神經(jīng)系統(tǒng)反射的評(píng)定

第三章神經(jīng)系統(tǒng)反射的評(píng)定第二節(jié)神經(jīng)反射發(fā)育評(píng)定從脊髓到大腦水平，分不同層次的反射發(fā)育評(píng)定，目的是判定神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況第三節(jié)其他常用神經(jīng)反射評(píng)定脊髓反射的分類及評(píng)定病理反射、陣攣、腦膜刺激征與神經(jīng)根征腦癱兒童常用反射及評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)反射評(píng)定注意事項(xiàng)當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)脊髓反射是指脊髓固有的反射，其反射弧并不經(jīng)過大腦，完成反射的結(jié)構(gòu)為脊髓灰質(zhì)、固有束和前后根最簡(jiǎn)單的脊髓反射弧的神經(jīng)元只包括一個(gè)傳入神經(jīng)元和一個(gè)傳出神經(jīng)元，組成單突觸反射大多數(shù)反射弧是由兩個(gè)以上的神經(jīng)元組成，即在傳入神經(jīng)元和傳出神經(jīng)元之間還有中間神經(jīng)元，稱為多突觸反射。軀體反射：骨骼肌的反射活動(dòng)，牽張反射（肌張力反射和深反射）；屈曲反射；淺反射內(nèi)臟反射：排尿反射、排便反射吞咽反射與嘔吐反射當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)牽張反射屬于單突觸反射，是最常見的一種骨骼肌反射，包括肌張力反射和深反射肌張力反射：指在安靜狀態(tài)下，骨骼肌仍不完全松弛，始終有部分肌纖維輪流收縮，使肌肉保持一定的緊張度的反射是維持身體的姿勢(shì)、保證肌肉運(yùn)動(dòng)連續(xù)、平滑的重要保障當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)刺激骨膜、肌腱，通過深部感受器完成的反射稱為深反射,又稱腱反射脊髓感覺神經(jīng)→脊髓→脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)→骨骼肌肱二頭肌反射：(bicepsreflex)肱三頭肌反射：(tricepsreflex)橈骨骨膜反射：(radioperiostealreflex)膝反射：(kneereflex)跟腱反射：(achillestendonreflex)踝反射深反射減弱或消失:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征深反射增強(qiáng)

:上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征(錐體束受損)當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)肱二頭肌反射以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲反射中樞在頸髓5～6節(jié)當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)肱三頭肌反射(tricepsreflex)以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂伸展反射中樞在頸髓7～8節(jié)。當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)橈骨骨膜反射左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘反射中樞在頸髓5～6節(jié)。當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)膝反射坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂臥位時(shí)用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱正常反應(yīng)為小腿伸展反射中樞在L2-4。當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)跟腱反射踝反射：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞骶髓1-2節(jié)當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)臨床意義①深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎②深反射亢進(jìn)見于錐體束的病變，如急性腦血管病、急性脊髓炎休克期過后等。反射分離現(xiàn)象：當(dāng)錐體束受損時(shí)，淺反射因反射弧中斷而出現(xiàn)減弱或消失，深反射因失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制而出現(xiàn)亢進(jìn)的現(xiàn)象。當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)刺激皮膚或粘膜引起：包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射(plantarreflex)、肛門反射等1.瞳孔對(duì)光反射：（Pupillarylightreflex）2.角膜反射：(cornealreflex)包括直接反射、間接反射3.腹壁反射：(abdominalreflex)4.提睪反射：(cremastericreflex)5.肛門反射：(analreflex)新生兒和嬰兒肌腱反射較弱，腹壁反射和提睪反射不易引出，至1歲時(shí)才穩(wěn)定。當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)瞳孔對(duì)光反射瞳孔對(duì)光反射（Pupillarylightreflex）:用強(qiáng)光突然照射眼睛時(shí)，出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔縮?。s曈），光線突然減弱或移開，瞳孔立即散大（散瞳），瞳孔隨光照強(qiáng)度變化而出現(xiàn)縮曈和散曈的現(xiàn)象。光照一側(cè)眼球→視神經(jīng)→視交叉→視束側(cè)支→頂蓋前區(qū)→雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核→動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)換元→節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌→雙側(cè)瞳孔縮小光照一側(cè)的反應(yīng)稱直接對(duì)光反射未照側(cè)的反應(yīng)稱間接對(duì)光反射當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)對(duì)光反射的臨床運(yùn)用1、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變當(dāng)光照病變側(cè)瞳孔時(shí)，直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射均消失

2、頂蓋前區(qū)病變兩側(cè)瞳孔對(duì)光反射均消失

3、動(dòng)眼神經(jīng)損傷光照病側(cè)眼時(shí)，直接對(duì)光反射消失，而健側(cè)間接對(duì)光反射存在。當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)角膜反射（Pupillarylightreflex）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射刺激一側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。判斷三叉神經(jīng)病變面神經(jīng)病變當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)角膜反射臨床運(yùn)用減弱或消失：1、深度麻醉、酗酒或深睡2、反射弧損傷：⑴傳入神經(jīng)病變，如眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)損傷等。⑵傳出神經(jīng)病變，如面神經(jīng)損傷、小腦角瘤。⑶腦橋病變，如腦橋腫瘤、腦疝等。⑷高級(jí)中樞病變，如內(nèi)囊出血、腦水腫等當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)腹壁反射方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮反射?。杭顾韪杏X神經(jīng)→大腦皮質(zhì)→脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)→腹部肌肉當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)腹壁反射臨床意義上部腹壁反射消失--病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失--病損定位于胸髓9～10節(jié)下部腹壁反射消失--病損定位于胸髓11～12節(jié)雙側(cè)上、中、下腹壁反射消失—見于昏迷或急性腹膜炎患者肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過松也可出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)提睪反射方法：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮睪丸上提反射弧類似腹壁反射，效應(yīng)器為提睪肌

臨床意義：①雙側(cè)反射消失見于：腰髓1～２節(jié)病損。②一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變：腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)肛門反射用棉簽在肛門周圍會(huì)陰區(qū)輕劃，肛門外括約肌收縮，稱肛門反射。傳入、傳出神經(jīng)均為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4-5一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射仍存在兩側(cè)錐體束損害或馬尾神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射消失當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)排尿反射（defecationreflex

）當(dāng)膀胱的牽張感受器受到刺激時(shí)，可反射地出現(xiàn)尿意并將尿排除膀胱骶髓低級(jí)中樞大腦皮質(zhì)與腦橋高級(jí)中樞骶脊髓副交感神經(jīng)興奮

排尿反射經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)逼尿肌收縮、尿道內(nèi)、外括約肌膀胱內(nèi)外括約肌開放并排尿刺激膀胱壁壓力感受器傳至中樞產(chǎn)生尿意并下傳至膀胱內(nèi)臟反射當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)排尿反射異常的臨床意義失去對(duì)協(xié)調(diào)中樞（橋腦）的抑制性傳出尿失禁（無逼尿肌、括約肌協(xié)調(diào)障礙）腦橋--骶髓病變骶髓排尿中樞失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制逼尿肌過度興奮，膀胱順應(yīng)性下降：無抑制性神經(jīng)膀胱、或伴隨逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)骶髓--效應(yīng)器病變周圍神經(jīng)（副交感）損傷癥狀早期排尿困難、疼痛性尿潴留，后期膀胱感覺功能改變和大量剩余尿內(nèi)臟反射當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)感覺通路損傷及其排尿障礙特征骶髓以下傳入損傷：高順應(yīng)性，低反射性骶髓至腦傳入損傷低順應(yīng)性，高反射性內(nèi)臟反射當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)神經(jīng)通路的完全損傷反射性神經(jīng)膀胱充盈期尿失禁，有逼尿肌與括約肌協(xié)同失調(diào)自主性神經(jīng)膀胱排尿困難、壓力性尿失禁，膀胱壓力低、容量增大內(nèi)臟反射當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)排便反射（micturitionreflex）當(dāng)糞便進(jìn)入到直腸后，直腸壁受到刺激反射性出現(xiàn)便意并將其排出，這種現(xiàn)象叫排便反射直腸骶髓低級(jí)中樞大腦皮質(zhì)與腦橋高級(jí)中樞交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)到腰骶髓肛門內(nèi)外括約肌排便反射經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)臟反射當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)排便反射異常1、便秘是排便反射異常的一重要現(xiàn)象。導(dǎo)致的原因有飲食、環(huán)境、生活習(xí)慣等。2、骶脊髓節(jié)段以上損傷（脊髓橫斷傷）上行沖動(dòng)不能上傳到腦。3、骶髓節(jié)段S2-S4病變破壞了初級(jí)排便中樞，主要是破壞了陰部神經(jīng)運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)臟反射當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)嘔吐反射（vomitingreflex

）當(dāng)舌根、咽、胃及小腸等處受到機(jī)械性或化學(xué)性的刺激時(shí)先出現(xiàn)惡心、流涎、呼吸急促、心跳加快，繼而胃內(nèi)和小腸內(nèi)容物通過口腔排出體外的過程。臨床意義1、感受器或傳入神經(jīng)病變：見于咽部單側(cè)感覺喪失。舌腭弓、咽腭弓及腭扁桃體處感覺障礙多為舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)病變，如，顱底腫瘤。2、傳出病變損傷可使嘔吐反射遲鈍或消失如，脊髓結(jié)核、脊髓頸胸節(jié)損傷。當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)病理反射系指錐體束病損時(shí)，失去了對(duì)脊髓的抑制功能而釋放出的肢體反射運(yùn)動(dòng)<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。巴賓斯基（Babinski）征

Oppenheim征

Gordon征

Chaddock征

Hoffmann征當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)Babinski征病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，劃至拇趾側(cè)陽性反應(yīng)為拇趾背屈，其他四趾呈扇形展開見于錐體束損害。當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)Oppenheim征拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓陽性同Babinski征當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)Gordon征拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏陽性同babinski征當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)Chaddock征用竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止陽性同babinski征當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)Hoffmann征左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣子捎谥兄干钋∈艿綘恳鹌溆嗨闹傅妮p微掌屈反應(yīng)，稱為陽性為上肢錐體束征，多見于頸髓病變。當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)陣攣陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮踝陣攣：(ankleclonus)髕陣攣：(patellarclonus)當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)踝陣攣患者仰臥，醫(yī)師一手托住腘窩，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，一手緊貼患者腳掌，用力使踝關(guān)節(jié)背屈并維持之陽性為該足呈有節(jié)律性持續(xù)的屈伸。當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)髕陣攣患者仰臥，下肢伸直，醫(yī)師用拇指和食指掐住髕骨上緣，用力向下快速推動(dòng)數(shù)次，保持一定的推力陽性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮使髕骨上下運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)腦膜刺激征腦膜刺激征是腦膜及其附近病變波及腦膜時(shí)，刺激脊神經(jīng)根，使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣，當(dāng)牽扯這些肌肉時(shí)出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象1.頸項(xiàng)強(qiáng)直2.Kernig征3.Brudzinski征臨床意義:腦膜受刺激見于各種腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加等頸項(xiàng)強(qiáng)直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變Kernig征也可見于坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎等當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)頸項(xiàng)強(qiáng)直囑病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)或頸項(xiàng)疼痛為腦膜受牽拉刺激的表現(xiàn)，頸椎關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核、骨折、脫位、肌肉損傷等時(shí)也可出現(xiàn)頸強(qiáng)直當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)Kernig征克尼格征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)Brudzinski征病人仰臥，下肢自然伸直，左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)Lasegue征拉賽格征：臥位，兩下肢伸直，左手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起正?？商Ц?0度，如抬高不到30度即出現(xiàn)由上向下的放射性疼痛為陽性見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)如何記錄反射檢查結(jié)果？如何分析反射結(jié)果？神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查注意事項(xiàng)當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)如何記錄反射檢查結(jié)果？采用“陽性反應(yīng)”或“陰性反應(yīng)”記錄檢查結(jié)果記錄方法應(yīng)當(dāng)包括相應(yīng)的一般項(xiàng)目，盡量齊備反射檢查結(jié)果記錄設(shè)計(jì)應(yīng)有多次反射結(jié)果對(duì)比當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)如何分析反射結(jié)果？無論原始反射還是腦干或大腦皮質(zhì)水平的反應(yīng)，陽性反應(yīng)均為正常發(fā)育階段所應(yīng)有的反應(yīng)陰性反應(yīng)則需要考慮是否異常情況，或是較高水平的反應(yīng)未出現(xiàn)或遭到破壞根據(jù)同一層次的多項(xiàng)結(jié)果，判定該層次反射發(fā)育遲緩當(dāng)前第45