工傷補償協(xié)議書范本（6篇）

1/1工傷補償協(xié)議書范本（匯編6篇）

工傷補償協(xié)議書范本第1篇甲方(用人單位)：_________有限公司

乙方(勞動者)：____________

甲、乙雙方就乙方在20_____年_____月_____日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：

一、受傷事實確認(rèn)：20_____年_____月_____日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當(dāng)時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對正常行動產(chǎn)生一定的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤。

二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協(xié)商一致，依據(jù)：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償內(nèi)容。

1、(一)醫(yī)療費(1)法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。(2)包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標(biāo)準(zhǔn)(原工資的85%_2100)1785補助期限25個月=44625元

3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計__________=__________。

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;

第三、計算初始日期，20_____年_____月_____日

第四、計算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責(zé);

第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇;

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：__________乙方：__________

(簽章)：__________(乙方代表簽名)：_____

經(jīng)辦人：__________身份證號：__________

20_____年_____月_____日

工傷補償協(xié)議書范本第2篇甲方(用人單位)

乙方(勞動者)：

甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方支付包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、，工傷醫(yī)療補助金等共計人民幣元(大寫：整)

二、雙方協(xié)商一致，同意解除勞動關(guān)系，乙方在甲方工作期間應(yīng)獲得的工資等均已支付完結(jié)。

三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔(dān)有關(guān)上班期間受傷產(chǎn)生的其它任何經(jīng)濟及法律責(zé)任。

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。雙方就此再無任何糾葛。

五、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動關(guān)系而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：乙方：

簽訂日期：簽訂日期：

工傷補償協(xié)議書范本第3篇甲方：

乙方:

乙方于年月日入職甲方，任xxx?，F(xiàn)乙方因患病需回家休養(yǎng)治病向甲方申請解除勞動關(guān)系，并給予補償?？紤]到乙方的實際困難及意愿，甲方同意解除勞動關(guān)系并給予相應(yīng)補償。經(jīng)雙方平等協(xié)商，并根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，就有關(guān)合同解除及離職手續(xù)等問題達成如下一致協(xié)議：

1.雙方的勞動關(guān)系以協(xié)商一致方式提前解除，乙方自愿于xx年xx月xx日前辦理離職手續(xù)。

2.乙方確認(rèn)甲方此前已經(jīng)按照其出勤狀況全額支付了其所有勞動報酬。

3.甲方支付乙方補償款xx元(具體明細如下)作為解除勞動關(guān)系的補償：

1)經(jīng)濟補償金

2)代通知金

3)醫(yī)療補助金

4)醫(yī)療期工資

5)醫(yī)療期社保繳費補償

6)實際開支(住宿、交通)

7)甲方愛心救助款

4.甲方支付乙方年月日份工資共計元(結(jié)算至年月日)。

5.甲方此前幫助乙方墊付的住院費用元，由甲方承擔(dān)。

以上款項合計人民幣xxxxx元，扣除乙方借支款xxxxxx元，剩余款項合計xxxx元，自乙方辦結(jié)離職手續(xù)后，由甲方通過轉(zhuǎn)帳方式支付。

本協(xié)議自雙方簽字后即發(fā)生法律效力，雙方勞動關(guān)系即告結(jié)束，基于勞動合同的權(quán)利義務(wù)亦相應(yīng)終止，乙方承諾不再以任何理由向甲方主張任何權(quán)益。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年月日

工傷補償協(xié)議書范本第4篇甲方：中山XXXXXXXX有限公司

乙方：

甲乙雙方就乙方申請解除勞動合同一事，經(jīng)平等協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

1)乙方于年月日離職于甲方

2)甲方于乙方辦理完畢離職手續(xù)之日一次性向乙方支付人民幣RMB：_________該款包括獎金、加班工資、津貼、經(jīng)濟補償金或賠償金、福利等甲方依法應(yīng)向乙方支付的所有款項；

3)上述款項支付完畢后，雙方基于勞動關(guān)系的.權(quán)利義務(wù)全部結(jié)清，乙方不得再以任何方式到任何部門、機關(guān)向甲方主張基于勞動關(guān)系的任何權(quán)利；

4)本協(xié)議為雙方自愿平等協(xié)商達成，無欺詐、脅迫的情形，并不得向無關(guān)的第三者透露；

5)如果乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)要求乙方退回上述已支付的款項，并要求乙方支付同等金額的違約金；

6)本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方：

乙方：

年月日年月日

工傷補償協(xié)議書范本第5篇甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)

_____(系受害人妻子，身份證號：_____)

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：

一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)

父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔(dān)。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為

第五條賠償效果

1、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責(zé)。

第六條違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

附：乙方身份證復(fù)印件(乙方注明由自己提供并保證其真實性)

工傷補償協(xié)議書范本第6篇甲方(單位)：____________有限公司地址：________________

法定代表人：________

乙方(工人)：________身份證號：____________

乙方于20____年____月____日在甲方_________車間發(fā)生__________的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。

2、付款期限：甲方應(yīng)在20____年____月____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反