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痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)(優(yōu)選)痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課.當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)痰標(biāo)本的正確采集如何判斷痰標(biāo)本是否合格痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀痰涂片結(jié)果的解讀主要內(nèi)容當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)腹腔感染胰腺及胰周感染膽道感染......腸道感染感染性胸腔積液COPD伴感染支氣管擴(kuò)張伴感染肺炎......血流感染尿路感染皮膚感染傷口感染......當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)直接或間接獲得病原體是確診和治療感染性疾病的重要依據(jù)一般檢查的基本要求收集標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)接收初報(bào)告培養(yǎng)分離鑒定進(jìn)一步檢查終報(bào)告**從感染病人分離、鑒定病原微生物的流程圖當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)值得關(guān)注的微生物檢測(cè)項(xiàng)目呼吸道細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)篩選和半定量培養(yǎng)方法呼吸道非典型病原體的檢測(cè)方法
非結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)
免疫抑制患者特殊病原體的檢測(cè),如巨細(xì)胞病毒,肺孢子菌抗生素相關(guān)腹瀉的病原體(主要是艱難梭菌)的檢測(cè)
侵襲性真菌的快速檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)細(xì)針抽吸肺活檢纖支鏡血清學(xué)檢查痰液肺部感染的標(biāo)本采集當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)痰液檢測(cè)根據(jù)需要對(duì)患者的痰液進(jìn)行需氧菌、真菌培養(yǎng)、涂片查細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌等,用于呼吸道感染的病因診斷。目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學(xué)診斷最常用方法。當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)痰標(biāo)本送檢指征咳嗽咳痰
咯血呼吸困難發(fā)熱胸膜性疼痛肺部聞及啰音
外周血白細(xì)胞總數(shù)增高或降低
中性粒細(xì)胞比例明顯增高
影像學(xué)檢查提示肺部有炎性浸潤(rùn)或胸腔積液臨床表現(xiàn)輔助檢查當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)影響痰培養(yǎng)正確性的因素痰培養(yǎng)污染:口腔定植菌痰標(biāo)本采集后不能及時(shí)送檢痰培養(yǎng)采樣質(zhì)量低痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率低
標(biāo)本量不足
藥物對(duì)培養(yǎng)的影響當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)痰標(biāo)本采集的一般原則盡量做到在使用抗菌藥物前收集標(biāo)本專用的無菌痰培養(yǎng)杯,避免污染痰標(biāo)本應(yīng)足量>1ml收集真正病灶部位的標(biāo)本,避免周圍共生微生物的污染采集過程應(yīng)有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)
當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)常規(guī)痰液采集應(yīng)該以清晨為佳,清晨痰量多,同時(shí)含菌量較大;囑患者用清水漱口3次,以清除口腔淺表固有的定植菌;指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部的咳痰,而不是唾液及鼻咽部的分泌物;標(biāo)本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。痰標(biāo)本的正確采集(自然咳痰)當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)如患者昏迷或無力咳嗽,先協(xié)助患者取合適體位,叩背以使痰液松動(dòng),再用吸痰器吸引,在吸引器吸管中段收入痰培養(yǎng)杯人工氣道保護(hù)性毛刷采樣支氣管肺泡灌洗液胃內(nèi)采痰法痰標(biāo)本的正確采集(特殊取痰)當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)
延遲送檢的標(biāo)本置于4℃保存,保存標(biāo)本應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)送檢。
采集后的痰標(biāo)本應(yīng)該在0.5h內(nèi)送檢,一般不超過2小時(shí);痰標(biāo)本的送檢時(shí)間當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)如何判斷痰標(biāo)本是否合格?當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)痰涂片的判定鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞分類<25<256<10>25510-25>254>25>253>2510-252>25<1011~3類不做培養(yǎng),要求重新留取標(biāo)本4、5類為合格標(biāo)本6類為氣管穿刺液時(shí),如未見白細(xì)胞,而鱗狀上皮細(xì)胞>10個(gè)/低倍鏡,亦應(yīng)重新留取單位:個(gè)/低倍鏡當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)染色鏡檢:協(xié)助確定主要病原菌選擇標(biāo)本中白細(xì)胞大量聚集之地,觀察多個(gè)視野。出現(xiàn)與白細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的菌種,或已被白細(xì)胞吞噬的細(xì)菌,極可能是主要病原菌,細(xì)菌種類常只有1-2種。據(jù)此線索觀察分離平板相應(yīng)菌落和觀察相應(yīng)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果,以此來代表病原菌資料當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌
當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)抗酸桿菌呈紅色,常堆積成團(tuán),排列無序;背景及非抗酸性細(xì)菌呈蘭色。痰涂片的抗酸染色當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)涂片抗酸染色未查見:300個(gè)不同視野未發(fā)現(xiàn)菌數(shù):1-8條抗酸桿菌/300個(gè)視野+:3-9條抗酸桿菌/100個(gè)視野(至少觀察300個(gè)視野)++:1-9條抗酸桿菌/10個(gè)視野(至少觀察100個(gè)視野)+++:1-9條抗酸桿菌/視野(至少觀察50個(gè)視野)++++:≥10條抗酸桿菌/視野(至少觀察50個(gè)視野)當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀
判斷有無臨床意義
判斷是否為耐藥菌
治療藥物選擇當(dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)有臨床意義的結(jié)果合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng);合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng),但與涂片鏡檢結(jié)果一致,如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等;3天內(nèi)多次培養(yǎng)出相同細(xì)菌;如果痰培養(yǎng)陰性,但革蘭氏涂片查見典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等,同樣有意義。當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)無臨床意義的結(jié)果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群;痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng);不符合上述可確診或有意義檢驗(yàn)結(jié)果中的任何一項(xiàng)對(duì)革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽(yáng)性時(shí)才有意義,僅培養(yǎng)陽(yáng)性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)
上呼吸道正常菌群Titleinhere鼻咽部
白色念球菌、鏈球菌(甲型或乙型)、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌等;口腔
鏈球菌(甲型或乙型)、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。
下呼吸道在機(jī)體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)是感染還是定植?
對(duì)于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌,最簡(jiǎn)單和最直接的證據(jù)就是痰涂片。感染菌會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞大量增加,由于感染早期(細(xì)菌/真菌)啟動(dòng)非特異性免疫因子中,中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞,吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號(hào),觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。痰涂片鏡檢見到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群;痰涂片見到的細(xì)菌,培養(yǎng)大量生長(zhǎng)當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)是感染還是定植?
臨床表現(xiàn)判斷是定植菌還是致病菌。
患者的血象,C-反應(yīng)蛋白,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀。
診斷性治療針對(duì)性抗菌藥物之后,臨床癥狀減輕(緩解),同時(shí)感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌。僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)藥物敏感試驗(yàn)
測(cè)定抗菌藥物在體外對(duì)病原微生物有無抑制作用的方法目的
幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物
進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè):細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物,應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物,應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物,應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物,應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用,根據(jù)追蹤
細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果,再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)MIC50MIC90以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)為評(píng)定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)病原菌對(duì)同一種藥物的MIC值越小,效果越好;MIC解讀最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration,MIC)不同種抗菌素之間的MIC是沒有可比性的。當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)藥物敏感試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上當(dāng)某種細(xì)菌引起的感染,用某種藥物常用量治療有效敏感(susceptible,S)當(dāng)前第29頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)藥物敏感試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血液或體液內(nèi)可能達(dá)到的濃度
該藥無療效耐藥(resistance,R)當(dāng)前第30頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)藥物敏感試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌MIC當(dāng)細(xì)菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效
細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位或體液中時(shí)才被抑制緩沖區(qū):防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯(cuò)誤中介(intermediate,I)當(dāng)前第31頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)細(xì)菌耐藥解讀多重耐藥
3類或以上的抗菌素同時(shí)產(chǎn)生耐藥;如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類等泛耐藥
細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有抗生素耐藥當(dāng)前第32頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌
指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株,包括:抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌
是指僅對(duì)1~2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物(主要指替加環(huán)素、多黏菌素)敏感的菌株全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌
是指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物(包括多黏菌素、替加環(huán)素)均耐藥的菌株中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2)當(dāng)前第33頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗G-陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的β-內(nèi)酰胺酶
對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌,青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素類、頭孢菌素敏感,臨床上也應(yīng)視為耐藥,原則上不選用。即不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何,所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對(duì)第三、四代頭孢菌素耐藥。當(dāng)前第34頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)
對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌:宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一。
當(dāng)前第35頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)
臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí),必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副作用和藥物價(jià)格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選用藥物。Pro敏感
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