精神分裂癥的診斷與治療

精神分裂癥的診斷與治療第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要什么是精神分裂癥精神分裂癥的早期識(shí)別精神分裂癥的治療第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5什么是精神分裂癥精神分裂癥是最常見的一種精神病。病因不明。多起病于青壯年。主要表現(xiàn)為感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰、智能完好。病程多遷延，緩慢發(fā)展，部分患者有發(fā)展為衰退的可能。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5精神分裂癥的社會(huì)負(fù)擔(dān).人類前十位功能障礙性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995) *①單相重性抑郁10.7% ②缺鐵性貧血4.7% ③跌傷4.6% *④酒精濫用3.3% ⑤慢阻肺3.1%*⑥雙相情感障礙3.0% ⑦先天性疾病2.9%⑧骨關(guān)節(jié)炎2.8%

*⑨精神分裂癥2.6%*⑩強(qiáng)迫癥2.2%第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5精神分裂癥的臨床特征慢性化和社會(huì)／職業(yè)功能受損：工作人際關(guān)系自我料理同時(shí)發(fā)生的物質(zhì)濫用陽(yáng)性癥狀：妄想幻覺(jué)言語(yǔ)紊亂緊張癥陰性癥狀：情感平淡少語(yǔ)意志缺乏興趣缺乏社交退縮認(rèn)知缺損：注意記憶執(zhí)行功能(如抽象)情感癥狀：抑郁焦慮無(wú)望感消沉恥辱感自殺意念敵對(duì)、攻擊第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5健康者<灰質(zhì)

(前額葉)

>側(cè)腦室

>第三腦室精神分裂癥

?預(yù)后不佳“

?預(yù)后良好“<丘腦體積Staaletal.,AmJPsychiatry2001第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5

灰質(zhì)異常

減少的有:總的灰質(zhì)-2%顳上回-7%杏仁核、海馬-6%海馬旁回

-6%丘腦-4%前額葉-2%增加的有:蒼白球24%殼核6%尾狀核4%

Wrightetal,2000第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5

DTI支持白質(zhì)改變的證據(jù)病人前額葉、顳-頂區(qū)、顳-枕區(qū)腦胼胝體、扣帶回FA降低發(fā)現(xiàn)的腦區(qū)研究還發(fā)現(xiàn)有全腦的各向異性減低提示髓鞘完整性破壞，髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞異常，引起皮層之間功能連接障礙第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5患者灰質(zhì)密度變化值與住院次數(shù)的回歸分析第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療與腦灰質(zhì)總體積的平均變化(OC)

-14-12-10-8-6-4-202460122452104周平均變化(cc)奧氮平氟哌啶醇****OC=observationalcaseanalysis.

LiebermanJA,etal.ArchivesofGeneralPsychiatry,2005*p<.05

**p=.056周 0 12 24 52 104奧氮平(n) 122 78 68 45 27氟哌啶醇(n) 126 72 50 35 13第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/52.精神分裂癥的早期識(shí)別第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5早期識(shí)別與早期評(píng)估（1）首發(fā)精神病中最常見的前驅(qū)期癥狀情緒改變：抑郁，焦慮，情緒波動(dòng)，易激惹等；認(rèn)知改變：古怪或異常觀念，白日夢(mèng)，可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)或工作能力受損； 感知改變：對(duì)自我和外界的感知改變；行為改變：如社會(huì)活動(dòng)退縮或喪失興趣，多疑，孤僻；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力等第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5早期識(shí)別與早期評(píng)估（2）上述癥狀并不一定就是精神病的前驅(qū)癥狀，可能是產(chǎn)生于其他疾病或是對(duì)于應(yīng)激事件的反應(yīng)在高發(fā)人群年輕人出現(xiàn)了無(wú)法解釋的適應(yīng)功能下降或者喪失了同伴關(guān)系時(shí)，特別需要注意，需進(jìn)一步檢查有無(wú)陽(yáng)性癥狀：如各種思維障礙特別是妄想；幻覺(jué)等第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5早期識(shí)別與早期評(píng)估（3）

一旦發(fā)現(xiàn)個(gè)體具有行為或者功能方面的變化，就要進(jìn)一步評(píng)定他們的危險(xiǎn)因素，并作出系統(tǒng)的早期評(píng)估。 精神分裂癥的危險(xiǎn)因素包括：年齡：青少年和成年早期特征性危險(xiǎn)因素：精神病陽(yáng)性家族史、易患人格、病前適應(yīng)能力較差、頭部外傷史、產(chǎn)科并發(fā)癥、出生季節(jié)等狀態(tài)危險(xiǎn)因素：生活事件、心理應(yīng)激、藥物依賴等第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5早期識(shí)別與早期評(píng)估（4）早期評(píng)估的內(nèi)容：

1.建立友好關(guān)系：歡迎病人及家屬注意病人的情緒反應(yīng)(緊張/擔(dān)心/不想見)讓病人傾訴其感受或觀點(diǎn)與病人達(dá)成某種程度的共識(shí)

2.探索精神病的蛛絲馬跡如病人為什么輟學(xué)為何出現(xiàn)睡眠障礙為何不想見朋友生活習(xí)慣為何會(huì)改變第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5早期識(shí)別與早期評(píng)估（5）3.評(píng)定特定的癥狀幻覺(jué)/妄想其他思維障礙行為改變情感變化模糊而輕微的精神病性癥狀(如牽連觀念/妄想性情緒/認(rèn)知障礙等)4.評(píng)定危險(xiǎn)性自殺攻擊行為藥物依賴第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5早期識(shí)別與早期評(píng)估（6）5.評(píng)定社會(huì)處境存在的問(wèn)題家庭朋友和其他親屬家庭生活支持6.評(píng)定病史精神疾病史或軀體疾病史家族史軀體檢查第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5早期識(shí)別與早期評(píng)估（7）7.評(píng)估家庭的觀點(diǎn)和態(tài)度病前性格和功能病人的變化:程度/持續(xù)時(shí)間/是否持續(xù)詢問(wèn)有關(guān)精神病的行為表現(xiàn)家庭的解釋是什么?他們希望什么?擔(dān)心什么?

將來(lái)自家庭和朋友處的資料進(jìn)行評(píng)定非常重要,他們可能會(huì)注意到患者自己不能意識(shí)到的行為變化或不愿意講的行為變化，以及他們的態(tài)度對(duì)病史的真實(shí)性、診斷的認(rèn)可與治療依從性的影響第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5診斷精神疾病的診斷思路；一元診斷等級(jí)診斷癥狀診斷的比重大精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/53.精神分裂癥的治療藥物治療心理康復(fù)治療幾種常見癥狀的治療換藥的問(wèn)題第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5治療目的1.消除精神病的陽(yáng)性癥狀2.合并癥狀的預(yù)防或早期識(shí)別與治療陰性癥狀情緒癥狀如抑郁、焦慮、躁狂/輕躁狂物質(zhì)濫用攻擊、暴力、自殺行為3.促進(jìn)功能恢復(fù)：使患者的心理和社會(huì)功能方面在這關(guān)鍵期能正確的面對(duì)和適應(yīng)第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5治療要求盡量減少疾病的損傷盡量縮短治療的延誤時(shí)間盡量有效的低劑量藥物治療提供一個(gè)可以接受的疾病解釋性模式發(fā)展治療關(guān)系提供家庭干預(yù)措施促進(jìn)功能恢復(fù)第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的十大原則(1)

條件允許時(shí)，盡量選用非典型抗精神病藥物作為急性發(fā)作期的首選治療措施在用藥前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的軀體狀況和需要治療的靶病狀。盡管有人認(rèn)為精神藥物的作用沒(méi)有靶癥狀，事實(shí)上，臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)病人的癥狀特點(diǎn)，用藥則常有所選擇。如陽(yáng)性癥狀明顯者常選用氯丙嗪、氯氮平；陰性癥狀為主者則常選用維思通、奧氮平、舒必利、氯氮平等；興奮沖動(dòng)、行為紊亂明顯者常選用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥物醫(yī)師選藥的原則應(yīng)考慮到藥物的有效性，安全性、長(zhǎng)期治療的依從性和效—價(jià)（藥量—價(jià)格）比等因素第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5從精神分裂癥治療指南看急性期藥物選擇中國(guó)中國(guó)精神障礙防治指南，2003年及2006年修訂版美國(guó)

IPAP國(guó)際精神藥物治療規(guī)程2004年美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)出版的指南手冊(cè)（1997年，2002年）德克薩斯州醫(yī)療輔助計(jì)劃馬薩諸塞州醫(yī)療輔助計(jì)劃退伍兵事務(wù)所指南（2002年4月）英國(guó)

NICE（英國(guó)優(yōu)化臨床研究所指南,2002年12月）NHS(曼徹斯特精神衛(wèi)生社會(huì)照料托管會(huì)指南,2002年8月）英國(guó)皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理衛(wèi)生照顧協(xié)會(huì)（2002年7月）其他加拿大氯氮平治療難治性精神分裂癥：加拿大政策與臨床指南（1992）韓國(guó)健康保險(xiǎn)考查機(jī)構(gòu)指南以色列以色列MOH國(guó)家賠償機(jī)構(gòu)第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的原則(2)有效不換方的原則 既往患者自己甚至家族中有同類患者應(yīng)用效果好的藥物，本次優(yōu)先考慮選用。如病人系首次用藥，則藥物的選擇常要考慮到副反應(yīng)的大小第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的原則(3)單一用藥、緩慢加減劑量原則一般主張單一用藥，對(duì)于某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等）通常情況下，均應(yīng)緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個(gè)體對(duì)藥物的不良感受，同時(shí)亦有利于觀察病人對(duì)藥物劑量調(diào)整后的反應(yīng)如病人出現(xiàn)某些急診狀況（粒細(xì)胞缺乏、過(guò)敏反應(yīng)、急性肝壞死等）則應(yīng)快速減藥或停藥第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的原則(4)個(gè)體化用藥原則確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過(guò)份追求控制癥狀而超大劑量用藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)的發(fā)生劑量折算：相當(dāng)于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它藥物按效價(jià)折算，急性期治療時(shí)間至少6周。超出此劑量范圍應(yīng)作相當(dāng)?shù)呐R床判斷。首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg~500mg/天。不應(yīng)采用快速神經(jīng)阻滯劑化和超大劑量的藥物治療。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的原則(5)換藥原則合適劑量治療最短起效時(shí)間要4—6周，如無(wú)效可改用不同類別的抗精神病藥實(shí)踐表明，病人如對(duì)首次用某藥有較嚴(yán)重的不良體驗(yàn)，常預(yù)示病人對(duì)該藥的遠(yuǎn)期療效不佳和服藥依從性會(huì)差。這些負(fù)性體驗(yàn)包括主觀不適感、過(guò)度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙等，如果用藥不久病人即出現(xiàn)明顯的上述體驗(yàn)，可考慮快速換藥（此時(shí)可不需觀察4周）第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的原則(5)對(duì)兩種經(jīng)典藥物反應(yīng)不佳者，應(yīng)改用氯氮平治療難治性病人的定義：在療程和劑量足夠的情況下，對(duì)兩種不同類的抗精神病藥物均無(wú)明顯療效。此時(shí)氯氮平治療至少應(yīng)維持3個(gè)月，如無(wú)效，要檢查血藥濃度并可逐漸加大氯氮平劑量到800mg/天，如有效應(yīng)作為持續(xù)的維持治療措施對(duì)兩種不同的抗精神藥物療效不佳，病人表現(xiàn)持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或病人有不能耐受的副反應(yīng)，包括EPS、抗膽堿能副作用、TD、MNS等應(yīng)換用氯氮平治療第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的原則(6)安全原則抗精神病藥物一般來(lái)講是安全的，但用藥之前均應(yīng)常規(guī)檢查血象、血糖、肝、腎、心功能，并在服藥期間定期復(fù)查。以下情況不用或慎用病人既往有嚴(yán)重的過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類合用時(shí)要特別注意，由于藥物的相互作用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的CNS抑制或抗膽堿能譫妄。嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病。有實(shí)質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者閉角性青光眼患者

第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的原則(7)在以下情況應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)：對(duì)常用劑量治療反應(yīng)不佳時(shí)對(duì)鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時(shí)當(dāng)合并其它藥物而可能影響藥代動(dòng)力學(xué)時(shí)在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動(dòng)力學(xué)可能有變化時(shí)當(dāng)懷疑病人有藏藥行為時(shí)第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2023/6/5藥物治療的原則(8)合并其他藥物治療原則 如病人持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，盡管抗精神病藥物對(duì)陽(yáng)性癥狀控制較好，輔助用藥是合適的：持續(xù)的焦慮可加用苯二氮卓類和心得安持續(xù)的抑郁，應(yīng)加用抗抑郁藥持續(xù)的敵意及類躁狂樣癥狀可加用鋰鹽或卡馬西平，卡馬西平有可能導(dǎo)致骨髓抑制，應(yīng)予注意預(yù)防性給予抗帕金森病藥不可取，如要應(yīng)用，應(yīng)考慮:病人的軀體狀況;病人既往EPS的發(fā)生史;權(quán)衡引起EPS及抗膽堿能副作用的危險(xiǎn)因素第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2