改變NO的代謝有關(guān)?？咕幬铮杭t霉素、利福平、異煙肼、阿米卡星和呋喃唑酮等與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，會(huì)使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。

2.3注意服用可使血壓升高的藥物

當(dāng)前第20頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂(lè)定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平、胍乙啶、利血平。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)注意提示，并規(guī)避或更換藥品。2.4監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響影響性功能的降壓藥當(dāng)前第21頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.5監(jiān)護(hù)抗高血壓藥引起的體位性低血壓引起體位性低血壓的抗高血壓藥神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美卡拉明、六甲溴胺a受體阻滯劑：哌唑嗪、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明B受體阻滯劑：阿替洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾單胺氧化酶抑制劑：帕吉林交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平血管擴(kuò)張劑：甲基多巴、硝普鈉ACEI：福辛普利、賴(lài)諾普利、雷米普利利尿劑當(dāng)前第22頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)引起不良綜合癥的原因：作用過(guò)強(qiáng)、降幅過(guò)大、速度過(guò)快受累器官：心、腦、肝、腎最常見(jiàn)于：腦出血、腦梗塞患者高血壓的處理造成后果：心、腦、肝、腎血管供血不足；休克；缺血性腦卒中、腦水腫；死亡。2.6警惕降壓灌注不良綜合癥指南建議，高血壓老年患者理想血壓目標(biāo)值：

150/90mmHg,如能耐受，還可進(jìn)一步降低。當(dāng)前第23頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)控制血壓和同型半胱氨酸血水平有效性監(jiān)護(hù)文獻(xiàn)指出：同型半胱氨酸與高血壓和妊高癥的相關(guān)性；補(bǔ)充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸血癥下降超過(guò)20%，進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25%。伴有同型半胱氨酸血升高的高血壓患者，需要同時(shí)考慮控制血壓和同型半胱氨酸血水平，適量補(bǔ)充葉酸。當(dāng)前第24頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)聯(lián)合他汀類(lèi)能顯著降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)有效性監(jiān)護(hù)他汀類(lèi)的藥理作用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：同型半胱氨酸與高血壓和妊高癥的相關(guān)性；補(bǔ)充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸血癥下降超過(guò)20%，進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25%

。他汀類(lèi)調(diào)節(jié)血脂改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化抑制血小板活化逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化當(dāng)前第25頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)高血壓患者危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)高血壓知識(shí)宣教當(dāng)前第26頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)高血壓靶器官損害的表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊周?chē)懿。洪g歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動(dòng)脈僵硬度空腹血糖≥7.0mmol/L高血壓知識(shí)宣教當(dāng)前第27頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)高血壓知識(shí)宣教非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)減