病理生理學(xué)應(yīng)激案例

病理生理學(xué)應(yīng)激案例版當(dāng)前第1頁\共有112頁\編于星期五\20點13425概述應(yīng)激的發(fā)生機制應(yīng)激時機體的代謝和功能變化應(yīng)激與疾病防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)目錄當(dāng)前第2頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激、HSP、應(yīng)激性潰瘍的概念；應(yīng)激的基本表現(xiàn)及發(fā)病機制大綱要求掌握熟悉了解防治原則應(yīng)激時機體的變化當(dāng)前第3頁\共有112頁\編于星期五\20點武松打虎1.為什么武松能有如此大的力量打死老虎？2.為什么人們遇到危險情況時逃跑的速度會超常的快？并常伴有心率↑、警覺、緊張、恐懼等變化，機制是什么？當(dāng)前第4頁\共有112頁\編于星期五\20點一、應(yīng)激的概念二、應(yīng)激的病因三、應(yīng)激的分類四、全身適應(yīng)綜合征第一節(jié)概述GeneralIntroduction當(dāng)前第5頁\共有112頁\編于星期五\20點Stress應(yīng)力一、應(yīng)激的概念物體受到外因（受壓、溫度變化等）而變形，在物體內(nèi)各部分之間產(chǎn)生相互作用的內(nèi)力，以抵抗這種外因的作用當(dāng)前第6頁\共有112頁\編于星期五\20點1929年，Cannon發(fā)現(xiàn)動物在格斗―逃跑(fight-flight)反應(yīng)時血中去甲腎上腺素和腎上腺素增多，提出了交感神經(jīng)在機體緊急情況下起到重要作用的緊急學(xué)說。當(dāng)前第7頁\共有112頁\編于星期五\20點1946年，Selye將Stress一詞引入生物學(xué)和醫(yī)學(xué)，指機體所處的一種緊張狀態(tài)以及所表現(xiàn)的反應(yīng)，并提出全身適應(yīng)綜合征概念。提出在全身適應(yīng)綜合征中起主要作用為：垂體―腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多。Stress譯為應(yīng)激。Dr.HansSelye

Cannon的緊急學(xué)說和Selye的全身適應(yīng)綜合征學(xué)說構(gòu)成了應(yīng)激的經(jīng)典學(xué)說。當(dāng)前第8頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激(stress)

是指機體受到內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所出現(xiàn)的全身非特異性適應(yīng)反應(yīng)，又稱為應(yīng)激反應(yīng)（stessresponse)。當(dāng)前第9頁\共有112頁\編于星期五\20點特異性反應(yīng)非特異性適應(yīng)反應(yīng)手術(shù)燒傷感染缺氧強光噪音一定強度組織壞死化膿酸中毒焦慮恐懼血壓升高心率增加與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系Stress當(dāng)前第10頁\共有112頁\編于星期五\20點外環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境因素心理、社會因素二、應(yīng)激的病因凡是軀體的、精神的或社會上因素的刺激，只要達到一定的強度，能引起應(yīng)激反應(yīng)的各種因素被稱為應(yīng)激原（stressor）。當(dāng)前第11頁\共有112頁\編于星期五\20點1.外環(huán)境因素溫度劇變、射線、噪聲、強光、電擊、低壓、低氧、病原微生物及化學(xué)毒物等當(dāng)前第12頁\共有112頁\編于星期五\20點當(dāng)前第13頁\共有112頁\編于星期五\20點2.內(nèi)環(huán)境因素機體自穩(wěn)態(tài)失衡如心律失常、感染、心功能低下、休克、酸堿平衡紊亂、血液成分改變等。當(dāng)前第14頁\共有112頁\編于星期五\20點緊張的工作不良的人際關(guān)系情緒反應(yīng)3.心理-社會因素當(dāng)前第15頁\共有112頁\編于星期五\20點1976年，美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病專家Holmes等對5000多人進行社會調(diào)查和實驗，利用所得資料編制了社會再適應(yīng)評定量表。當(dāng)前第16頁\共有112頁\編于星期五\20點生活事件

LCU配偶去世100離婚73分居65親密家人去世63入獄63自己受傷或生病53結(jié)婚53被老板解雇50婚姻調(diào)和47退休45生活變化單位（lifechangeunits,LCU）當(dāng)前第17頁\共有112頁\編于星期五\20點LCU患病比例＞30070%150-30050%<150不患病LCU患病率當(dāng)前第18頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激原的特點：1.一種因素要成為應(yīng)激原,必須要有一定的強度和時間。2.但同一應(yīng)激原作用于機體，有個體差異性。當(dāng)前第19頁\共有112頁\編于星期五\20點三、應(yīng)激的分類生理性應(yīng)激病理性應(yīng)激軀體性應(yīng)激心理應(yīng)激應(yīng)激原對機體的影響應(yīng)激原的性質(zhì)不同當(dāng)前第20頁\共有112頁\編于星期五\20點

娛樂中獎提升等適度的應(yīng)激避開危險防御和適應(yīng)代償生理性應(yīng)激良性應(yīng)激調(diào)動全身各種功能動員非特異適應(yīng)系統(tǒng)增強了適應(yīng)能力當(dāng)前第21頁\共有112頁\編于星期五\20點

大面積燒傷長期情緒緊張喪失親人失敗過度的應(yīng)激代謝障礙和組織損傷機體明顯損傷病理性應(yīng)激機體適應(yīng)機制失效劣性應(yīng)激當(dāng)前第22頁\共有112頁\編于星期五\20點軀體性應(yīng)激心理應(yīng)激理化、生物因素軀體造成刺激、損傷溫度劇變、射線、噪聲、強光、電擊、低壓、低氧、中毒、創(chuàng)傷、感染心理、社會因素過重的心理壓力喪偶、生活孤獨、工作負擔(dān)過重、職業(yè)競爭、人際關(guān)系復(fù)雜、居住擁擠等當(dāng)前第23頁\共有112頁\編于星期五\20點適當(dāng)應(yīng)激——

動員機體的非特異適應(yīng)系統(tǒng)，增強機體的適應(yīng)能力應(yīng)激過強、過久——

導(dǎo)致不同程度的軀體、心理障礙

應(yīng)激對健康的作用是雙重的當(dāng)前第24頁\共有112頁\編于星期五\20點舉例：考試是否會引起應(yīng)激？結(jié)合自身情況，理解應(yīng)激的幾個特性！當(dāng)前第25頁\共有112頁\編于星期五\20點Stress同一個刺激因素，每個人的反應(yīng)是否一樣？應(yīng)激是否對人有利？Whatisstress？當(dāng)前第26頁\共有112頁\編于星期五\20點概念：應(yīng)激原持續(xù)作用于機體，應(yīng)激表現(xiàn)為動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病，被稱為全身適應(yīng)綜合征。（generaladaptationsyndrome,GAS）四、全身適應(yīng)綜合征腎上腺是一個關(guān)鍵器官當(dāng)前第27頁\共有112頁\編于星期五\20點警覺期(alarmstage)抵抗期(resistancestage)衰竭期(exhaustionstage)當(dāng)前第28頁\共有112頁\編于星期五\20點警覺期抵抗期衰竭期Characteristic反應(yīng)出現(xiàn)迅速，持續(xù)時間短

交感腎上腺髓質(zhì)興奮為主交感腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌再度出現(xiàn)警覺反應(yīng)期的癥狀；

皮質(zhì)激素分泌持續(xù)增高但GC受體數(shù)量和親和力；內(nèi)環(huán)境紊亂。機體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”防御機制快速動員期

機體的防御儲備能力逐漸被消耗機體抵抗能力耗竭Significance當(dāng)前第29頁\共有112頁\編于星期五\20點例：武松打虎當(dāng)前第30頁\共有112頁\編于星期五\20點當(dāng)前第31頁\共有112頁\編于星期五\20點當(dāng)前第32頁\共有112頁\編于星期五\20點當(dāng)前第33頁\共有112頁\編于星期五\20點當(dāng)前第34頁\共有112頁\編于星期五\20點三個階段是一個連續(xù)過程上述三個階段并不一定都依次出現(xiàn)多數(shù)應(yīng)激只引起第一、第二期的變化，只有少數(shù)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)才進入第三期。當(dāng)前第35頁\共有112頁\編于星期五\20點GAS是對應(yīng)激反應(yīng)的經(jīng)典描述，體現(xiàn)了應(yīng)激反應(yīng)的全身性和非特異性其主要理論基礎(chǔ)是應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)GAS對于應(yīng)激反應(yīng)的描述是不全面的當(dāng)前第36頁\共有112頁\編于星期五\20點一、應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)二、應(yīng)激的細胞體液反應(yīng)第二節(jié)應(yīng)激的發(fā)生機制當(dāng)前第37頁\共有112頁\編于星期五\20點神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC/NE）興奮兒茶酚胺分泌↑下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）強烈興奮糖皮質(zhì)激素分泌↑Resthormonalresponsestostress一、應(yīng)激的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)當(dāng)前第38頁\共有112頁\編于星期五\20點上行大腦邊緣系統(tǒng)（杏仁復(fù)合體、海馬、邊緣皮質(zhì)及新皮質(zhì)）下行脊髓側(cè)角

(調(diào)控交感-腎上腺髓質(zhì))（一）藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC/NE）（最敏感）

藍斑

1．結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：腦干藍斑(中樞位點)去甲腎上腺素能神經(jīng)元交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)當(dāng)前第39頁\共有112頁\編于星期五\20點情緒、認知和行為功能變化杏仁體、海馬、邊緣皮質(zhì)、新皮質(zhì)腦橋藍斑當(dāng)前第40頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激興奮、警覺、緊張、焦慮中樞效應(yīng)

外周效應(yīng)交感神經(jīng)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺素去甲腎上腺素2.應(yīng)激時的基本效應(yīng)當(dāng)前第41頁\共有112頁\編于星期五\20點腦橋藍斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元

下丘腦室旁核神經(jīng)元上的α-腎上腺素能受體

啟動HPA軸CRH釋放增多

當(dāng)前第42頁\共有112頁\編于星期五\20點3.適應(yīng)代償意義（CA）①刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和警覺，以利機體協(xié)調(diào)神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)；②提高心輸出量和血壓：交感－腎上腺髓質(zhì)興奮使心率增快，心肌收縮力增強和外周阻力增加，從而提高心輸出量和血壓；③支氣管擴張：兒茶酚胺引起支氣管擴張，有利于改善肺泡通氣；當(dāng)前第43頁\共有112頁\編于星期五\20點④血液重新分布：交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮時，皮膚、腹腔內(nèi)臟及腎等血管收縮，而腦血管口徑無明顯變化，冠狀動脈和骨骼肌血管擴張；⑤促進糖原及脂肪分解：兒茶酚胺通過促進胰高血糖素分泌及抑制胰島素分泌而促進脂質(zhì)動員及糖原分解；⑥影響其它激素的分泌：兒茶酚胺對絕大多數(shù)激素的分泌有促進作用，但對胰島素的分泌有抑制作用。當(dāng)前第44頁\共有112頁\編于星期五\20點激素作用受體ACTH胰高血糖素生長素甲狀腺素甲狀旁腺素降鈣素腎素促紅細胞生成素胃泌素胰島素促進促進促進促進促進促進促進促進促進抑制β

α（？）β

α（？）αββββββα表1兒茶酚胺對激素分泌的作用當(dāng)前第45頁\共有112頁\編于星期五\20點4.CA對機體的不利影響

(1)

導(dǎo)致情緒反應(yīng)及行為改變。(2)

腹腔內(nèi)臟血管的持續(xù)收縮可導(dǎo)致內(nèi)臟器官缺血。(3)外周小血管的長期收縮可使血壓升高。(4)

增加血液粘滯度，促進血栓形成。(5)心率增快，心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌缺血。當(dāng)前第46頁\共有112頁\編于星期五\20點上行大腦邊緣系統(tǒng)（杏仁復(fù)合體、海馬、邊緣皮質(zhì)及新皮質(zhì)）下行腺垂體和腎上腺皮質(zhì)聯(lián)系1．結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：下丘腦室旁核（PVN）（中樞位點）腺垂體腎上腺皮質(zhì)（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(HPA）

PVN

當(dāng)前第47頁\共有112頁\編于星期五\20點2.應(yīng)激時HPA軸興奮的基本效應(yīng)應(yīng)激中樞效應(yīng)外周效應(yīng)

CRH↑ACTH↑GC↑興奮或愉快感抑郁、焦慮、厭食正常：25-37mg/d應(yīng)激：＞100mg/d

當(dāng)前第48頁\共有112頁\編于星期五\20點CRH情緒行為反應(yīng)Alpha-螺旋CRH反義或基因敲除技術(shù)滅活CRH或CRH受體當(dāng)前第49頁\共有112頁\編于星期五\20點GC是應(yīng)激反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)GC當(dāng)前第50頁\共有112頁\編于星期五\20點意義：是應(yīng)激最重要反應(yīng)，保證機體在惡劣條件下生存的最重要的激素。例如：切除腎上腺的動物應(yīng)激時極易死亡。判斷應(yīng)激強度的指標(biāo)：血漿糖皮質(zhì)激素濃度尿中17-羥類固醇排出量當(dāng)前第51頁\共有112頁\編于星期五\20點3.GC提高機體適應(yīng)能力的機制：①提高心血管系統(tǒng)對CA的敏感性；②升高血糖：促進蛋白質(zhì)分解和糖原異生；③抑制炎癥介質(zhì)、細胞因子的生成、釋放和激活；④穩(wěn)定溶酶體膜。當(dāng)前第52頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激刺激下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)示意圖ACTH（短反饋）ACTH（長反饋）CRH(-)(-)當(dāng)前第53頁\共有112頁\編于星期五\20點

4.GC對機體的不利影響

(1)抑制免疫反應(yīng)：胸腺、淋巴結(jié)縮小，易感染

(2)抑制生長發(fā)育：GH，靶細胞對生長介素抵抗

(3)抑制性腺軸：GnRH，LH；性腺產(chǎn)生抵抗

(4)抑制甲狀腺軸：TRH、TSH；T4T3

(5)其他：代謝改變，胰島素抵抗形成當(dāng)前第54頁\共有112頁\編于星期五\20點名稱分泌部位變化作用β內(nèi)啡肽腺垂體↑鎮(zhèn)痛，抑制交感-腎上腺髓質(zhì)過度興奮，抑制ACTH及GC的過多分泌胰高血糖素胰島α細胞↑促進糖原異生和肝糖原分解胰島素胰島β細胞↓血糖↑ADH下丘腦（室旁核）↑保水，維持血容量，增強抵抗力生長激素腺垂體急性應(yīng)激↑慢性↓升高血糖，保護組織醛固酮腎上腺球狀帶↑保Na+，維持血容量應(yīng)激時其它激素變化及其適應(yīng)代償意義（三）其他當(dāng)前第55頁\共有112頁\編于星期五\20點ACTH

軀體刺激CRH大腦皮層邊緣系統(tǒng)社會心理應(yīng)激CA↑情緒認知行為PVN腺垂體腎上腺皮質(zhì)腦橋藍斑腎上腺髓質(zhì)GC當(dāng)前第56頁\共有112頁\編于星期五\20點二、應(yīng)激的細胞體液反應(yīng)（二）急性期反應(yīng)蛋白（一）熱休克蛋白（HSP）當(dāng)前第57頁\共有112頁\編于星期五\20點（一）熱休克蛋白（HSP）指機體在應(yīng)激時細胞合成增加或新合成的一組高度保守的蛋白質(zhì)，屬非分泌型蛋白質(zhì)，在細胞內(nèi)發(fā)揮保護作用。熱休克蛋白（heatshockprotein,HSP）當(dāng)前第58頁\共有112頁\編于星期五\20點1962年,Ritossa最初觀察到正常果蠅暴露于高溫后,其唾液腺染色體蓬松隆起,但當(dāng)時未深入研究。1974年,Tissieres等證實高溫引起果蠅染色體蓬松是由于熱休克激發(fā)染色體內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄，合成特異性的蛋白,即熱休克蛋白。后來,Bond等發(fā)現(xiàn),不僅熱,許多對機體有害的應(yīng)激因素,如缺血、缺氧、感染、重金屬、營養(yǎng)缺乏等都可誘導(dǎo)HSP的生成,因此又稱其為應(yīng)激蛋白(stressproteins,SP)

。

HSP的發(fā)現(xiàn)過程當(dāng)前第59頁\共有112頁\編于星期五\20點1.HSP的基本組成結(jié)構(gòu)型誘導(dǎo)型高度保守，同類型HSP基因序列高度同源，對維持細胞生命十分重要。正常時存在于細胞，組成細胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)應(yīng)激源誘導(dǎo)下產(chǎn)生的當(dāng)前第60頁\共有112頁\編于星期五\20點當(dāng)前第61頁\共有112頁\編于星期五\20點（1）誘導(dǎo)的非特異性（2）存在的廣泛性（3）結(jié)構(gòu)的保守性2.HSP的生物學(xué)特點高溫、中毒、感染、缺血、缺氧、自由基廣泛存在整個生物界無組織、細胞特異性不同生物HSP大致相同同種生物HSP有保守的結(jié)構(gòu)域當(dāng)前第62頁\共有112頁\編于星期五\20點幫助新生蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、復(fù)性及降解；受損蛋白質(zhì)的修復(fù)、移除和降解——分子伴娘(molecularchaperon)功能。HSPOtherproteinsHSP表達↑:能增強機體對多種應(yīng)激原耐受能力.3.HSP的生物學(xué)功能當(dāng)前第63頁\共有112頁\編于星期五\20點傾向于與蛋白質(zhì)的疏水基團結(jié)合450氨基酸殘基200氨基酸殘基ATP酶結(jié)構(gòu)域（高度保守）基質(zhì)識別結(jié)構(gòu)域（可變區(qū)）NC蛋白酶敏感位點HSP70的結(jié)構(gòu)示意圖當(dāng)前第64頁\共有112頁\編于星期五\20點（1）幫助新生蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、結(jié)構(gòu)維持（2）蛋白質(zhì)的修復(fù)與移除N端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相對可變的基質(zhì)識別序列，與受損蛋白的疏水區(qū)結(jié)合。受損蛋白恢復(fù)正確折疊消耗ATP（3）細胞結(jié)構(gòu)的維持：小分子HSP參與細胞骨架的穩(wěn)定與合成調(diào)控如HSP27和α、β-晶體蛋白。當(dāng)前第65頁\共有112頁\編于星期五\20點4.HSP的誘導(dǎo)與調(diào)控?zé)嵝菘嗽╤eatshockelements，HSE）熱休克因子(heatshockfactor,HSF)當(dāng)前第66頁\共有112頁\編于星期五\20點HSE

HSPsHSP90HSP70StressorHSF1othersGAAnnTTC當(dāng)前第67頁\共有112頁\編于星期五\20點HeatshockresponseelementsTheHeatShockResponseHotCool

KinaseActivationofHSTFHSTFTranscriptioninitiationofallheatshockgeneswithHSEs當(dāng)前第68頁\共有112頁\編于星期五\20點（二）急性期反應(yīng)蛋白急性期反應(yīng)（acutephaseresponse,APR）：感染、炎癥或組織損傷等應(yīng)激原，可誘發(fā)機體快速啟動防御性特異反應(yīng)，如體溫升高、血糖升高、血漿中某些蛋白質(zhì)含量改變，這種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)。急性期反應(yīng)蛋白（acutephaseprotein,APP）：在急性反應(yīng)時血漿濃度升高的一些蛋白質(zhì)稱為急性期反應(yīng)蛋白如C-反應(yīng)蛋白，纖維蛋白，某些補體成分等，屬分泌型蛋白質(zhì)。負APP:少數(shù)蛋白質(zhì)在APR時反而減少，如白蛋白，前白蛋白，運鐵蛋白等。當(dāng)前第69頁\共有112頁\編于星期五\20點APP單核巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、多形核白細胞產(chǎn)生少量主要來源：肝細胞1.APP的來源及構(gòu)成當(dāng)前第70頁\共有112頁\編于星期五\20點當(dāng)前第71頁\共有112頁\編于星期五\20點（1）主要由肝細胞合成；（2）正常時血液中含量很少；（3）種類很多；（4）功能廣泛.2.APP的特點當(dāng)前第72頁\共有112頁\編于星期五\20點3.APP的生物學(xué)功能APP是啟動迅速的機體防御機制機體感染、損傷的反應(yīng)分兩期：急性反應(yīng)時相：APP免疫時相（遲緩相）：免疫球蛋白當(dāng)前第73頁\共有112頁\編于星期五\20點

（1）抗感染、抗損傷：

C-反應(yīng)蛋白、補體；凝血蛋白；銅藍蛋白

（2）抑制蛋白酶:APP中蛋白酶抑制劑，可避免蛋白酶對組織的過度損傷

（3）清除異物和壞死組織:（CRP）抗體樣調(diào)理作用;激活補體經(jīng)典途徑;

促進吞噬細胞功能;抑制血小板磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)釋放（4）結(jié)合、運輸功能：

結(jié)合珠蛋白、銅藍蛋白、血紅素結(jié)合蛋白等與相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合，避免應(yīng)激時游離的Cu2+、血紅素的對機體的危害（5）其他作用：

促細胞修復(fù)、單核巨噬細胞趨化吞噬功能當(dāng)前第74頁\共有112頁\編于星期五\20點小結(jié)應(yīng)激原神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)細胞體液反應(yīng)藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激活應(yīng)激代謝功能變化應(yīng)激性疾病HSPAPP當(dāng)前第75頁\共有112頁\編于星期五\20點一、代謝變化二、功能變化第三節(jié)應(yīng)激時機體的代謝和功能變化當(dāng)前第76頁\共有112頁\編于星期五\20點一、代謝變化1.高代謝率（超高代謝）2.糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的變化當(dāng)前第77頁\共有112頁\編于星期五\20點分解增加，合成減少嚴(yán)重應(yīng)激時CA、GC脂肪動員、外周肌肉組織分解代謝率正常安靜狀態(tài)需2000kcal

大面積燒傷需5000kcal，相當(dāng)于重體力勞動重度應(yīng)激時，快速瘦、弱及抵抗力下降當(dāng)前第78頁\共有112頁\編于星期五\20點

應(yīng)激原下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺蛋白分解負氮平衡糖異生應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿G利用胰島素糖原分解胰高血糖素脂肪分解生長激素脂肪酸酮體代謝率能量消耗當(dāng)前第79頁\共有112頁\編于星期五\20點二、功能變化（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（二）心血管系統(tǒng)（三）消化系統(tǒng)（四）免疫系統(tǒng)（五）血液系統(tǒng)（六）泌尿生殖系統(tǒng)當(dāng)前第80頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激相關(guān)CNS部位：大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦、藍斑室旁核：適度認知學(xué)習(xí)能力↑和良好情緒;過度抑郁、厭食、自殺。大腦皮層：CNS是調(diào)控中心,認知是前提條件

喪失意識時,多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌改變可不出現(xiàn)。藍斑區(qū)：適度緊張、專注程度↑;過度焦慮、害怕、憤怒邊緣系統(tǒng)：與藍斑和室旁核有神經(jīng)纖維聯(lián)系

活躍的神經(jīng)傳導(dǎo)（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CRH)當(dāng)前第81頁\共有112頁\編于星期五\20點HR↑、心肌收縮力↑、CO↑、BP↑

總外周阻力↑或↓主要由交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)介導(dǎo)應(yīng)激性心臟病:冠脈痙攣心肌缺血應(yīng)激性心律失常：室顫受體興奮室顫閾引起心肌電活動異常

受體興奮冠脈收縮；冠脈血栓（二）心血管系統(tǒng)當(dāng)前第82頁\共有112頁\編于星期五\20點（三）消化系統(tǒng)典型變化：食欲減退、神經(jīng)性厭食癥（與CRH有關(guān)）部分病例：食欲增加（內(nèi)啡肽、NE、多巴胺、5-HT

）胃腸運動改變：收縮、痙攣便意、腹痛、腹瀉、便秘潰瘍性結(jié)腸炎及應(yīng)激性潰瘍當(dāng)前第83頁\共有112頁\編于星期五\20點缺血性損傷腹瀉/便秘食欲↓消化功能↓食欲↑當(dāng)前第84頁\共有112頁\編于星期五\20點急性應(yīng)激：非特異性免疫反應(yīng)↑(吞噬細胞↑，補體、CRP等APP↑)

。慢性應(yīng)激：免疫功能抑制，甚者自身免疫病機制：與GC和CA增多對免疫系統(tǒng)均為抑制免疫細胞釋放神經(jīng)內(nèi)分泌激素：ACTH、β-內(nèi)啡肽、生長激素等應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)控免疫系統(tǒng)功能免疫系統(tǒng)對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)也有調(diào)節(jié)作用（四）免疫系統(tǒng)當(dāng)前第85頁\共有112頁\編于星期五\20點免疫細胞產(chǎn)生具有神經(jīng)內(nèi)分泌激素樣作用的細胞因子干擾素：與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用促使下丘腦分泌CRH：產(chǎn)生ACTH樣的促GC分泌作用促甲狀腺素樣作用及時黑色素生成IL-1:作用于CNS代謝，體溫，食欲，促進CRH、GH、促甲狀腺素釋放、抑制催乳素、黃體素IL-2:促進CRH、ACTH、內(nèi)啡肽的釋放當(dāng)前第86頁\共有112頁\編于星期五\20點因子基本作用具體效應(yīng)糖皮質(zhì)激素抑制抗體、細胞因子的生成，NK細胞活性兒茶酚胺抑制淋巴細胞增殖β-內(nèi)啡肽增強/抑制抗體生成，巨噬細胞、T細胞的活性加壓素增強T細胞增殖ACTH增強/抑制抗體、細胞因子的生成、NK、巨噬細胞的活性GH增強抗體生成，巨噬細胞激活男性素抑制淋巴細胞轉(zhuǎn)化雌激素增強淋巴細胞轉(zhuǎn)化神經(jīng)內(nèi)分泌激素對免疫功能的影響當(dāng)前第87頁\共有112頁\編于星期五\20點急性應(yīng)激：WBC↑,髓系及巨核細胞系增生血小板↑血液黏滯性↑RBC沉降率加快血液凝固性↑：纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ↑纖溶活性↑：纖溶酶原、抗凝血酶Ⅲ↑

慢性應(yīng)激：貧血，與單核吞噬細胞系統(tǒng)加速破壞RBC有關(guān)，補鐵治療無效。有利：抗感染、抗損傷、抗出血；不利：促進血栓、DIC發(fā)生（五）血液系統(tǒng)當(dāng)前第88頁\共有112頁\編于星期五\20點

CA↑（六）泌尿生殖系統(tǒng)⑴泌尿功能的主要變化為尿量減少，尿比重升高，尿鈉濃度降低RAAS興奮ADS、ADH↑

⑵應(yīng)激時生殖功能主要表現(xiàn)為不利的影響GnRH、LH分泌或規(guī)律性被擾亂月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)；乳汁減少或泌乳停止

水鈉排泄↓腎血管收縮↓水鈉重吸收↑尿量↓比重↑GFR↓當(dāng)前第89頁\共有112頁\編于星期五\20點第四節(jié)應(yīng)激與疾病一、應(yīng)激性潰瘍二、應(yīng)激與心血管功能障礙三、應(yīng)激與免疫功能障礙四、應(yīng)激與內(nèi)分泌功能障礙五、應(yīng)激與心理、精神障礙當(dāng)前第90頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激時機體的變化與疾病的基礎(chǔ)神經(jīng)內(nèi)分泌細胞體液反應(yīng)機體高代謝細胞、組織、器官、系統(tǒng)功能改變當(dāng)前第91頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激軀體疾病心理、精神障礙悲傷的白領(lǐng)當(dāng)前第92頁\共有112頁\編于星期五\20點概念：應(yīng)激性疾?。簯?yīng)激相關(guān)疾病：應(yīng)激起主要致病作用的疾病，如應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激作為其發(fā)生發(fā)展的重要原因或誘因的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等。當(dāng)前第93頁\共有112頁\編于星期五\20點應(yīng)激性潰瘍:

是指在遭受各類重傷（大手術(shù)）、重病或其它應(yīng)激情況下，機體出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。主要表現(xiàn):粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可較深或穿孔，侵襲大血管時，可發(fā)生大出血。（發(fā)病率75%-100%，出血率達30-40%，出血死亡率﹥50%）一、應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）（一）概念當(dāng)前第94頁\共有112頁\編于星期五\20點當(dāng)前第95頁\共有112頁\編于星期五\20點胃粘膜上皮細胞之間為緊密連接，防止氫離子向胃粘膜內(nèi)彌散;粘液-碳酸氫鹽屏障能中和氫離子和使胃蛋白酶失活，它們共同構(gòu)成胃粘膜屏障。HClH+H+粘液層HCO3-HCO3-pH2pH7500m胃粘液-碳酸氫鹽屏障模式圖當(dāng)前第96頁\共有112頁\編于星期五\20點氫離子胃蛋白酶原胃蛋白酶氫離子反向彌散至胃粘膜造成損傷胃十二指腸粘膜損傷當(dāng)前第97頁\共有112頁\編于星期五\20點（1）黏膜缺血（基本條件）（2）H+反向彌散（必要條件）（3）其他因素CA↑內(nèi)臟血流減少胃腸黏膜缺血上皮細胞能量不足碳酸氫鹽和粘液不足胃黏膜屏障破壞（二）發(fā)生機制胃黏膜屏障破壞H+從胃腔順濃度進入黏膜;

黏膜血流量減少，不能及時將H+運走H+積聚在黏膜損傷①GC分泌增多，使蛋白質(zhì)的分解大于合成，胃上皮細胞更新減慢，再生能力降低；②胃黏膜合成前列腺素減少，使其對胃黏膜的保護作用減弱；③酸中毒時血流對黏膜內(nèi)H+的緩沖能力降低，可促進應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；④在胃黏膜缺血的情況下十二指腸中的膽汁逆流可損傷黏膜的屏障功能，使黏膜通透性升高。

當(dāng)前第98頁\共有112頁\編于星期五\20點二、應(yīng)激與心血管功能障礙（一）原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓是指原因不十分明確而以高血壓為主要臨床表現(xiàn)的一種獨立性疾病，占全部高血壓病人的90%以上。發(fā)病狀況好發(fā)于中老年人，尤其是腦力勞動者。近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，高血壓的患病人群有逐漸年輕化的趨勢。西方高應(yīng)激地區(qū)的居民，社會經(jīng)濟地位較低，人口密集及重大社會事件發(fā)生率高的群體，均易發(fā)生高血壓。當(dāng)前第99頁\共有112頁\編于星期五\20點①

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)CA↑小動脈收縮BP↑;原發(fā)性高血壓的發(fā)生機制②

Ang↑BP↑③HPA系統(tǒng)興奮

RAAS

ADH,醛固酮↑水鈉潴留，血容量↑④GC持續(xù)↑使平滑肌細胞對CA和Ang更敏感;⑤情緒心理應(yīng)激遺傳易感基因激活。CO↑當(dāng)前第100頁\共有112頁\編于星期五\20點（二）動脈粥樣硬化①血壓↑血管內(nèi)膜損傷脂質(zhì)沉積

血小板及中性粒細胞黏附活性物質(zhì)↑

VSMC增生，膠原增加管壁增厚，官腔窄②血脂↑：應(yīng)激時脂肪分解加強,LDL↑③血糖↑：應(yīng)激時糖原分泌加速，動脈壁山梨醇途徑代謝加快血管壁水腫、缺氧動脈中層、內(nèi)膜損傷

。當(dāng)前第101頁\共有112頁\編于星期五\20點（三）心律失常①交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活β受體興奮

降低心室纖顫的閾值②α受體引起冠狀動脈收縮痙攣③引起心電活動異常心理情緒應(yīng)激是觸發(fā)急性心肌梗死、心源性猝死的“扳機”當(dāng)前第102頁\共有112頁\編于星期五\20點三、應(yīng)激與免疫功能抑制

免疫系統(tǒng)與應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)互為調(diào)節(jié)自身免疫病：類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、哮喘免疫抑制?。焊忻啊⒔Y(jié)核；胸腺、淋巴結(jié)等萎縮當(dāng)前第103頁\共有112頁\編于星期五\20點1、應(yīng)激與生長軸：

CRH

生長抑素GHGCIGF-1抵抗2、應(yīng)激與甲狀腺軸：

HPA

甲狀腺軸抑制甲狀腺素、T3三、應(yīng)激與內(nèi)