CRRT的臨床應(yīng)用-課件

CRRT的臨床應(yīng)用定義連續(xù)性腎臟替代治療ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification

(CBP)指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)

的治療方式的總稱意義是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域多種危重病救治所需的輔助治療措施CRRT的概述發(fā)展：1977年Kramer等首先報(bào)道了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)搶救急性腎功能衰竭的患者在他的技術(shù)中，以動(dòng)靜脈壓力作為體外循環(huán)的驅(qū)動(dòng)壓，以超濾作用清除過(guò)量的水，以對(duì)流原理清除中小分子溶質(zhì)，具有自限性，持續(xù)性，穩(wěn)定性和簡(jiǎn)便性等優(yōu)點(diǎn)。近20年來(lái)，技術(shù)上發(fā)展，多種模式治療方式，1995年在美國(guó)圣地亞哥舉行的第一屆國(guó)際持續(xù)性腎替代療法會(huì)議確定的連續(xù)性腎替代療法的定義為：采用24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。。CRRT的概述CRRT在中國(guó)在八十年代初有學(xué)者應(yīng)用CAVH和簡(jiǎn)單裝置治療ARF九十年代進(jìn)入蓬勃發(fā)展，全國(guó)有200臺(tái)自動(dòng)化CRRT機(jī)器。1999年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國(guó)性CRRT學(xué)習(xí)班2000年黎磊石，季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床中的應(yīng)用，并人為該技術(shù)應(yīng)與呼吸機(jī),除顫器一樣應(yīng)用于每個(gè)醫(yī)院和ICU.CRRT的原理CRRT的基本原理是一方面模擬腎小球?yàn)V過(guò)，將血液中能透過(guò)濾器半透膜的部分溶質(zhì)及水分以對(duì)流的形式排出體外；另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液補(bǔ)充回體內(nèi)。經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)治療，將毒物、代謝廢物及水分排出體外，機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物、電解質(zhì)輸入體內(nèi)。CRRT的作用特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較?。煌瑫r(shí)，由于清除炎癥介質(zhì)等具有血管活性的物質(zhì)，有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。CRRT的作用特點(diǎn)2.清除大、中、小分子物質(zhì)CRRT濾器半透膜的濾孔直徑達(dá)50KD，分子量小于此值的中小分子物質(zhì)均可被濾出（2）。CRRT濾器可清除物質(zhì)包括：各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、活化的補(bǔ)體成分；β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素；多種藥物及毒物等；尿素氮、肌酐、胍類等小分子溶質(zhì)。CRRT的作用特點(diǎn)3.有效地消除組織水腫在跨膜壓的作用下，水和部分溶質(zhì)通過(guò)濾器半透膜排出體外。由于蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)不濾出，膠體滲透壓還有所上升，間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)水分被“拉”入血管內(nèi)，使蓄積在細(xì)胞內(nèi)、間質(zhì)和血管內(nèi)的水分同時(shí)排除。CRRT的作用特點(diǎn)4.置換液補(bǔ)充個(gè)體化CRRT時(shí)根據(jù)患者電解質(zhì)和血?dú)夥治銮闆r，配制個(gè)體化置換液，可較好的解決水、電解質(zhì)和酸堿平衡等的內(nèi)環(huán)境紊亂問題。而常用的內(nèi)科方法有以下不足：（1）糾正的效果可能不理想；（2）可能出現(xiàn)矯枉過(guò)正的情況；（3）糾正速度無(wú)法控制；（4）糾正程度無(wú)法預(yù)料；CRRT時(shí)根據(jù)患者電解質(zhì)和血?dú)夥治銮闆r，床旁配置換液，根據(jù)患者具體電解質(zhì)情況加入相應(yīng)電解質(zhì)，與碳酸氫鈉分別以不同的途徑進(jìn)入管路，可較好的解決以上問題。CRRT的作用特點(diǎn)5.利于營(yíng)養(yǎng)支持CRRT能滿足大量液體的攝入，輸液限制少，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡CRRT適應(yīng)癥容量負(fù)荷過(guò)多1維持性血液透析患者，已有血管通路。（1）急性肺水腫（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定2急性腎功能衰竭（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（2）心臟外科術(shù)后（3）心肌梗塞（4）敗血癥CRRT適應(yīng)癥3心力衰竭（泵衰竭）（1）對(duì)利尿劑無(wú)效（2）應(yīng)用正性肌力藥物后無(wú)尿4少尿患者而需要大量補(bǔ)液時(shí)（1）全靜脈營(yíng)養(yǎng)（2）各種藥物，毒物中毒的治療5慢性液體潴留（1）腹水（2）腎性高度水腫

典型病例男，83歲干休所干部因慢性支氣管炎肺氣腫肺心病呼吸衰竭住我院呼吸科，呼吸機(jī)輔助呼吸一月治療出現(xiàn)尿少全身浮腫大量腹水24小時(shí)尿量300ml左右，血壓正常，意識(shí)模糊，多次查腎功正常，白蛋白偏低，每天用80到100mg速尿無(wú)效，經(jīng)全院會(huì)診后開始行CRRT治療，每小時(shí)脫水100ml結(jié)果24小時(shí)后患者神志清楚浮腫逐漸消失，尿量逐漸增加，48小時(shí)后24小時(shí)尿量達(dá)3000ml，停止CCRT.CRRT適應(yīng)癥清除溶質(zhì)1急性腎衰伴心衰2急性腎衰伴腦水腫3急性腎衰有合并癥4需要靜脈營(yíng)養(yǎng)

CRRT適應(yīng)癥酸堿和電解質(zhì)紊亂1代謝性酸中毒2代謝性堿中毒3低鈉血癥4高鈉血癥低鈉血癥血Na<135mmol/L為低鈉血癥，Na<110-115mmol/L為嚴(yán)重低鈉血癥48h內(nèi)發(fā)生的為急性低鈉血癥，需迅速糾正48h以上發(fā)生的為慢性低鈉血癥，需緩慢糾正對(duì)于低鈉血癥的患者，置換液Na離子濃度一般比患者血清Na離子濃度高10-15mmol/L，置換量2L/h，血流量200-250ml/min。在治療初期6h內(nèi)，血Na上升速度控制在2mmol/L/h，之后控制在1.2mmol/L/h左右。常規(guī)置換液的Na離子濃度太高，需在常規(guī)置換液中加入滅菌用水調(diào)整可以根據(jù)以下公式高鈉血癥高鈉血癥一般見于重度顱腦損傷后，所以腦外科多見，神經(jīng)內(nèi)科偶也可見到，（2月11日神經(jīng)內(nèi)科一中樞系統(tǒng)感染出現(xiàn)高鈉血癥，血鈉169mmol/L,經(jīng)過(guò)24小時(shí)CRRT治療血鈉降至血鈉149mmol/L）救治要點(diǎn)為緩慢??！過(guò)快易導(dǎo)致腦水腫加重CRRT適應(yīng)癥非腎臟疾病1全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)是機(jī)體的炎細(xì)胞被某些損害因子過(guò)度激活后，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合癥。符合下列2條可以診斷：（1）體溫>38°C或<36°C（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12x10的9次方或<4x10的9次方SIRS時(shí)各種炎性介質(zhì)對(duì)局部與全身血管張力及通透性產(chǎn)生顯著影響，造成微循環(huán)紊亂，全身內(nèi)皮細(xì)胞及實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生不可逆性休克及MODS等，CRRT可清除細(xì)胞內(nèi)毒素、部分炎癥介質(zhì)、淋巴因子及補(bǔ)體成分（3,4），因而可減輕炎癥反應(yīng)，輔助治療SIRS、MODS。CRRT適應(yīng)癥2多器官功能障礙綜合癥(MODS)是嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后，同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥。3ARDS:是指以嚴(yán)重低氧血癥，肺順應(yīng)性降低和肺透明膜形成為特點(diǎn)的一種急性進(jìn)行性呼吸衰竭。以上患者多存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝和容量超負(fù)荷，并且需要營(yíng)養(yǎng)支持。在其早期應(yīng)用CRRT可明顯減少衰竭器官數(shù)、縮短ICU住院日數(shù)。其機(jī)制是：1.脫水減輕前負(fù)荷、消除重要器官水腫、提供液體輸入空間；2.比其他方法更好地維持酸、堿及電解質(zhì)平衡；3.濾出部分炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子及活化的補(bǔ)體成分；4.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善灌注；5.代替部分腎功能，清除體內(nèi)代謝廢物及腎毒性物質(zhì)

CRRT適應(yīng)癥4擠壓綜合癥（四川大地震時(shí)搶救很多此種病人）橫紋肌的缺血、感染、過(guò)度能量消耗、直接機(jī)械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。常規(guī)治療方法對(duì)于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者效果不佳，而血液濾過(guò)有助于清除血中肌紅蛋白的作用是肯定的。同時(shí)CRRT為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、外科手術(shù)及時(shí)清除擠壓壞死組織等也是治療成功的關(guān)鍵。CRRT適應(yīng)癥5乳酸酸中毒，用碳酸鹽置換液多見于糖尿病人口服苯乙雙胍、二甲雙胍合并感染時(shí)典型病例——心內(nèi)一區(qū)病人，女、72歲，由馬村區(qū)人民醫(yī)院按心梗轉(zhuǎn)入我院轉(zhuǎn)入后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，頭顱CT無(wú)異常，血壓低（用多巴胺及付腎素勉強(qiáng)維持）因血氧低給予呼吸機(jī)輔助呼吸，腎功異常，無(wú)尿血?dú)夥治鎏崾荆篜H6.6，BE大于-30mmol/L,立刻給予CRRT治療，24小時(shí)后患者血?dú)馓崾綪H正常，血壓逐漸回升，第三天升壓要停用，尿量達(dá)5000ml。第天脫離呼吸機(jī)一周后CRRT適應(yīng)癥6心肺旁路7慢性心衰8肝功能衰竭及肝移植術(shù)后

9.藥物或毒物中毒CRRT的適應(yīng)癥10急性壞死性胰腺炎急性重癥胰腺炎的發(fā)生主要與胰蛋白酶的活化、胰腺組織自身消化等有關(guān)，氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)在胰腺組織的損傷過(guò)程中起著重要的介導(dǎo)作用。CRRT能清除細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，還能改善SAP患者的免疫調(diào)節(jié)功能，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，為營(yíng)養(yǎng)與支持治療創(chuàng)造條件CRRT的適應(yīng)癥11.肺水腫、腦水腫、重型顱腦外傷術(shù)后

充血性心衰和組織器官水腫時(shí)，血容量過(guò)多、間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)水分蓄積。CRRT一方面脫水調(diào)節(jié)血容量，有利于控制心衰；另一方面，利用血漿膠體滲透壓的作用，將間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)水分持續(xù)、緩慢地“拉”入血管，治療細(xì)胞內(nèi)、間質(zhì)內(nèi)水腫（典型病例

某,男,55歲因突發(fā)胸悶，胸痛伴意識(shí)障進(jìn)行性加重左側(cè)肢體無(wú)力5小時(shí)入院，入院診斷冠心病，急性下壁心梗后壁心梗，心源性休克2.大面積腦梗塞(整個(gè)右大腦半球)，因重度腦水腫于2010年10月26開始行CRRT治療，治療期間給予甘露醇250ml4小時(shí)1次，2010年11月1日復(fù)查腦CT腦水腫明顯減輕，腎功正常，尿量可，遺憾的是患者11月3日因?qū)?cè)出現(xiàn)腦出血死亡。一周后這是我們一個(gè)血液凈化治療減輕腦水腫的第一例，也是一個(gè)新開始，因過(guò)去用的間斷透析都是對(duì)腦水腫有所加重的典型病例此病人為我院燒傷科病人，在恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)血尿、血小板下降、肺水腫、呼吸衰竭、嚴(yán)重低氧血癥，開始上呼吸機(jī)時(shí)血氧仍非常低，經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)支持，加強(qiáng)抗感染輸血小板CRRT治療（48小時(shí)脫水1萬(wàn)毫升）后脫離呼吸機(jī)，病人恢復(fù)。水腫凹陷性水腫當(dāng)皮下組織間隙中有過(guò)多體液積聚時(shí)，皮膚蒼白、腫脹、皺紋變淺，局部溫度較低，彈性差，用手指按壓局部（如內(nèi)踝、脛前區(qū)或額、顴部位）皮膚，如果出現(xiàn)凹陷，稱為凹陷性水腫或顯性水腫。在手指松開后，這種凹陷須數(shù)秒致1分鐘方能平復(fù)。這是由于凹陷性水腫時(shí)，皮下組織間隙中有較多的游離水因按壓局部壓力增高，使游離水移向壓力較低處，故出現(xiàn)凹陷，手指松開后，游離水回復(fù)到原處的時(shí)間即為凹陷平復(fù)的時(shí)間。水腫隱性水腫其實(shí)，在出現(xiàn)明顯凹陷性水腫之前，組織間隙中的液體已經(jīng)增多，但按壓局部無(wú)凹陷，此種狀態(tài)稱為“隱性水腫”。這是因?yàn)橐后w被組織間隙中的凝膠網(wǎng)所吸附而成為凝膠態(tài)的結(jié)合水只有當(dāng)組織間隙液體增多使組織間液壓由-0.87kPa（-6.5mmHg）升高至0kPa（0mmHg）以上時(shí)，組織間隙中的游離水才會(huì)明顯增多。出現(xiàn)顯現(xiàn)性水腫之前體內(nèi)已經(jīng)有組織液增多，體重增加可達(dá)10%。CRRT介入的時(shí)機(jī)

目前存在廣泛的爭(zhēng)論，因?yàn)镃RRT多應(yīng)用于ICU等科室，這與他科醫(yī)生對(duì)CRRT的認(rèn)識(shí)是密切相關(guān)的。對(duì)于SIRS或多器官功能衰竭何時(shí)開始CRRT,目前沒有權(quán)威性界定,多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟,所以決定CRRT治療不能僅以腎功能指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ呤切蜇炐缘?國(guó)內(nèi)有專家提出只要有一個(gè)重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CRRT,甚至在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CRRT治療。一旦腎功能衰竭或者其它并發(fā)癥的出現(xiàn)則必將貽誤病情,增加死亡率，如CRRT在ARDS和重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用。有報(bào)道認(rèn)為一旦診斷ARDS就應(yīng)開始CRRT治療,但存在爭(zhēng)議；而血液凈化治療重癥急性胰腺炎的效果目前已獲得廣大學(xué)者的共識(shí)，但何時(shí)開始CRRT治療以及維持治療多少時(shí)間仍有爭(zhēng)論。結(jié)合國(guó)內(nèi)幾個(gè)大宗病例和我們治療的經(jīng)驗(yàn)，重癥急性胰腺炎的患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時(shí)應(yīng)該開始CRRT治療。CRRT的治療劑量CRRT應(yīng)用日趨廣泛，不同的治療目的，有不同的劑量要求。單純內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正可能需要的治療劑量小，而重癥患者以清除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子為目的，則需要較高的治療劑量才能完成。如何確定滿意的治療劑量，目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見，有專家提出借用普通血液透析的方法，評(píng)估尿素氮的清除，以此來(lái)確定治療劑量，然而危重患者的基礎(chǔ)疾病各異、病理生理狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)代謝狀況均極不穩(wěn)定，要確定患者血清尿素氮控制在什么水平最佳，國(guó)內(nèi)外并無(wú)定論，是一個(gè)尚待解決的問題。

藥物清除的問題CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過(guò)膜，一般分子量小于30KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過(guò)清除。對(duì)于蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，血液濾過(guò)清除率低。此外，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度，因此藥物劑量需要調(diào)整。在CVVH模式的治療中，可以根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率GFR來(lái)調(diào)整藥物劑量，用每天的置換總量除以總治療