癲癇病的日常有哪些注意事項演示文稿

癲癇病的日常有哪些注意事項演示文稿當前第1頁\共有56頁\編于星期五\20點優(yōu)選癲癇病的日常有哪些注意事項當前第2頁\共有56頁\編于星期五\20點概述最近的研究表明，與對照組相比，60歲之后首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作且既往無卒中病史的患者隨后發(fā)生卒中的相對危險比為2.89（95%CI：2.45–3.41；P<0.0001）。這個結果支持了老年人中的癲癇發(fā)作可能是其他潛在腦血管疾病的早期表現(xiàn)的假說。卒中后癲癇發(fā)作是否增加腦梗死再發(fā)的風險仍然是一個有待解決的問題。當前第3頁\共有56頁\編于星期五\20點定義腦卒中后癲癇又稱卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)，是指腦卒中前無癲癇病史,在腦卒中后一定時間內出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其它代謝性病變,一般腦電監(jiān)測到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。post-strokeseizurestroke-relatedseizure

MyintPK,etal·Post-strokeseizureandpost-strokeepilepsy·PostgradmedJ,2006,82:568-572·當前第4頁\共有56頁\編于星期五\20點分類ILAE1981:Seizuresinthefirstweekofstroke:“earlyseizure”Afterthefirstweek:“l(fā)ateseizure”國內認為以2周為界限：≤2周：卒中后早期癲癇發(fā)作

＞2周：卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作當前第5頁\共有56頁\編于星期五\20點分類將腦卒中后癲癇進行早發(fā)性和遲發(fā)性分類,因其根本的原因是兩者的預后不同。絕大部分早發(fā)性癇性發(fā)作隨著原發(fā)病的緩解和病程的進展會自動緩解,而遲發(fā)性則絕大多數(shù)會反復發(fā)作,且需要抗癲癇藥物(AEDs)的長期干預。一項2021例的隨訪觀察,有9%在卒中后4周內出現(xiàn)癇性發(fā)作,進行為期2年的隨訪,只有3%的患者最終反復發(fā)作成為癲癇。因此,早發(fā)性癲癇準確的表述應以腦卒中后早發(fā)性癇性發(fā)作更為恰當。4周后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作,絕大部分會反復發(fā)作,所以,對卒中后遲發(fā)性癲癇定義的爭議不多。BladinCF,etal·SeizuresafterStroke:a

prospective

multicenterstudy·Archneurol,2000,57:1617-22·HesdorfferDC,etal.Isafirstacutesymptomaticseizureepilepsy?Mortalityandriskforrecurrentseizure.Epilepsia,2009;50(5):1102-8.當前第6頁\共有56頁\編于星期五\20點發(fā)生率卒中后癲癇占所有癲癇患者的11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的22%，老年新診斷癲癇患者的55%（Camilo2004;Delorenzo1996;Herman2002）2010中國急性缺血性卒中診治指南早發(fā)性2%-33%晚發(fā)性3%-67%不同的流行病學調查對卒中后癲癇的發(fā)生率報告不同SoEL,AnnegersJF,HauserWA,O’BrienPC,WhishnantJP.Population-basedstudyofseizuredisordersaftercerebralinfarction.Neurology1996;46:350–355.當前第7頁\共有56頁\編于星期五\20點發(fā)生率不同的原因觀察病例中卒中類型所占的比例不同。病人因意識及言語障礙，致使某些類型的癲癇可能被漏診，卒中后癲癇的實際發(fā)生率可能要比所報道的高。隨訪中無法排除其它因素所致的癲癇發(fā)作。國內外研究卒中后癲癇的方法不同，國外偏重于研究卒中后癇性發(fā)作和癲癇，并將二者分為兩個問題來探討，國內偏重于探討卒中后癲癇的發(fā)病率。國外研究以前瞻性研究為主，范圍以街區(qū)或城市的前瞻性研究，而國內研究則主要以院內資料的回顧性研究，主要是以醫(yī)院為核心的層級單位的回顧。當前第8頁\共有56頁\編于星期五\20點危險因素So等進行了社區(qū)對照研究，對1897例急性卒中患者隨訪9個月，回歸分析發(fā)現(xiàn)，出血性卒中并發(fā)癲癇是缺血性卒中的2倍。Kammersgaard&Olsen對1197例連續(xù)住院的卒中患者進行了7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)出血性卒中易于并發(fā)癲癇(OR3.3;95%CI1.3-8.6)，有早期癲癇發(fā)作者，遲發(fā)性癲癇發(fā)作的發(fā)生率明顯提高（）。SoEL,AnnegersJF,HauserWA,O’BrienPC,WhishnantJP.Population-basedstudyofseizuredisordersaftercerebralinfarction.Neurology1996;46:350–355.KammersgaardLP,OlsenTS.PoststrokeepilepsyintheCopenhagenstrokestudy:incidenceandpredictors.JStrokeCerebrovascDis.2005;14(5):210-4.當前第9頁\共有56頁\編于星期五\20點危險因素第一次遲發(fā)性癲癇發(fā)作后發(fā)生第二次癲癇發(fā)作的風險為54-66%，這一數(shù)字在第一次早發(fā)性癲癇發(fā)作后約為43%。當前第10頁\共有56頁\編于星期五\20點高危因素腦內出血蛛網膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉換）大范圍神經元損傷（多腦葉受累）年齡：35%(aged35–64years)vs67%(olderthan65years)男性？--2：1心血管栓子脫落所致腦梗伴有殘疾的卒中患者AlbertiA,etal.Earlyseizuresinpatientswithacutestroke:frequency,predictivefactors,andeffectonoutcome.VascHealthRisManag,2008,4(3):715-20LeoneMA,etal.Riskfactorsforafirstepilepticseizureafterstroke:acasecontrolstudy.JNeurolSci,2009;277(1-2):138-42.HauserWA,AnnegersJF,KurlandLT.IncidenceofepilepsyandunprovokedseizuresinRochester,Minnesota:1935–1984.Epilepsia1993;34:453–468.當前第11頁\共有56頁\編于星期五\20點高危因素1710patientsweretreatedwithacutestroke94patientswithpost-strokeseizure(5.5%)MCA：80%PCA：15%ACA：5%早發(fā)性癲癇：8.5%(in15days)晚發(fā)性癲癇：91.5%(over15days)BorcsikLászló,DiószeghyPéter.Epilepticseizuresafterstroke.ClinNeurosci/IdeggySzle2006;59(5–6):201–215.當前第12頁\共有56頁\編于星期五\20點高危因素靜脈梗塞引起的癲癇發(fā)作較動脈梗塞要少得多,但常在婦女妊娠和產褥期引起各種類型的頑固性癲癇發(fā)作妊娠尤其是產后婦女2周內出現(xiàn)部分性發(fā)作和繼發(fā)全面性發(fā)作,伴昏睡或嗜睡者,要考慮皮層靜脈血栓形成的可能血管畸形CAACADASILFerroJM,etal.Earlyseizuresincerebralveinandduralsinusthrombosis:riskfactorsandroleofantiepileptics.Stroke,2008,39(4):1152-8.當前第13頁\共有56頁\編于星期五\20點高危因素卒中前病史卒中前癡呆患者腦梗死后發(fā)生遲發(fā)性癲癇發(fā)作的風險顯著增高。當前第14頁\共有56頁\編于星期五\20點發(fā)生機制缺血缺氧鈉泵衰竭鈉離子大量內流細胞膜穩(wěn)定性破壞過渡去極化癇性放電腦梗塞出血后腦血管痙攣畸形血管盜血腦水腫應激致激素水平變化水電解質、酸堿平衡破壞谷氨酸釋放BBB損傷含鐵血黃素當前第15頁\共有56頁\編于星期五\20點發(fā)生機制病灶周圍神經元變性導致膜電位的改變和去極化卒中后囊腔的機械牽拉刺激膠質細胞增生高血糖當前第16頁\共有56頁\編于星期五\20點癇性發(fā)作與卒中類型的關系JournalofClinicalElectroneurophysiology(China),September2005,Vol.14,No.3當前第17頁\共有56頁\編于星期五\20點HamerHM.Seizuresandepilepsiesafterstroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.癇性發(fā)作與卒中類型的關系當前第18頁\共有56頁\編于星期五\20點癇性發(fā)作與卒中類型及時間的關系BladinCF,AlexandrovAV,BellavanceA,etal.Seizuresafterstroke:aprospectivemulticenterstudy.ArchNeurol.2000;57:1617-1622Kaplan-Meier生存曲線當前第19頁\共有56頁\編于星期五\20點癇性發(fā)作與卒中部位的關系Faught研究：殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作，腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇Berger研究：排除中風類型的影響，病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者FaughtE,etal.Neurology,1989,39:1089BergerAR,etal.Neurology,1988,38:1363當前第20頁\共有56頁\編于星期五\20點BasilarArteryOcclusionPresentingasa

Tonic-ClonicSeizureAviGadothMDandHenHallevi.lIMAJ?2011,13:314Israe

當前第21頁\共有56頁\編于星期五\20點ConvulsiveMovementsinBilateralParamedianThalamic

andMidbrainInfarctionNeurol2011;3:289–293Japan當前第22頁\共有56頁\編于星期五\20點癇性發(fā)作與卒中時間的關系許多研究對癇性發(fā)作“早期”和“晚期”進行了區(qū)分，早期癇性發(fā)作為卒中后1周至1個月不等，大多數(shù)研究采用2周。一般認為，早期癇性發(fā)作高峰在卒中后最初24h內。Sung和Chu的研究認為血栓性卒中后癇性發(fā)作的時間分布呈雙峰，第1峰在2周內，第2峰在6個月至12個月。出血性卒中相關性癇性發(fā)作高峰在卒中后1個月。早期癇性發(fā)作發(fā)生率占全部卒中后癇性發(fā)作的13%-60%。總的來說，73%發(fā)生在第1年內，只有2%發(fā)生在梗死2年后。當前第23頁\共有56頁\編于星期五\20點癇性發(fā)作與卒中時間的關系BladinCF,AlexandrovAV,BellavanceA,etal.Seizuresafterstroke:aprospectivemulticenterstudy.ArchNeurol.2000;57:1617-1622當前第24頁\共有56頁\編于星期五\20點Seizuresin24hours當前第25頁\共有56頁\編于星期五\20點發(fā)作類型國內數(shù)據(jù)：單純部分性發(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國際研究：部分性發(fā)作占42%-89%復雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占4%-10%遲發(fā)性癲癇中則以全身強直-陣攣性發(fā)作多見當前第26頁\共有56頁\編于星期五\20點發(fā)作類型癲癇持續(xù)狀態(tài)卒中人群的1%卒中后癲癇的10%DeReuckJ,VanMaeleG.Statusepilepticusinstrokepatients.EurNeurol,2009;62(3):171-5

.當前第27頁\共有56頁\編于星期五\20點臨床表現(xiàn)癲癇，失神及精神運動性發(fā)作極少見早發(fā)性癲癇發(fā)作形式單一，晚發(fā)性復雜不同程度的肢體活動障礙不全或完全性運動性失語偏身或單肢感覺減退BergesS,MoulinT,BergerE,etal.Seizuresandepilepsyfollowingstrokes:recurrencefactors.EurNeurol.2000;43(1):3-8.當前第28頁\共有56頁\編于星期五\20點臨床表現(xiàn)加拿大多中心logistic回歸研究2003-2005年5022例:缺血性卒中4083例(81.2%)，出血性卒中939例(18.7%)死亡率：30天36.2%vs16.8%P＜0.0001

1年后48.6%vs27.7%P＜0.001神經功能損害嚴重CNS

5.2±0.3vs

7.5±0.05

P＜0.0001住院時間延長

22.6±2.6vs

16.3±0.3

P＜0.0001殘疾(出院Rankin評分)4.41vs3.15P=0.0001醫(yī)療資源消耗嚴重BurneoJG,etal.Impactofseizuresonmorbidityandmortalityafterstroke:a

Canadianmulti-centrecohortstudy.EuropeanJournalofNeurology,2010,17:52–8當前第29頁\共有56頁\編于星期五\20點診斷臨床表現(xiàn)腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風險分別為20%、10%和5%神經影像學：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素排除其它可能導致癲癇發(fā)作的因素：基礎疾病、致癇藥物、撤藥反應（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常）當前第30頁\共有56頁\編于星期五\20點腦電圖Generalizedslowwaves:39.0%Focalslowing:19.5%Focalsharpandslowwaves:9.8%Focalspikes&slowwaves:4.9%Focalsharpwaves:4.9%Focalspikewaves:2.4%PLEDS:2.4%NormalEEG17.1%MaimoonaSiddiqui,UroojYaqoob,AsiaBano,etal.EEGfindingsinpoststrokeseizures:

anobservationalstudy.PakJMedSci,2008.24(3):386-389.23.4%10%20%100%5%78%當前第31頁\共有56頁\編于星期五\20點當前第32頁\共有56頁\編于星期五\20點EEG---PLEDSilvermanIE，RestrepoL,.MathewsG.PoststrokeSeizures.ArchNeurol.2002;59:195-202當前第33頁\共有56頁\編于星期五\20點SubacuteSeizureIncidenceinThrombolysis-treatedIschemicStrokePatientsCanadaOf400eligiblepatients,4%developedpost-strokeseizures:62.5%withinoneweek(early)and37.5%after1

weekbutwithinthehospitalstay(late).Atrialfibrillationwasmorecommoninthosewith(56.3%)thanwithout(36.1%)seizures(P

=

0.04).Deathduringadmissionwasmorelikelyinthosewhosustainedseizures(37.5%)comparedtothosewithoutseizures(17.6%)(P

=

0.03).CouillardP,etal.NeurocritCare.2011Dec13.[Epubaheadofprint]當前第34頁\共有56頁\編于星期五\20點Antidepressantuseandriskofadverseoutcomesinolderpeople:populationbasedcohortstudyUK54,038(89.0%)patientsreceivedatleastoneprescriptionforanantidepressantduringfollow-up.epilepsy/seizures(2.24,1.60to3.15)TrazodoneMirtazapineVenlafaxineCouplandC,etal.BMJ,2011,2:343當前第35頁\共有56頁\編于星期五\20點神經外科頸動脈內膜切除術癇性發(fā)作是頸動脈內膜切除術圍手術期并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%-1%，顯著低于卒中后的發(fā)生率。病理生理機制：①手術部位的栓子引起皮質缺血性梗死；②內膜切除導致慢性腦血管自動調節(jié)障礙，突然變化的結果引起局部的高灌注，局部癇性發(fā)作閾值可能減低。當前第36頁\共有56頁\編于星期五\20點當前第37頁\共有56頁\編于星期五\20點再灌注損傷誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)SilvermanIE，RestrepoL,.MathewsG.PoststrokeSeizures.ArchNeurol.2002;59:195-202當前第38頁\共有56頁\編于星期五\20點Carotidarterystenting:Seizuresarerelatedpredominantlytohypoperfusionandalsooccurin1%ofcases.當前第39頁\共有56頁\編于星期五\20點Higherincidenceofin-hospitalcomplicationsinpatientswithclippedversuscoiledrupturedintracranialaneurysms.Ofthe931patients,548(59%)wereclippedand383(41%)coiled.Comparedwithpatientswithcoiledaneurysms,patientswithclippedaneurysmshadahigherincidenceofin-hospitalcomplications(37.2%versus24.5%ofpatients;P<0.0001).Higherincidenceswereobservedforseizure(P=0.01).VergouwenMD,etal.Stroke,2011;42(11):3093-8.當前第40頁\共有56頁\編于星期五\20點治療《中國腦血管病防治指南》卒中需緊急處理的情況：嚴重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱當前第41頁\共有56頁\編于星期五\20點治療治療時機是否應在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療?藥物選擇

哪種AEDs最適合卒中患者?何時停藥2年？當前第42頁\共有56頁\編于星期五\20點治療到目前為止，尚沒有針對卒中后癲癇發(fā)作和癲癇癥患者抗癲癇治療的最佳時機和類型進行的專門評述。首次或第二次卒中后癲癇發(fā)作后開始抗癲癇藥物（AEDs）治療的決定應個體化，主要取決于首次癲癇發(fā)作對功能的影響以及患者的優(yōu)先選擇。卒中后癲癇的發(fā)作頻率以及預測因素（卒中部位、亞型和嚴重性）對于決定一名卒中患者何時接受抗癲癇治療是很重要的。RyvlinP,MontavontA,NighoghossianN.Neurlology2006;67(S4):S3–S9當前第43頁\共有56頁\編于星期五\20點2008ESO卒中并發(fā)癥的處理預防性的抗驚厥治療并無效果。卒中發(fā)生時有癇性發(fā)作的患者，如果神經功能缺損與急性腦缺血有關，可以靜脈使用rtPA(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。2009年未更新當前第44頁\共有56頁\編于星期五\20點2009AHA/ASA動脈瘤性SAH的治療指南20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24h內。

可在SAH后的超急性期,對患者預防性應用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級證據(jù))。不推薦對患者長期使用抗驚厥藥(Ⅲ類，B級證據(jù))。但若患者有以下危險因素,如大腦中動脈瘤、腦實質內血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級證據(jù))。當前第45頁\共有56頁\編于星期五\20點2011AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南對于有幕上腦實質損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，以預防癲癇進一步發(fā)展（Ⅰ，B）。對于無幕上腦實質損傷，有癇性發(fā)作過一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，可能預防癲癇進一步發(fā)展（Ⅱa，C）。對于無癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（Ⅲ，C）。當前第46頁\共有56頁\編于星期五\20點2011AHA/ASA腦出血指南有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；(Revisedfromthepreviousguideline)精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應給予抗癲癇治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；不推薦預防性抗癲癇治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(Newrecommendation)卒中后2~3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。當前第47頁\共有56頁\編于星期五\20點藥物一級與二級預防2010年系統(tǒng)綜述評價AEDs預防卒中后癲癇的療效檢索并分析1950－2009年隨機對照研究的數(shù)據(jù)評價藥物對卒中后癲癇的預防作用KwanJ,WoodE.Antiepilepticdrugsfortheprimaryandsecondarypreventionofseizuresafterstroke.CochraneDatabaseSystRev,2010,(1):CD005398.當前第48頁\共有56頁\編于星期五\20點藥物一級與二級預防沒有隨機對照研究評價AEDs與安慰劑比較對預防卒中后癲癇的療效有三項RCT評價不同藥物之間對卒中后癲癇的二級預防的療效：

一項在老年患者（meanage72）中的研究評價CBZ，LTG

(lamotrigine)，GPB(gabapentin)的療效SANAD研究一項卒中后癲癇的LTG與CBZ的隨機對照研究當前第49頁\共有56頁\編于星期五\20點三項RCT評價目前仍沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)應用AEDs用于一級及二級預防卒中后癲癇。當前第50頁\共有56頁\編于星期五\20點2011荷蘭隨機對照安慰劑試驗卒中7天內口服左乙拉西坦1500mg/d，3個月結論：預防卒中后癲癇不可行入組率低：Only16patientswereincludedinthistrial.癲癇發(fā)作的評估、合并用藥、出院后治療、藥物不良反應vanTuijlJH,etal.Earlytreatmentafterstrokeforthepreventionoflateepilepticseizures:areportontheproblemsperformingarandomisedplacebo-controlleddouble-blindtrialaimedatanti-epileptogenesis.Seizure,2011,20(4):285-91.

當前第51頁\共有56頁\編于星期五\20點預防積極對腦血管疾病進行一級、二級預防以降低腦卒中發(fā)病率是預防腦卒中后癲癇最有效的措施（2010中國急性缺血性卒中診治指南）Gilad等進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)缺血性卒中早期癲癇發(fā)作接受2年治療的患者癲癇再發(fā)的風險下降，但停止治療后癲癇風險與未接受治療的患者比較無顯著差異。GiladR,LamplY,EschelY,SadehM.Antiepileptictreatmentinpatientswithearlypostischemicstrokeseizures:aretrospectivestudy.CerebrovascDis2001;12:39–43.當前第52頁\共有56頁\編于星期五\20點Effectsofepilepsyandselectedantiepilepticdrugsonriskofmyocardialinfarction,stroke,anddeathinpatientswithorwithoutpreviousstroke:anationwidecohortstudy

DenmarkComparedwithCarbamazepinemonotherapy：Valproatewithadecreasedriskofstroke(H