CRRT的臨床應用-課件

CRRT的臨床應用定義連續(xù)性腎臟替代治療ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification

(CBP)指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質

的治療方式的總稱意義是近年來急救醫(yī)學領域最重要的進展廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域多種危重病救治所需的輔助治療措施CRRT的概述發(fā)展：1977年Kramer等首先報道了連續(xù)性動靜脈血液濾過搶救急性腎功能衰竭的患者在他的技術中，以動靜脈壓力作為體外循環(huán)的驅動壓，以超濾作用清除過量的水，以對流原理清除中小分子溶質，具有自限性，持續(xù)性，穩(wěn)定性和簡便性等優(yōu)點。近20年來，技術上發(fā)展，多種模式治療方式，1995年在美國圣地亞哥舉行的第一屆國際持續(xù)性腎替代療法會議確定的連續(xù)性腎替代療法的定義為：采用24小時或接近24小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。。CRRT的概述CRRT在中國在八十年代初有學者應用CAVH和簡單裝置治療ARF九十年代進入蓬勃發(fā)展，全國有200臺自動化CRRT機器。1999年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國性CRRT學習班2000年黎磊石，季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床中的應用，并人為該技術應與呼吸機,除顫器一樣應用于每個醫(yī)院和ICU.CRRT的原理CRRT的基本原理是一方面模擬腎小球濾過，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質及水分以對流的形式排出體外；另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液補充回體內。經過數小時或更長時間的連續(xù)治療，將毒物、代謝廢物及水分排出體外，機體需要的營養(yǎng)物質、藥物、電解質輸入體內。CRRT的作用特點1.血流動力學穩(wěn)定CRRT為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質，能隨時調整液體平衡，對血流動力學影響較?。煌瑫r，由于清除炎癥介質等具有血管活性的物質，有助于血流動力學的穩(wěn)定。CRRT的作用特點2.清除大、中、小分子物質CRRT濾器半透膜的濾孔直徑達50KD，分子量小于此值的中小分子物質均可被濾出（2）。CRRT濾器可清除物質包括：各種炎癥介質、細胞因子、活化的補體成分；β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素；多種藥物及毒物等；尿素氮、肌酐、胍類等小分子溶質。CRRT的作用特點3.有效地消除組織水腫在跨膜壓的作用下，水和部分溶質通過濾器半透膜排出體外。由于蛋白質等大分子物質不濾出，膠體滲透壓還有所上升，間質和細胞內水分被“拉”入血管內，使蓄積在細胞內、間質和血管內的水分同時排除。CRRT的作用特點4.置換液補充個體化CRRT時根據患者電解質和血氣分析情況，配制個體化置換液，可較好的解決水、電解質和酸堿平衡等的內環(huán)境紊亂問題。而常用的內科方法有以下不足：（1）糾正的效果可能不理想；（2）可能出現矯枉過正的情況；（3）糾正速度無法控制；（4）糾正程度無法預料；CRRT時根據患者電解質和血氣分析情況，床旁配置換液，根據患者具體電解質情況加入相應電解質，與碳酸氫鈉分別以不同的途徑進入管路，可較好的解決以上問題。CRRT的作用特點5.利于營養(yǎng)支持CRRT能滿足大量液體的攝入，輸液限制少，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質的供給，并維持正氮平衡CRRT適應癥容量負荷過多1維持性血液透析患者，已有血管通路。（1）急性肺水腫（2）血流動力學不穩(wěn)定2急性腎功能衰竭（1）血流動力學不穩(wěn)定（2）心臟外科術后（3）心肌梗塞（4）敗血癥CRRT適應癥3心力衰竭（泵衰竭）（1）對利尿劑無效（2）應用正性肌力藥物后無尿4少尿患者而需要大量補液時（1）全靜脈營養(yǎng)（2）各種藥物，毒物中毒的治療5慢性液體潴留（1）腹水（2）腎性高度水腫

典型病例男，83歲干休所干部因慢性支氣管炎肺氣腫肺心病呼吸衰竭住我院呼吸科，呼吸機輔助呼吸一月治療出現尿少全身浮腫大量腹水24小時尿量300ml左右，血壓正常，意識模糊，多次查腎功正常，白蛋白偏低，每天用80到100mg速尿無效，經全院會診后開始行CRRT治療，每小時脫水100ml結果24小時后患者神志清楚浮腫逐漸消失，尿量逐漸增加，48小時后24小時尿量達3000ml，停止CCRT.CRRT適應癥清除溶質1急性腎衰伴心衰2急性腎衰伴腦水腫3急性腎衰有合并癥4需要靜脈營養(yǎng)

CRRT適應癥酸堿和電解質紊亂1代謝性酸中毒2代謝性堿中毒3低鈉血癥4高鈉血癥低鈉血癥血Na<135mmol/L為低鈉血癥，Na<110-115mmol/L為嚴重低鈉血癥48h內發(fā)生的為急性低鈉血癥，需迅速糾正48h以上發(fā)生的為慢性低鈉血癥，需緩慢糾正對于低鈉血癥的患者，置換液Na離子濃度一般比患者血清Na離子濃度高10-15mmol/L，置換量2L/h，血流量200-250ml/min。在治療初期6h內，血Na上升速度控制在2mmol/L/h，之后控制在1.2mmol/L/h左右。常規(guī)置換液的Na離子濃度太高，需在常規(guī)置換液中加入滅菌用水調整可以根據以下公式高鈉血癥高鈉血癥一般見于重度顱腦損傷后，所以腦外科多見，神經內科偶也可見到，（2月11日神經內科一中樞系統(tǒng)感染出現高鈉血癥，血鈉169mmol/L,經過24小時CRRT治療血鈉降至血鈉149mmol/L）救治要點為緩慢！！過快易導致腦水腫加重CRRT適應癥非腎臟疾病1全身炎癥反應綜合癥(SIRS)是機體的炎細胞被某些損害因子過度激活后，產生大量的炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的一種臨床綜合癥。符合下列2條可以診斷：（1）體溫>38°C或<36°C（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg（4）白細胞計數>12x10的9次方或<4x10的9次方SIRS時各種炎性介質對局部與全身血管張力及通透性產生顯著影響，造成微循環(huán)紊亂，全身內皮細胞及實質細胞損傷，最終導致機體發(fā)生不可逆性休克及MODS等，CRRT可清除細胞內毒素、部分炎癥介質、淋巴因子及補體成分（3,4），因而可減輕炎癥反應，輔助治療SIRS、MODS。CRRT適應癥2多器官功能障礙綜合癥(MODS)是嚴重創(chuàng)傷或感染后，同時出現兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥。3ARDS:是指以嚴重低氧血癥，肺順應性降低和肺透明膜形成為特點的一種急性進行性呼吸衰竭。以上患者多存在血流動力學不穩(wěn)定、高分解代謝和容量超負荷，并且需要營養(yǎng)支持。在其早期應用CRRT可明顯減少衰竭器官數、縮短ICU住院日數。其機制是：1.脫水減輕前負荷、消除重要器官水腫、提供液體輸入空間；2.比其他方法更好地維持酸、堿及電解質平衡；3.濾出部分炎癥介質、細胞因子及活化的補體成分；4.血流動力學穩(wěn)定，改善灌注；5.代替部分腎功能，清除體內代謝廢物及腎毒性物質

CRRT適應癥4擠壓綜合癥（四川大地震時搶救很多此種病人）橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。常規(guī)治療方法對于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者效果不佳，而血液濾過有助于清除血中肌紅蛋白的作用是肯定的。同時CRRT為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件、糾正內環(huán)境紊亂、外科手術及時清除擠壓壞死組織等也是治療成功的關鍵。CRRT適應癥5乳酸酸中毒，用碳酸鹽置換液多見于糖尿病人口服苯乙雙胍、二甲雙胍合并感染時典型病例——心內一區(qū)病人，女、72歲，由馬村區(qū)人民醫(yī)院按心梗轉入我院轉入后患者出現意識障礙加重，頭顱CT無異常，血壓低（用多巴胺及付腎素勉強維持）因血氧低給予呼吸機輔助呼吸，腎功異常，無尿血氣分析提示：PH6.6，BE大于-30mmol/L,立刻給予CRRT治療，24小時后患者血氣提示PH正常，血壓逐漸回升，第三天升壓要停用，尿量達5000ml。第天脫離呼吸機一周后CRRT適應癥6心肺旁路7慢性心衰8肝功能衰竭及肝移植術后

9.藥物或毒物中毒CRRT的適應癥10急性壞死性胰腺炎急性重癥胰腺炎的發(fā)生主要與胰蛋白酶的活化、胰腺組織自身消化等有關，氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等炎性介質在胰腺組織的損傷過程中起著重要的介導作用。CRRT能清除細胞因子及炎癥介質，還能改善SAP患者的免疫調節(jié)功能，重建機體免疫系統(tǒng)內穩(wěn)定狀態(tài)，糾正水、電解質及酸堿失衡，為營養(yǎng)與支持治療創(chuàng)造條件CRRT的適應癥11.肺水腫、腦水腫、重型顱腦外傷術后

充血性心衰和組織器官水腫時，血容量過多、間質及細胞內水分蓄積。CRRT一方面脫水調節(jié)血容量，有利于控制心衰；另一方面，利用血漿膠體滲透壓的作用，將間質、細胞內水分持續(xù)、緩慢地“拉”入血管，治療細胞內、間質內水腫（典型病例

某,男,55歲因突發(fā)胸悶，胸痛伴意識障進行性加重左側肢體無力5小時入院，入院診斷冠心病，急性下壁心梗后壁心梗，心源性休克2.大面積腦梗塞(整個右大腦半球)，因重度腦水腫于2010年10月26開始行CRRT治療，治療期間給予甘露醇250ml4小時1次，2010年11月1日復查腦CT腦水腫明顯減輕，腎功正常，尿量可，遺憾的是患者11月3日因對側出現腦出血死亡。一周后這是我們一個血液凈化治療減輕腦水腫的第一例，也是一個新開始，因過去用的間斷透析都是對腦水腫有所加重的典型病例此病人為我院燒傷科病人，在恢復過程中出現血尿、血小板下降、肺水腫、呼吸衰竭、嚴重低氧血癥，開始上呼吸機時血氧仍非常低，經過呼吸機支持，加強抗感染輸血小板CRRT治療（48小時脫水1萬毫升）后脫離呼吸機，病人恢復。水腫凹陷性水腫當皮下組織間隙中有過多體液積聚時，皮膚蒼白、腫脹、皺紋變淺，局部溫度較低，彈性差，用手指按壓局部（如內踝、脛前區(qū)或額、顴部位）皮膚，如果出現凹陷，稱為凹陷性水腫或顯性水腫。在手指松開后，這種凹陷須數秒致1分鐘方能平復。這是由于凹陷性水腫時，皮下組織間隙中有較多的游離水因按壓局部壓力增高，使游離水移向壓力較低處，故出現凹陷，手指松開后，游離水回復到原處的時間即為凹陷平復的時間。水腫隱性水腫其實，在出現明顯凹陷性水腫之前，組織間隙中的液體已經增多，但按壓局部無凹陷，此種狀態(tài)稱為“隱性水腫”。這是因為液體被組織間隙中的凝膠網所吸附而成為凝膠態(tài)的結合水只有當組織間隙液體增多使組織間液壓由-0.87kPa（-6.5mmHg）升高至0kPa（0mmHg）以上時，組織間隙中的游離水才會明顯增多。出現顯現性水腫之前體內已經有組織液增多，體重增加可達10%。CRRT介入的時機

目前存在廣泛的爭論，因為CRRT多應用于ICU等科室，這與他科醫(yī)生對CRRT的認識是密切相關的。對于SIRS或多器官功能衰竭何時開始CRRT,目前沒有權威性界定,多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟,所以決定CRRT治療不能僅以腎功能指標作為標準。因為多器官功能衰竭是序貫性的,國內有專家提出只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CRRT,甚至在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CRRT治療。一旦腎功能衰竭或者其它并發(fā)癥的出現則必將貽誤病情,增加死亡率，如CRRT在ARDS和重癥急性胰腺炎中的應用。有報道認為一旦診斷ARDS就應開始CRRT治療,但存在爭議；而血液凈化治療重癥急性胰腺炎的效果目前已獲得廣大學者的共識，但何時開始CRRT治療以及維持治療多少時間仍有爭論。結合國內幾個大宗病例和我們治療的經驗，重癥急性胰腺炎的患者出現發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應該開始CRRT治療。CRRT的治療劑量CRRT應用日趨廣泛，不同的治療目的，有不同的劑量要求。單純內環(huán)境紊亂的糾正可能需要的治療劑量小，而重癥患者以清除炎癥介質、細胞因子為目的，則需要較高的治療劑量才能完成。如何確定滿意的治療劑量，目前尚無統(tǒng)一的意見，有專家提出借用普通血液透析的方法，評估尿素氮的清除，以此來確定治療劑量，然而危重患者的基礎疾病各異、病理生理狀態(tài)和營養(yǎng)代謝狀況均極不穩(wěn)定，要確定患者血清尿素氮控制在什么水平最佳，國內外并無定論，是一個尚待解決的問題。

藥物清除的問題CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量小于30KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。對于蛋白結合率高的物質，血液濾過清除率低。此外，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度，因此藥物劑量需要調整。在CVVH模式的治療中，可以根據腎小球濾過率GFR來調整藥物劑量，用每天的置換總量除以總治療