神經(jīng)內(nèi)科腦血管解剖及腦梗塞定位診斷

腦動(dòng)脈供血系統(tǒng)模式圖當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)腦動(dòng)脈兩大體系頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系，兩個(gè)系統(tǒng)供應(yīng)腦部的范圍：以小腦幕為界，幕上部分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血，幕下部分為椎動(dòng)脈系統(tǒng)供血以頂枕溝為界，腦前3/5為頸內(nèi)動(dòng)脈供血，腦后2/5為基底動(dòng)脈系供應(yīng)無論是頸內(nèi)動(dòng)脈系、椎-基底動(dòng)脈系還是連接他們的Willis環(huán)均位于腦的腹側(cè)面，然后繞行到腦的背側(cè)面，沿途發(fā)出分支。當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）組成包括：頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)Willis環(huán)是一種代償?shù)臐撛谘b置。連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合在缺血性腦血管疾病是側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)MRA(Willis環(huán)）當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)

頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈是頸總動(dòng)脈的較大分支，其直徑與頸總動(dòng)脈直徑比平均是0.64，它向后內(nèi)走行，入顱后分支為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈起始段和大腦中動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)兩側(cè)大腦半球的大部分血液當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄癥本身沒有典型的臨床表現(xiàn)，常不易發(fā)現(xiàn)，一些病人可表現(xiàn)因腦部缺血神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，在早期的臨床表現(xiàn)有突然發(fā)作的麻木、感覺減退或感覺異常、上肢或下肢無力、面肌麻痹和單眼突然發(fā)黑等，如發(fā)生在語言中樞側(cè)大腦半球，可引起語言障礙。這種癥狀出現(xiàn)僅數(shù)分鐘，也可數(shù)小時(shí)，但在24小時(shí)內(nèi)完全消失，這就是人們常說的“小中風(fēng)”，或稱為一過性腦缺血癥（TIA）。嚴(yán)重者將出現(xiàn)腦梗塞的癥狀，可引起死亡或遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語、偏盲、感覺障礙等。反復(fù)腔隙性腦梗塞除偏癱、失語外，還可發(fā)生血管性癡呆當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈分支

1、眼動(dòng)脈2、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈3、后交通動(dòng)脈4、大腦前動(dòng)脈5、大腦中動(dòng)脈當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈在蛛網(wǎng)膜下腔中沿視束表面后行，至大腦腳前緣轉(zhuǎn)向后外，行于大腦腳和顳葉內(nèi)緣之間，在海馬溝附近經(jīng)脈絡(luò)膜裂進(jìn)入側(cè)腦室下角，參與側(cè)腦室脈絡(luò)叢脈絡(luò)膜前動(dòng)脈在進(jìn)入側(cè)腦室下角前后，發(fā)支供應(yīng)鉤、杏仁核、海馬及齒狀回前部、海馬旁回、尾狀核尾。閉塞后可以出現(xiàn)以下癥狀：1、對(duì)側(cè)偏癱（大腦腳）、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙及偏盲（內(nèi)囊后肢下2/5），特點(diǎn)為偏身感覺障礙重于偏癱，而對(duì)側(cè)同向偏盲又重于偏身感覺障礙，有的尚有感覺過度、丘腦手、患肢水腫等。2、海馬受損可出現(xiàn)神智、情緒、記憶異常，或者癲癇發(fā)作、嗅幻覺和味幻覺。當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)后交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈吻合，是頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎—基底動(dòng)脈系的吻合支；該動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致：靜止性震顫或者意向性震顫，及舞蹈性手足徐動(dòng)性靜坐不能和丘腦手（使人感覺非生理性的手部攣縮），無感覺障礙和無疼痛為典型征象。當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面的主要?jiǎng)用}當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦前動(dòng)脈供血模式圖當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦前動(dòng)脈閉塞后的癥狀主干閉塞引起對(duì)側(cè)下肢重于上肢的偏癱，偏身感覺障礙，一般無面癱。可有小便難控制。通常單側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞，由于前交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)的代償，癥狀表現(xiàn)常不完全。偶見雙側(cè)大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出，當(dāng)其閉塞時(shí)可引起兩側(cè)大腦半球面梗塞，表現(xiàn)為雙下肢癱，尿失禁，有強(qiáng)握等原始反射及精神癥狀。當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦前動(dòng)脈閉塞后的癥狀分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞，可因?qū)?cè)代償不出現(xiàn)癥狀；分出前交通動(dòng)脈后閉塞導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與下肢癱；尿儲(chǔ)留或尿急（旁中央小葉受損），淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等（額極與胼胝體受損），強(qiáng)握及吸吮反射（額葉受損）；優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)Broca失語和上肢失用。皮質(zhì)支閉塞的導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙（胼周和胼緣動(dòng)脈閉）；對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀（眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞）。深穿支閉塞引起對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱（累及內(nèi)囊膝部及部分前肢）。當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦前動(dòng)脈主干閉塞當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦中動(dòng)脈供應(yīng)額葉、頂葉、顳葉前部的絕大部分半球突面皮層結(jié)構(gòu)及深部腦白質(zhì)，有時(shí)還發(fā)出分支分布到枕葉的外側(cè)面，其分支豆紋動(dòng)脈穿經(jīng)額葉的下面至基底節(jié)、尾狀核和內(nèi)囊。當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦中動(dòng)脈供血模式圖當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦中動(dòng)脈閉塞后的癥狀1、大腦中動(dòng)脈起始閉塞引起：對(duì)側(cè)偏癱和偏身感覺障礙，上下肢同樣嚴(yán)重（累及中央前后回的下3/4和內(nèi)囊后支）,對(duì)側(cè)同向偏盲（累及視輻射）。2、大腦中動(dòng)脈中央支閉塞：對(duì)側(cè)上下肢偏癱而無感覺障礙和偏盲（僅累及內(nèi)囊后支的上3/5錐體束，內(nèi)囊后支的下2/5感覺束及視輻射未受累，該區(qū)由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血）。3、大腦中動(dòng)脈發(fā)出中央支后閉塞：1.對(duì)側(cè)偏癱和偏身感覺障礙，頭面上肢重，下肢輕或無（累及中央前后回的下3/4皮質(zhì)，其上1/4皮質(zhì)和旁中央小葉由大腦前供血）。2.混合型失語、失寫、失讀、失用（優(yōu)勢(shì)半球于書寫文字有關(guān)的中樞受累。）當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)大腦中動(dòng)脈主干閉塞當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支解剖1.右椎動(dòng)脈2.左椎動(dòng)脈3.脊髓前動(dòng)脈4.小腦后下動(dòng)脈5.基底動(dòng)脈6.小腦前下動(dòng)脈7.腦橋外側(cè)支8.小腦上動(dòng)脈9.大腦后動(dòng)脈10.后交通動(dòng)脈11.頸內(nèi)動(dòng)脈當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)椎基動(dòng)脈狹窄或閉塞表現(xiàn)為一過性眩暈或黑朦發(fā)作，耳鳴、聽力減退、口周麻木、短暫的意識(shí)喪失，一側(cè)或兩側(cè)肢體麻木、無力或突然跌倒。

交叉性癱瘓、四肢無力、眼球分離，步態(tài)蹣跚、共濟(jì)失調(diào)，呈木僵狀態(tài)或昏迷當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)右側(cè)椎動(dòng)脈開口處狹窄當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)基底動(dòng)脈分支(1)小腦下前動(dòng)脈(2)迷路動(dòng)脈(3)橋腦動(dòng)脈(4)小腦上動(dòng)脈當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)小腦下前動(dòng)脈供血于小腦下部的前側(cè)，途中發(fā)出小支供應(yīng)腦橋下1/3和延髓上緣外側(cè)。當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)小腦下前動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀閉塞時(shí)引起小腦前下動(dòng)脈閉塞綜合征是由小腦前下動(dòng)脈或基底動(dòng)脈閉塞引起，臨床主要表現(xiàn)為眩暈、病變同側(cè)共濟(jì)失調(diào)、耳鳴耳聾、周圍性面癱、面部痛覺減退、Horner征、向病灶側(cè)同向凝視麻痹、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺減退,其中第Ⅷ腦神經(jīng)受累是其特征性表現(xiàn)。當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)小腦前下動(dòng)脈區(qū)梗死當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)迷路動(dòng)脈（內(nèi)聽動(dòng)脈）是供應(yīng)面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)和耳蝸與前庭器的主要?jiǎng)用}。一旦閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重眩暈和永久性耳聾。治療效果較差。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)迷路動(dòng)脈當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)橋腦動(dòng)脈橋腦的血供源自椎—基底動(dòng)脈，橋腦基底外側(cè)和被蓋部由短旋動(dòng)脈供應(yīng)；橋腦基底部?jī)?nèi)側(cè)由基底動(dòng)脈中央支供應(yīng)，旁正中支供應(yīng)橋腦被蓋部正中部分—腦室底部、外展神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；橋腦基底部和被蓋部最外側(cè)為長(zhǎng)旋動(dòng)脈供應(yīng)。由于外側(cè)區(qū)側(cè)支循環(huán)豐富，發(fā)生梗塞概率較低。而橋腦旁正中動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈呈直角起自基底動(dòng)脈，易受高血壓的影響而出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，易出現(xiàn)梗塞。當(dāng)前第35頁\共有37頁\編于星期四\20點(diǎn)橋腦病變綜合癥1、橋腦中部基底綜合癥。由基底動(dòng)脈旁中央支血供障礙引起表現(xiàn)：同側(cè)---周圍性面癱，眼球不能外展（兩眼向病灶側(cè)的同向凝視麻痹），頭部向病灶對(duì)側(cè)輕度旋轉(zhuǎn)（內(nèi)側(cè)縱束）。對(duì)側(cè)---中樞性偏癱（錐體束），感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系）。2、橋腦基底外側(cè)綜合癥。由基底動(dòng)脈周圍支、小腦前下動(dòng)脈阻塞引起。表現(xiàn)：同側(cè)---眼球外展不能（外展神經(jīng)），周圍性面癱（面神經(jīng)）。對(duì)側(cè)---偏癱，包括中樞性舌下神經(jīng)癱。3、橋腦被蓋綜合癥。由基底動(dòng)脈長(zhǎng)周支、小腦上動(dòng)脈閉塞引起病灶部位：橋腦上部三叉神經(jīng)切面之被蓋部。表現(xiàn)：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭核損害）

兩眼向病灶側(cè)水平凝視不能（腦橋側(cè)視中樞損害）同側(cè)---小