第六節(jié)急性胰腺炎病人護(hù)理演示文稿

第六節(jié)急性胰腺炎病人護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)優(yōu)選第六節(jié)急性胰腺炎病人護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)一、概述1、定義急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，以青壯年多見。當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)2、病理根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為：輕癥急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)二、病因與發(fā)病機(jī)制1、膽道系統(tǒng)疾病

-----最常見2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食4、其他：手術(shù)、急性傳染病、藥物等

病理生理過程是一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)膽石、感染或蛔蟲急性胰腺炎激活胰酶膽汁逆流入胰管膽道內(nèi)壓＞胰管內(nèi)壓十二指腸壺腹部出口梗阻Oddi括約肌水腫、痙攣二、病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)

（2）Oddi括約肌松弛：富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。（3）膽管感染：細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)核膽紅素→膽胰間淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶→急性胰腺炎當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)大量飲酒暴飲暴食急性胰腺炎胰液分泌增加胰管內(nèi)壓高胰液排泄障礙Oddi括約肌痙攣十二指腸乳頭水腫胰液蛋白沉淀形成蛋白栓堵塞胰管二、病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管急性胰腺炎胰液、消化酶外溢到間質(zhì)胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰管阻塞胰管內(nèi)壓過高三、病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)3、病因及發(fā)病機(jī)制4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷

胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引起胰腺炎有兩種情況：一種是在做胃切除時(shí)發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時(shí)，對胰腺上的潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進(jìn)行自我消化。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)3、病因及發(fā)病機(jī)制5、內(nèi)分泌與代謝疾?。焊哜}血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥。可能是因?yàn)橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時(shí)，則可出現(xiàn)胰腺炎。當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)二、護(hù)理評估（一）健康史

1.詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。

2.有無酗酒和暴飲暴食等誘因。

3.有無腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史。

4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)（二）、身體狀況1．主要癥狀（1）腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。性質(zhì)：可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可加重。誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后加突然發(fā)生。持續(xù)時(shí)間：水腫型腹痛一般經(jīng)3～5天即可緩解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時(shí)間較長，并發(fā)腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)全腹痛。（2）惡心、嘔吐及腹脹：起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)（3）發(fā)熱：多數(shù)病人有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。出現(xiàn)高熱或持續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。（4）水、電解質(zhì)及酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。（5）低血壓和休克：僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數(shù)小時(shí)突然發(fā)生，偶可導(dǎo)致猝死。發(fā)生機(jī)制主要是由于心排血量減少和胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少；緩激肽擴(kuò)張外周血管導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)2.體征（1）輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（2）重癥急性胰腺炎：病人常有急性病容，輾轉(zhuǎn)不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。少數(shù)病情嚴(yán)重者，在兩側(cè)腰部皮膚上可出現(xiàn)暗灰藍(lán)色，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色淤斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)Grey-Turner征當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)Cullen征當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)甲狀旁腺素主要功能是影響體內(nèi)質(zhì)鈣與磷的代謝，若甲狀旁腺分泌功能低下，血鈣濃度降低，出現(xiàn)手足抽搐癥；如果功能亢進(jìn)，則引起骨質(zhì)過度吸收，容易發(fā)生骨折。甲狀旁腺功能失調(diào)會引起血中鈣與磷的比例失常。

光鏡下，腺細(xì)胞可以分為兩種：主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞。主細(xì)胞分泌甲狀旁腺素。當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)3．并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎的病人。（1）局部：胰腺周圍膿腫：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現(xiàn)，此時(shí)患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部腫塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長?？沙霈F(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢常可捫及上腹部腫塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織或囊腫破潰后導(dǎo)致胰源性腹水。當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)（2）全身并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合癥：是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴(yán)重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，

急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等。當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)（三）心理-社會狀況1.病人常表現(xiàn)為痛苦呻吟、煩躁不安。2.產(chǎn)生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅。當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)（四）、輔助檢查1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。2．淀粉酶測定

血清淀粉酶一般在起病后6～12小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡?。尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。腹水中淀粉酶明顯增高。當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)（四）、輔助檢查

3、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24～72小時(shí)升高，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義.4、血清正鐵血清蛋白：出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。5、其他生化檢查:血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良?？捎醒錋ST、LDH增加、血清清蛋白降低。當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)（四）、輔助檢查6、影像學(xué)檢查腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。腹部B超與CT

：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)（五）治療要點(diǎn)治療原則：減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥。1、輕癥急性胰腺炎：

1、減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。常用藥物有（1）抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。（2）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。

（3）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌。

2、靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

3、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時(shí)用哌替啶。當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)

4、抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng)1、糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。2.減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。3、抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等。

4、.營養(yǎng)支持。5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除。當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)三、護(hù)理診斷及合作性問題1、疼痛腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。

2、體溫過高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。

3、有體液不足危險(xiǎn)與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)。

4、恐懼與起病急、劇烈腹痛及缺乏疾病防治知識有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、心功能不全、急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。當(dāng)前第34頁\共有35頁\編于星期五\23點(diǎn)四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理(1)休息與體位：絕對臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)。給予輸液輸氧，注意保暖。

(2)禁食、胃腸減壓：嚴(yán)格禁食禁飲，可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多