病例討論低血糖

（優(yōu)選）病例討論低血糖當前第1頁\共有31頁\編于星期五\20點內(nèi)

容病例討論2

思考問題

3病史資料14總結(jié)

當前第2頁\共有31頁\編于星期五\20點StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19性別女年齡75職業(yè)退休職工主訴突發(fā)意識不清2小時。既往史現(xiàn)病史既往有“高血壓”10年，平素服用硝苯地平治療?！疤悄虿　笔?，初予口服二甲雙胍治療，血糖控制不理想。2年前改用格列美脲（2mgqd）降糖，血糖平素尚可。有腦梗死病史8年，未留有明顯后遺癥，無特殊用藥。入院當天患者早餐進食少，午餐未進食，格列美脲未停藥，2小時前家人發(fā)現(xiàn)其意識不清，呼之能應(yīng)，無大小便失禁，無發(fā)熱、無口角歪斜，遂送至我院急診就診。病史資料當前第3頁\共有31頁\編于星期五\20點病史資料家族史無個人史無煙酒等不良嗜好傳染病接觸史無過敏史無當前第4頁\共有31頁\編于星期五\20點病史資料生命體征T：36.7

℃P：

84次/分

R：20次/分

BP：180/90mmHg查體：神志欠清，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，體型偏瘦，平車推入病房，無明顯脫水貌，全身皮膚粘膜無黃染，無淤斑，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無畸形，雙眼不突，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。乳突無壓痛，無鼻翼扇動，口腔粘膜無潰瘍，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率84次/分，律齊，無病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙足背動脈搏動減弱。當前第5頁\共有31頁\編于星期五\20點病史資料實驗室檢查血常規(guī)：Hb116g/L,WBC6.7*10^9,Plt269*10^9血氣分析：PH7.41，PCO238mmHg，PO292mmHg血電解質(zhì)：鉀：3.8mmol/L，鈉138mmol/L,氯102mmol/L肝功能：ALT14u/l,AST17u/l,腎功能：Bun7.95mmol/l,Cr126umol/l,UA466umol/l

D-二聚體：正常頭顱CT：右側(cè)放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶心電圖：正常床邊胸片：未見異常當前第6頁\共有31頁\編于星期五\20點討論內(nèi)容1.該患者診斷最可能是什么？診斷依據(jù)？2.應(yīng)與哪些疾病鑒別？3.輔助檢查還需完善哪些？4.如何急診處理？當前第7頁\共有31頁\編于星期五\20點入院診斷低血糖昏迷性腦病2型糖尿病高血壓病3級（極高危組）腦梗塞糖尿病周圍血管病如皋市中醫(yī)院韓曉梅

當前第8頁\共有31頁\編于星期五\20點診斷依據(jù)1、該患者為老年女性2、有糖尿病病史，現(xiàn)服用格列美脲已兩年3、發(fā)病當天患者進食量少，但未停藥4、起病突然，癥狀逐漸加重5、既往有高血壓、腦梗塞病史6、查體：BP180/90mmHg，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，余無明顯陽性體征7、輔助檢查：頭顱CT未見明顯出血及片狀梗死灶，肝功能、血常規(guī)、血氣、血TNI、心電圖正常如皋市中醫(yī)院韓曉梅

當前第9頁\共有31頁\編于星期五\20點鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳）1、低氧血癥引起的昏迷，患者無肺部疾病病史，D-D二聚體正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常規(guī)未提示重癥貧血，血氣分析正常，予以除外。2、腦低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者無失血等病史，BP180/90mmHg，無休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往無心臟疾病病史，查體：心律齊，無雜音，心電圖正常，血清TNI正常。胸片：心影未提示異常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依據(jù)不足，但因發(fā)病僅2小時，必要時復查心電圖及心梗指標，以進一步除外非ST段抬高心梗。當前第10頁\共有31頁\編于星期五\20點鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳）3、電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)引起的昏迷：患者輔助檢查提示電解質(zhì)、血氣分析基本正常，予以除外。4、內(nèi)源性毒物引起的昏迷:患者無慢性肝病等病史，必要時查血氨，進一步除外，無尿毒癥病史，查腎功能僅提示肌酐略升高，予以除外5、外源性毒物引起的昏迷：患者無服用乙醇、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物、有機磷等，接觸揮發(fā)性毒物等病史，暫不考慮6、環(huán)境異常及體溫調(diào)節(jié)障礙引起的昏迷：患者體溫正常，暫不考慮。當前第11頁\共有31頁\編于星期五\20點鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳）7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷：患者無四肢抽動，查體提示瞳孔正常，無口角歪斜，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理發(fā)射未引出，頭CT提示右側(cè)放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶。（未提示明顯出血片狀及梗死灶、腫瘤）依據(jù)不足,但不能排除，因發(fā)病時間短,頭顱CT未顯示病灶，必要時復查或進一步行頭顱MRI檢查。8、內(nèi)分泌疾?。夯颊呒韧鶡o甲亢、甲減、嗜鉻細胞瘤等病史，依據(jù)不足，必要時完善甲功等輔助檢查進一步除外。當前第12頁\共有31頁\編于星期五\20點鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳）9、血糖異常引起的昏迷：結(jié)合患者糖尿病病史，長期服藥，平時血糖控制可，病前進食明顯減少，而格列美脲為第三代黃酰脲類長效降糖藥，首先要考慮低血糖昏迷，完善血糖檢查可明確。糖尿病酮癥、高滲昏迷，完善血糖檢查可以除外。10、無外傷史，頭顱CT未見出血，血壓無休克提示，予以除外外傷引起的昏迷。11、癔癥：老年患者，既往無類似病史，查體所示，不予以考慮。當前第13頁\共有31頁\編于星期五\20點進一步輔助檢查血糖測定尿液常規(guī)頭顱MRI心臟+雙下肢動靜脈彩超當前第14頁\共有31頁\編于星期五\20點急診處理低血糖昏迷的處理：1、50%高糖40-60ml靜脈注射，同時輸注10%葡萄糖注射液，10克/小時。2、嚴重頑固的低血糖可以給予地塞米松10毫克肌注；腎上腺素0.5毫克肌注；胰高血糖素肌注。3、低血糖昏迷6小時腦細胞壞死開始。4、應(yīng)用胰島素前給鉀可導致高鉀危險；應(yīng)用胰島素后不給鉀會出現(xiàn)低鉀危險。5、檢測血糖q1/2小時。6、清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需要觀察12-48小時。當前第15頁\共有31頁\編于星期五\20點思考問題1、昏迷的診斷思維2、糖尿病昏迷的常見原因及鑒別3、低血糖昏迷診治流程當前第16頁\共有31頁\編于星期五\20點

昏迷的診斷思維

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實驗室檢查當前第17頁\共有31頁\編于星期五\20點

昏迷的診斷思維病史：

是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài)

3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病當前第18頁\共有31頁\編于星期五\20點

昏迷的診斷思維現(xiàn)病史：

了解昏迷的地點、時間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動態(tài)、靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3、癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高熱，先有心前區(qū)疼痛當前第19頁\共有31頁\編于星期五\20點

昏迷的診斷思維過去史：外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無冠心病史等個人史：生活史、生活習慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者當前第20頁\共有31頁\編于星期五\20點

昏迷的診斷思維體檢：1、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機磷中毒有大蒜味4、血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低當前第21頁\共有31頁\編于星期五\20點

昏迷的診斷思維體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等

6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項強直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時可見雙側(cè)瞳孔擴大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、水合氯醛等中毒時瞳孔縮小。橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存當前第22頁\共有31頁\編于星期五\20點

昏迷的診斷思維體檢：8、癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9、體位：去大腦強直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運動可見于風濕性腦脈管炎當前第23頁\共有31頁\編于星期五\20點昏迷的診斷思維實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)當前第24頁\共有31頁\編于星期五\20點

昏迷的診斷思維神經(jīng)影像學檢查意識障礙原因較難確定，需行：頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高當前第25頁\共有31頁\編于星期五\20點糖尿病急癥所致的昏迷1、糖尿病酮癥酸中毒。2、糖尿病高滲性昏迷。3、糖尿病性低血糖癥。4、乳酸性酸中毒當前第26頁\共有31頁\編于星期五\20點糖尿病昏迷相關(guān)急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實驗室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L當前第27頁\共有31頁\編于星期五\20點懷疑低血糖，立即測血糖，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注低血糖診治流程當前第28頁\共有31頁\編于星期五\20點每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖恢復:

了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。

建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生對患者糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓低血糖未恢復:靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所