第九章病因與危險(xiǎn)因素的研究

教學(xué)要求1、掌握掌握病因及危險(xiǎn)因素的概念。2、熟悉病因與危險(xiǎn)因素研究的主要方法。

3、了解病因與危險(xiǎn)因素研究證據(jù)的評(píng)價(jià)方法。教學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)教學(xué)對(duì)象：本科班當(dāng)前第1頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)2主要內(nèi)容第一節(jié)臨床實(shí)踐：探求病因第二節(jié)可供探討與驗(yàn)證病因或危險(xiǎn)因素病因模型第三節(jié)病因與危險(xiǎn)因素所致疾病的因果效應(yīng)第四節(jié)病因與危險(xiǎn)因素的研究方法第五節(jié)病因與危險(xiǎn)因素的分析評(píng)價(jià)當(dāng)前第2頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)在循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，當(dāng)遇到某種疾病的發(fā)病原因或有危險(xiǎn)因素不明時(shí)，自然要帶著相關(guān)的臨床問(wèn)題去尋求證據(jù)，用以指導(dǎo)臨床診斷和治療。這就要涉及到本章所論及的病因與危險(xiǎn)因素證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)。第一節(jié)：臨床實(shí)踐：探求病因當(dāng)前第3頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)4當(dāng)前第4頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)“反應(yīng)?！笔录?/p>

1.根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)的特殊患者提出病因假說(shuō)★1961年德國(guó),首先報(bào)道海豹肢畸形胎兒首先排除1.遺傳---有人研究了34個(gè)家系2.病毒,孕期X線,清潔劑,避孕藥★目標(biāo)集中于孕期服用反應(yīng)停當(dāng)前第5頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)2.采用回顧性的病例對(duì)照研究Weiker的回顧性的病例對(duì)照研究當(dāng)前第6頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)3.前瞻性的研究驗(yàn)證假設(shè)的病因McBridge的隊(duì)列研究孕婦隊(duì)列海豹肢畸形合計(jì)例數(shù)畸形率+-服反應(yīng)停10142441.67%未服5121434214850.24%RR=1175當(dāng)前第7頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)4.實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施驗(yàn)證病因1961年12月停止反應(yīng)停的市場(chǎng)銷(xiāo)售2015105反應(yīng)停銷(xiāo)售1501005000195819571959196019611962海豹肢畸形的例數(shù)當(dāng)前第8頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)：臨床實(shí)踐：探求病因（一）病因：能使人群疾病發(fā)病概率升高的的因素。一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。（二）危險(xiǎn)因素：指足以引起或增加疾病發(fā)生可能的條件，也包括疾病發(fā)生時(shí)，致使疾病加重的條件。流行病學(xué)中的病因一般稱(chēng)為危險(xiǎn)因素。不一定有因果關(guān)系。當(dāng)前第9頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)（一）流行病學(xué)三角A、三者處于平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為健康；B、環(huán)境不變、病因作用增強(qiáng)：如流感V出現(xiàn)變種，引起流感流行；C、環(huán)境不變、宿主狀態(tài)變化：如宿主免疫力下降；D、環(huán)境因素變化，加強(qiáng)了病原因子的作用：如多雨高溫促進(jìn)蚊蟲(chóng)孳生和病毒繁殖引起乙型腦炎流行；當(dāng)前第11頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

充分考慮了發(fā)病的三要素，是比較全面的。缺點(diǎn)

①?gòu)?qiáng)調(diào)了單一的病原因子的作用，這只在傳染病中表現(xiàn)明顯，而在慢性病和非傳染性疾病往往是多因素的作用，并無(wú)特異性的病原物；

②將三要素等量齊觀，未能反映各自作用的大小。（一）流行病學(xué)三角當(dāng)前第12頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)（二）輪狀模型（1）含義

強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生是宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果，環(huán)境又分為生物、理化和社會(huì)環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。

（2）特點(diǎn)

所謂的病因本身就來(lái)自于宿主或環(huán)境，模型中各部分的相對(duì)大小反映了在疾病發(fā)生中所起作用的大小。當(dāng)前第13頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)14（三）病因網(wǎng)模型病因鏈與病因網(wǎng)絡(luò)模型----1970年，MacMahon等：該模型認(rèn)為，根據(jù)流行病學(xué)三角、輪狀模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時(shí)間先后聯(lián)接起來(lái)就構(gòu)成一條病因鏈（chainofcauses），當(dāng)多條病因鏈存在相互聯(lián)系，交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)時(shí)就形成病因網(wǎng)（webofcausation），它提供了因果關(guān)系的完整路徑。當(dāng)前第14頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)15表11-1尋找病因的指南清單一、宿主因素1.先天的基因、染色體、性別2.后天的年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、體格、行為類(lèi)型、獲得性免疫、既往病史二、環(huán)境因素1.生物的病原體、感染動(dòng)物、媒介昆蟲(chóng)、食入或接觸的動(dòng)植物2.化學(xué)的營(yíng)養(yǎng)素、天然有毒動(dòng)植物、化學(xué)藥品、微量元素、重金屬3.物理的電離輻射、噪聲、振動(dòng)、氣象、地理（位置、地形、地質(zhì)）4.社會(huì)的社會(huì)/人口（人口密度、居室、流動(dòng)、都市化、交通、戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)害）、經(jīng)濟(jì)（收入、財(cái)產(chǎn)、景氣）、家庭（構(gòu)成、婚姻狀況、家庭功能）、生活方式、飲食習(xí)慣、嗜好興趣（煙、酒、茶、運(yùn)動(dòng)、消遣）、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)（種類(lèi)、場(chǎng)所、條件、福利、勞保設(shè)施）、政治、宗教、風(fēng)俗當(dāng)前第15頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)17單因單果模式單因多果模式多因單果模式當(dāng)前第17頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)單一病因致病★

20世紀(jì)前，傳染病流行猖獗，病因?qū)W研究局限于描述性研究，大多數(shù)人認(rèn)為疾病是由單一、特異的因素引起?！颣och提出單一病因假說(shuō)：1、患者體內(nèi)均有引起該病的病原體存在。2、病原體可從該病患者體內(nèi)分離培養(yǎng)純化。3、該病原體接種易感動(dòng)物，可復(fù)制出該病的動(dòng)物模型。4、在被感染動(dòng)物體內(nèi)，又能分離出該病原體。當(dāng)前第18頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)19病因作用的聯(lián)接方式I．單因多果病因模式II．多因多果病因模式III．多因多果病因模式圖11-6病因作用的聯(lián)接方式示意圖當(dāng)前第19頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)21病因與危險(xiǎn)因素研究的基本過(guò)程與方法當(dāng)前第21頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)病因?qū)W研究的基本過(guò)程

（一）提出病因假設(shè)（二）驗(yàn)證病因假設(shè)（三）病因推斷

當(dāng)前第22頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)Duringaroutinehealthmaintenancevisit,weseea45-year-oldwomanwhocomplainsofurgeincontinencewhichhasgottenprogressivelyworseoverthelast2years,significantlyimpactingonherqualityoflife.Herpasthistoryisremarkableforthreepregnancies(shehadurgeincontinenceassociatedwitheachofthese),andforcepswereusedduringtwoofthebirths.Shetakeslorazepamoccasionallyatnightfordifficultysleeping.Sheisonnoothermedicationsandhasnosmokinghistory.Hercaffeineintakeconsistsof750mL(25oz)ofcoffeeperday.Herclinicalexaminationisunremarkableexceptforvisibleurineleakagewhensheisaskedtocoughwhileinthelithotomyposition.Herpost-voidresidualurinevolumeis20mLandaurinalysisisunremarkable.Sherecentlyreadinthepaperthatcaffeinecancauseurinaryincontinenceandwantstoknowifthisistrueorifthereareotherfactorsthatcouldbecontributingtoherproblem.

45歲女性，逐漸加重的急迫性尿失禁兩年。懷孕3次，每次均有急迫性尿失禁，其中兩次生產(chǎn)使用產(chǎn)鉗。除偶有失眠服用勞拉西泮外，無(wú)其他服藥史和吸煙史。每日飲用咖啡750ml。體檢僅發(fā)現(xiàn)在膀胱截石位令其咳嗽時(shí)有漏尿。膀胱殘余尿量20ml。她最近讀了一篇關(guān)于咖啡因可以引起尿失禁的報(bào)道，特跑到醫(yī)院來(lái)咨詢(xún)。當(dāng)前第23頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)一、隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究(RandomizedcontrolledtrialRCT)是前瞻性研究，因果關(guān)系論證強(qiáng)度最佳。隨機(jī)分成兩組，一組接觸可能的致病因子，另一組接受安慰劑，以觀察結(jié)果，進(jìn)而確立因果關(guān)系。當(dāng)前第24頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)是隨機(jī)將婦女分兩組，一組讓其飲用含咖啡因的飲料（表6.2中的a+b），另一組則飲用不含咖啡因的飲料或安慰劑（表6.2中的c+d），隨訪足夠長(zhǎng)的時(shí)間并比較兩組尿失禁發(fā)生情況。

隨機(jī)化設(shè)計(jì)可以將已知和未知的所有可能影響因素都均衡地分布到兩組中，只有干預(yù)因素不同，因此結(jié)果最可靠。（但不可行，有違反倫理道德！）當(dāng)前第25頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)研究幽門(mén)螺旋桿菌與胃癌的關(guān)系

研究者將ＨＰ陽(yáng)性的慢性胃炎患者分為兩組，一組給予抗ＨＰ治療，一組不給抗ＨＰ治療．觀察根治幽門(mén)螺桿菌組與不根治組之間胃癌發(fā)生率的差別，如果后者明顯高于前者，就可認(rèn)為ＨＰ在胃癌形成中起重要作用。當(dāng)前第26頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)二、隊(duì)列研究（Cohortstudy）

替代RCT的首選方法是隊(duì)列研究（從因到果）。隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)是將明確的無(wú)病自然人群，已有或未接觸被研究的可能致病因素自然地形成兩組，觀察一段時(shí)間后，將兩組某病的發(fā)病率或死亡率進(jìn)行比較，確定其因果關(guān)系及其危險(xiǎn)程度，這種前瞻性觀測(cè)，稱(chēng)為前瞻性對(duì)列研究（perspectivecohortstudy）。另一種是回顧性對(duì)列研究（retrospectivecohortstudy）追溯若干年前群體中某些個(gè)體是否暴露于某個(gè)可能的致病因素，研究其與現(xiàn)存的某種疾病之間的關(guān)系。如：將飲用含咖啡因飲料的婦女作為一個(gè)隊(duì)列（a+b），將不飲用含咖啡因飲料的婦女作為另一個(gè)隊(duì)列（c+d），隨訪足夠長(zhǎng)的時(shí)間并比較兩個(gè)隊(duì)列的尿失禁發(fā)生情況。

當(dāng)前第27頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

由于隊(duì)列是自然形成的，因此兩個(gè)隊(duì)列的一些重要影響因素（混雜因素）有可能不同。比如：觀察雌激素的使用與尿失禁的關(guān)系，老年婦女尿失禁多見(jiàn)，而且使用雌激素的也多為老年婦女。因此，比較使用雌激素的婦女和不使用雌激素的婦女尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，年齡就可能是一個(gè)混雜因素。研究者必須分析兩個(gè)隊(duì)列的可比性，或?qū)σ阎幕祀s因素（這些因素多通過(guò)多因素分析等統(tǒng)計(jì)方法得知）進(jìn)行校正。但對(duì)未知的混雜因素我們則無(wú)能為力。所以，在評(píng)價(jià)隊(duì)列研究的結(jié)果時(shí)必須謹(jǐn)慎。當(dāng)前第28頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)研究乙性肝炎與肝癌的關(guān)系

臺(tái)灣研究：將22707名男性成人根據(jù)HBsAg陽(yáng)性和陰性分為兩個(gè)隊(duì)列，研究終點(diǎn)是肝癌發(fā)生率及死亡率，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性者發(fā)生肝細(xì)胞肝癌危險(xiǎn)度為陰性者的223倍，結(jié)果提示HBV在肝細(xì)胞肝癌病因?qū)W上有重要相關(guān)性，從而確立乙肝病毒感染是肝細(xì)胞肝癌的重要危險(xiǎn)因素．當(dāng)前第29頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)三、病例-對(duì)照研究（case-controlstudy)

是回顧性研究病因和危險(xiǎn)因素最常用的方法。它選用患有某病的病例組和相應(yīng)配對(duì)的無(wú)該病者為對(duì)照組，同時(shí)回顧調(diào)查分析某種致病因素的致病效應(yīng)和程度。從中找出該因素是否與某病之間存在關(guān)聯(lián)（果到因）。如：病例-對(duì)照研究的設(shè)計(jì)是：將已有尿失禁的婦女作為病例組（a+c），將沒(méi)有尿失禁的婦女作為對(duì)照組（b+d），回顧性地了解飲用含咖啡因飲料的情況。當(dāng)前第30頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)這種研究的混雜因素更多1）短暫性的結(jié)果（比如飲用含咖啡因的飲料出現(xiàn)過(guò)尿失禁，但后來(lái)好了）和早期死亡結(jié)果（比如飲用含咖啡因的飲料出現(xiàn)尿失禁而死亡）我們無(wú)法得知；2）暴露因素對(duì)就醫(yī)和診療行為的影響（如：來(lái)自醫(yī)院的資料顯示輸精管結(jié)扎有增加前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但基于人群的研究卻否定這個(gè)結(jié)論）；3）對(duì)照組的選擇要得當(dāng)，對(duì)照組與病例組應(yīng)該有同等的暴露機(jī)會(huì)（如：要觀察benzodiazepine類(lèi)藥的使用與尿失禁的關(guān)系，如果對(duì)照組不納入焦慮的病人，則極有可能夸大相關(guān)性）；4）暴露因素需預(yù)先設(shè)定，而且一個(gè)結(jié)果可能與多個(gè)因素有關(guān)，這可能是純粹機(jī)遇的作用。當(dāng)前第31頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)四、現(xiàn)況調(diào)查（cross-sectionalsurvey）又稱(chēng)橫斷面調(diào)查，是流行病學(xué)病因和有關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查中最常用的方法。通過(guò)抽樣調(diào)查來(lái)描述疾病發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人群的特征，以及對(duì)同時(shí)存在的可疑危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量研究，探求原因不明性疾病的病因線索。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)設(shè)計(jì)方法：將有尿失禁的婦女作為一組（a+c），將無(wú)尿失禁的婦女作為另一組（b+d），了解現(xiàn)在飲用含咖啡因飲料情況。由于暴露和結(jié)果是同時(shí)調(diào)查的，因此哪個(gè)為先哪個(gè)為后不清楚。與隊(duì)列研究和病例-對(duì)照研究一樣，也必須進(jìn)行混雜因素校正。這種研究比病例-對(duì)照研究更容易出現(xiàn)偏倚.當(dāng)前第33頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)研究方法的論證強(qiáng)度當(dāng)前第34頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)?證據(jù)等級(jí)金字塔

(TheEvidencePyramid)當(dāng)前第35頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)我們(或我們的病人）常會(huì)面臨這樣一些問(wèn)題：口服避孕藥導(dǎo)致乳腺癌？是否吸煙增加患肺癌的危險(xiǎn)？當(dāng)前第37頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)★因果聯(lián)系的真實(shí)性★因果聯(lián)系的重要性★與我們面臨病人的直接相關(guān)性（適用性）五、病因與危險(xiǎn)因素的分析評(píng)價(jià)當(dāng)前第38頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)（一）病因?qū)W（或治療副作用）研究的結(jié)果是否真實(shí)？四條標(biāo)準(zhǔn)：1、病因?qū)W研究是否采用論證強(qiáng)度高的設(shè)計(jì)方案2、因果效應(yīng)的強(qiáng)度3、證據(jù)的一致性4、時(shí)相順序、劑量反應(yīng)梯度、生物學(xué)依據(jù)、一致性、流行病學(xué)規(guī)律當(dāng)前第39頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

病因?qū)W研究的評(píng)價(jià)原則

1、病因?qū)W研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法

2、病因?qū)W研究的因—果相關(guān)程度

即因果聯(lián)系的強(qiáng)度，RR、AR、AR%、OR等。以RR例，RR越大或越小，則聯(lián)系越強(qiáng)，RR=1則無(wú)聯(lián)系。RR與聯(lián)系強(qiáng)度關(guān)系Monson1980

RR

聯(lián)系強(qiáng)度；1.0-1.1無(wú)；1.2-1.4中等；1.5-2.9高等；3.0-9.9強(qiáng)

0.1<；>10很強(qiáng)當(dāng)前第40頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

3、在不同的研究中，病因?qū)W的結(jié)論是否一致

在不同的地區(qū)和單位、不同的研究者，采用不同或相似的研究設(shè)計(jì)和方法，應(yīng)用有關(guān)測(cè)量指標(biāo)，對(duì)某種疾病的病因?qū)W進(jìn)行研究，所得出的結(jié)論如果一致，則該病因結(jié)論就比較可信。

4、因果效應(yīng)的時(shí)相順序是否確切

只能依賴(lài)于前瞻性的病因研究。

5、是否存在“劑量-反應(yīng)關(guān)系”

隨著病因暴露劑量的改變，人群中疾病的發(fā)病率也相應(yīng)地發(fā)生變化。研究病因時(shí)，如果有這種劑量反應(yīng)關(guān)系存在，則是因果聯(lián)系的有力支持。當(dāng)前第41頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

6、病因?qū)W研究是否符合流行病學(xué)的規(guī)律

首先病因的分布與疾病的分布具有一致性；另外流行病學(xué)調(diào)查如發(fā)現(xiàn)某一疾病的致病因素或病因，并且采取干預(yù)措施之后，能使被研究疾病的流行得到控制。這種流行病學(xué)的宏觀效應(yīng)，對(duì)病因或危險(xiǎn)因素的肯定，有著非常重要的意義。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)當(dāng)前第44頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

7、病因?qū)W效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分

暴露和疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)加以解釋。研究出的病因如果有生物學(xué)上的合理解釋?zhuān)瑒t可增加因果聯(lián)系的證據(jù)。但這取決于當(dāng)時(shí)科學(xué)知識(shí)的進(jìn)展，暫時(shí)不能解釋的現(xiàn)象也可能是由于醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展水平的限制。當(dāng)前第45頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

8、病因的致病效應(yīng)是否特異

特異性是指某一致病因素僅能引起專(zhuān)一的疾病。傳染性疾病中較為多見(jiàn)，但非傳染性慢性疾病則比較復(fù)雜，往往無(wú)特異性的病因。

9、被研究的因果效應(yīng)與其他研究有否雷同

即從其它病因?qū)W研究的相似性方面，獲取某種觀點(diǎn)上的支持，以表明某些論點(diǎn)是有所依據(jù)的。以上九條所占比例越多，病因?qū)W價(jià)值越高。當(dāng)前第46頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)（IfthestudywefindfailstosatisfythefirstthreeminimumstandardsinTable6.1,we’dprobablybebetteroffabandoningitandcontinuingoursearch.）

如果一個(gè)研究不滿足表6.1的前三條最低標(biāo)準(zhǔn)，我們最好扔掉它，繼續(xù)尋找好的文章。

ARETHEVALIDRESULTSOFTHISHARMSTUDYIMPORTANT?這個(gè)可靠的病因研究結(jié)果重要嗎？當(dāng)前第47頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

1.Whatisthemagnitudeoftheassociationbetweentheposureandoutcome?

暴露與結(jié)果的關(guān)聯(lián)有多大？不同的研究設(shè)計(jì)對(duì)于評(píng)價(jià)暴露與結(jié)果的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度采用不同的指標(biāo)。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究中，通常用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(relativerisk,RR)來(lái)表述關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，用以下公式計(jì)算：

RR=[a/(a+b)]/[c/(c+d)]RR也就是暴露組事件發(fā)生率是非暴露組的多少倍。在病例-對(duì)照研究中，研究者選用的是已發(fā)生事件的病人，我們不知道有多少人暴露，因此我們無(wú)法計(jì)算事件發(fā)生率，只能用比值比(oddsratio,OR)來(lái)表述關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，用以下公式計(jì)算：

OR=(a/b)/(c/d)當(dāng)前第48頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)RR或OR值多大才有實(shí)用意義呢？對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由于偏倚小，只要RR值大于1就可能引起人們重視；而對(duì)于隊(duì)列研究，只有較嚴(yán)重的事件，而且RR值大于3時(shí)人們才可能認(rèn)為有意義；對(duì)于病例-對(duì)照研究，對(duì)于不嚴(yán)重的事件，通常要求OR值大于4；如果事件較嚴(yán)重，則可適當(dāng)下調(diào)該值。當(dāng)前第49頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)TheNNH(numberofpatientswhoneedtobeexposedtotheputativecausalagenttoproduceoneadditionalharmfulevent)canbecalculateddirectlyfromtrialsandcohortstudiesinafashionanalogoustotheNNT,butthistimeasthere