I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用課件

I類切口圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用

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外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌素是預(yù)防什么感染？★怎樣選擇抗菌素？★什么時候開始用藥？★抗菌素要用多長時間？★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%SSI的定義切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，腫脹、紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染SSI的定義切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生，累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者；從切口深部流出膿液切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：體溫>38oC;局部疼痛或壓痛臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)深部有膿腫外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染SSI的定義器官和腔隙的感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)），發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備下述情況之一者：放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染SSI發(fā)生過程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%

切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)

II類、III類切口有預(yù)防用藥指征。I類切口僅在以下七種情況有預(yù)防用藥指征：

1.手術(shù)范圍大、時間長

2.手術(shù)涉及重要器官；

3.手術(shù)有異物植入；

4.手術(shù)患者年齡大于70歲；

5.手術(shù)患者糖尿病控制不佳；

6.手術(shù)患者惡性腫瘤放、化療中；

7.手術(shù)患者免疫缺陷或營養(yǎng)不良。圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循的原則適用于所有經(jīng)臨床實踐證實能降低手術(shù)部位感染的手術(shù)使用安全價廉、能殺滅常見致病菌的抗菌藥物首次劑量應(yīng)用后,切開部位能達(dá)到殺菌濃度做到在整個手術(shù)過程與皮膚縫合后若干小時內(nèi)血清中能保持有效的殺菌濃度

一、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則預(yù)防性應(yīng)用

為什么這樣給藥？術(shù)前用藥安排的目的是使在手術(shù)切口暴露時，局部組織中已達(dá)到足以殺滅入侵菌的藥物濃度術(shù)中追加第二劑是使藥物有效覆蓋整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h若為污染手術(shù),視具體情況而定。理由是已超過預(yù)防的范圍而屬于治療的范疇影響手術(shù)部位感染的危險因素病人方面：年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、身體遠(yuǎn)處有感染灶、免疫狀況以及手術(shù)前住院日數(shù)，等手術(shù)方面：刷手時間長短、手術(shù)前剃毛與皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)時間長短、手術(shù)技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手術(shù)部位有無異物植入、有無引流管、預(yù)防性使用抗菌藥物是否規(guī)范、器械滅菌質(zhì)量，等抗生素手術(shù)預(yù)防的STAR星級方案START 開始預(yù)防 TIMING 應(yīng)用時間ANTIBIOTIC 選用抗生素ROUTE 給藥途徑外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)，使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h(污染菌生長繁殖所需時間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時間>3-4h者再用一劑一般應(yīng)短程使用，預(yù)防用藥通常不超過24h。短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量Ⅰ類切口手術(shù)僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機(jī)會多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、乳腺癌根治術(shù)，眼內(nèi)手術(shù)等；（三）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者； （五）有感染高危因素者，如高齡(>70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（六）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）預(yù)防用藥的選擇原則安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少易于給藥，價格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對葡萄球菌有效者，頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時間需較長，已不屬預(yù)防用藥范圍應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會危重病與感染學(xué)組2003選擇適當(dāng)時間停止

一般只需一次單劑量給藥即停除非下列幾種情況：

-手術(shù)時間過長，如4小時以上，則需補(bǔ)充一次劑量

-術(shù)間發(fā)現(xiàn)污染或已經(jīng)有感染選擇合適的抗生素手術(shù)部位病人免疫力狀況抗生素的藥理學(xué)特性(抗菌譜,血濃度,半衰期,組織的滲透性，耐藥性)常見手術(shù)預(yù)防用藥選擇

《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

手術(shù)預(yù)防用藥選擇頭頸外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑心臟手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定腹外疝手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)頭孢呋辛；膽道手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮闌尾手術(shù)頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑預(yù)防用藥選擇四點補(bǔ)充說明頭孢菌素列為首選。頭孢菌素加用硝基咪唑類（甲硝唑）只有涉及口腔、下消化道、陰道（或創(chuàng)傷）且有明顯污染或感染的手術(shù)。對青霉素和頭孢菌素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時可聯(lián)用。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，證實有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的切口感染（SSI）流行，如病區(qū)內(nèi)近期頻發(fā)MRSA感染，風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)，已知患者定植了MRSA等情況下，才需選用。喹諾酮類在我國細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，除泌尿系統(tǒng)外不作為其他系統(tǒng)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前一日分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，不主張術(shù)前連用數(shù)日。

預(yù)防用藥的給藥方法-用藥時機(jī)

預(yù)防用抗菌藥的時機(jī)是保證整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效的抗菌濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期。此時手術(shù)部位流出的血被和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。但藥并非越早越好，提前幾天的過早給藥反而無益，屬無的放矢。手術(shù)開始前和手術(shù)中不用藥，手術(shù)后回病房再用藥，會錯過有利時機(jī)。給藥的最佳時機(jī)應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30分鐘（麻醉誘導(dǎo)時)至2小時開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。

預(yù)防用藥時機(jī)

正確:切皮前0.5-2h或麻醉開始時；錯誤:切皮前>2h；錯誤:切皮前<0.5h；錯誤:術(shù)前未用術(shù)后用。預(yù)防用藥的給藥方法-用法用量頭孢菌素宜在全身麻醉開始誘導(dǎo)（或硬膜外麻醉穿刺）時，即切開皮膚前30min開始靜脈給藥，溶媒體積不超過100毫升，并在30min內(nèi)滴完。必須保證血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度覆蓋手術(shù)的全過程。鑒于最常用的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的血清半衰期一般不超過1.5～2h（頭孢曲松除外），如果手術(shù)持續(xù)3h以上，需要再給一個劑量，否則在其后的時間里將失去抗菌藥物的有效覆蓋，而這正是抗菌藥物預(yù)防失敗的重要原因之一。手術(shù)出血量大（>1500毫升）者也應(yīng)適當(dāng)追加劑量。萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）、克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）有嚴(yán)格滴速，即進(jìn)入手術(shù)室就給藥，并在2h內(nèi)切開皮膚前滴完，注意其與麻醉藥等的相互作用。氨曲南（1～2克靜脈給藥），與頭孢拉定、甲硝唑和萬古霉素有配伍禁忌。局部使用抗菌藥物，如腹腔沖洗、灌注，傷口內(nèi)撒布，傷口周圍注射，對感染并無確切的預(yù)防效果，不予提倡?？咕幬锞忈屜到y(tǒng)，如PMMA慶大霉素/萬古霉素骨水泥或膠原膜，可能有一定使用價值。

預(yù)防用藥的給藥方法-合理療程評估骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。

一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1.I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。0.6g，iv，bid濃度<6mg/ml滴注時間滴注速度，濃度；防止“紅人綜合