惡性淋巴瘤的診斷與鑒別診斷課件

淋巴瘤定義

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)及其他器官中淋巴組織的惡性腫瘤，是造血系統(tǒng)常見的惡性疾病之一;以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓;是一組高度異質(zhì)性的疾病,不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異。分類

從組織病理學(xué)上主要分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma，HL）：治愈率可高達70%以上。非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’sLymphoma，NHL）：預(yù)后較差，但亦有部分經(jīng)積極治療而獲得治愈。發(fā)病率:我國：男1.39/10萬,女0.84/10萬；歐美：3/10萬；死亡率:1.5/10萬，位于惡性腫瘤死亡11-13位；好發(fā)年齡:20-40歲(50%),3月-82歲；HL/NHL(9%-11%)/(89%-91%),國外HL25%。病因和發(fā)病機制淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚不清楚,與下列因素有密切關(guān)系：病毒感染：EBV（HL，移植后淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤，NK/T淋巴瘤），人類T細(xì)胞淋巴瘤／白血病病毒（HTLV－1）(成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤），HIV?HCV（邊緣帶淋巴瘤）；細(xì)菌感染：幽門螺旋桿菌（胃MALT有關(guān)）；免疫功能減低：遺傳性或獲得性免疫障礙淋巴細(xì)胞長期受到外源性或內(nèi)源性抗原的刺激增殖反應(yīng)T抑制細(xì)胞的缺失或功能障礙淋巴細(xì)胞對抗原刺激的增殖反應(yīng)失去正常的反饋控制無限制的增殖淋巴瘤的發(fā)生霍奇金病

（Hodgkinlymphoma,HL）HL是一種獨特的淋巴瘤類型，瘤細(xì)胞的成分復(fù)雜,多呈肉芽腫改變?；静±硖卣魇窃诙嘈涡匝装Y浸潤性背景（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）中找到里-斯細(xì)胞(Reed-Sternberg，R-S細(xì)胞)及其變異型。普遍采用1965年Rye會議方法分型，按病理組織的形態(tài)學(xué)特點分類。WHO分型，根據(jù)形態(tài)學(xué)特點、免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等特點分類。Reed-Sternbergcell病理分型（Rye分類，1965年）Rye會議分類特點預(yù)后淋巴細(xì)胞為主型成熟淋巴細(xì)胞為主，RS細(xì)胞少較好結(jié)節(jié)硬化型交織的膠原纖維將瘤細(xì)胞分隔成明顯結(jié)節(jié)，RS細(xì)胞常巨大較常見，預(yù)后相對較好混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及中等量RS細(xì)胞混同存在常見，預(yù)后較差，易轉(zhuǎn)為其他組織惡性腫瘤淋巴細(xì)胞減少型淋巴細(xì)胞少見，RS細(xì)胞大量增生或呈纖維硬結(jié)樣最差，1年左右霍奇金淋巴瘤

2008年WHO分類結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（nodularlymphocytepredominanceHodgkin’slymphoma,NLPHL）：5%，預(yù)后良好，10年生存率90%。L&H細(xì)胞（爆米花細(xì)胞）為特點。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkin’slymophoma,CHL）：R-S細(xì)胞為特點。淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后好結(jié)節(jié)硬化型預(yù)后相對較好混合細(xì)胞性預(yù)后相對較差淋巴細(xì)胞消減型預(yù)后差臨床特點

青年多見，兒童少見；首發(fā)癥狀:無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(60%-80%)；其次,腋下淋巴結(jié)腫大，深部淋巴結(jié)可累及；壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫、咳嗽、胸悶、氣急、上腔靜脈壓迫癥等；全身癥狀:發(fā)熱、乏力、全身瘙癢等；浸潤癥狀:肝、脾、肺、胸腔積液、胸腰椎骨質(zhì)破壞等；臨床分期(AnnArbor會議,1970）

I期一個淋巴結(jié)區(qū)域（I）或淋巴結(jié)以外單一器官累及（IE）；

II期橫膈同一側(cè)2個或更多的淋巴結(jié)區(qū)累及（II），或病變局限侵犯橫膈同側(cè)淋巴結(jié)以外器官（IIE）；

III期膈上下淋巴結(jié)受累及（III）,可同時伴有脾累及（IIIS），或淋巴結(jié)以外某一器官受累,加上膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累（IIIE)；

Ⅳ期病變侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的部位，如累及肺、肝、骨髓等。A組：無全身癥狀B組：有全身癥狀①發(fā)熱38Co以上，連續(xù)3天以上，且無感染原因；②6個月內(nèi)體重減輕10％以上；③盜汗:即入睡后出汗。血常規(guī)多數(shù)早期無貧血，少數(shù)輕到中度貧血，正細(xì)胞性性貧血；WBC、BPC一般正常；晚期可發(fā)生全血細(xì)胞減少，可有嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增多。實驗室檢查骨髓非主要診斷手段，僅在晚期浸潤骨髓時才可能發(fā)現(xiàn)異常；找到R-S細(xì)胞是淋巴瘤浸潤骨髓的依據(jù)，分期為IV期；骨髓活檢陽性率高于骨髓涂片。病理學(xué)初次診斷時推薦進行淋巴結(jié)或病變組織切除或切取活檢，以便提供足夠的組織，進行診斷所必需的輔助評估；細(xì)針穿刺(FNA)對細(xì)胞類型的鑒別價值有限，但對診斷復(fù)發(fā)一般足夠；受累淋巴組織中找到大型Reed-Sternberg細(xì)胞（或變異的RS細(xì)胞）—HL的病理特點。

免疫組化結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤：

L&H細(xì)胞（爆米花細(xì)胞）為特點，CD20(+)、CD30(-)、CD15(-)；經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：

R-S細(xì)胞為特點，CD30(+)、CD15(+)、CD20（-）。CT、磁共振：了解淋巴瘤累及的范圍；正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PETCT）：用解剖形態(tài)方式進行功能、代謝和受體顯像的技術(shù)，具有無創(chuàng)傷性的特點。通過應(yīng)用組成人體主要元素的短命核素如11Ｃ、13Ｎ、15Ｏ、18Ｆ等正電子核素為示蹤劑，可快速獲得多層面斷層影象、三維定量結(jié)果以及三維全身掃描，而且還可以從分子水平動態(tài)觀察到代謝物或藥物在人體內(nèi)的生理生化變化。用于了解淋巴瘤累及的病灶和部位,以及治療后的殘留病變；少數(shù)可有Coombs(+)/(-)溶貧。診斷

臨床表現(xiàn)；病理：確診依靠組織病理學(xué)檢查；排除其他淋巴結(jié)腫大疾病。淋巴結(jié)炎；頸部淋巴結(jié)結(jié)核；腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大；發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、真菌感染、敗血癥、免疫性疾病等鑒別。鑒別診斷治療以聯(lián)合化療為主；選擇有效、毒副作用小的化療方案；最小的化療周期數(shù)；化療后對巨大瘤塊部位或殘留病灶加局部侵犯野放療（IFRT），不再使用擴大野放療（EFRT），放療量小。

ABVD方案（標(biāo)準(zhǔn)化療方案）

ADR25mg/m2iv第1、15天

BLM10mg／m2iv第1、15天

VLB6mg／m2iv第1、15天

DTIC375mg/m2iv第1、15天

優(yōu)點：療效優(yōu)于MOPP方案，且毒副作用（生殖系統(tǒng)、二次腫瘤）更小，但心臟毒性仍大，已代替MOPP方案成為標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

早期（I-II期）預(yù)后良好者：2療程+/-IFRT（受累野照射20Gy）早期（I-II期）預(yù)后不良者：4療程+/-IFRT（受累野照射30Gy）晚期HL（III-IV期）：6-8周期+/-IFRT(大包塊或殘存腫瘤）

化療方案每28天一療程其它方案BEACOPP方案：

StdEscalated12345678910111213141522

mg/m2mg/m2BBleomyccin1010↓

開始EEtoposide100200↓↓↓AAdriamycin2535↓CCyclophos6501250↓

OVincristine1.41.4↓PProcarbazine100100↓↓↓↓↓↓↓PPrednisone4040StandordV方案：8周或12周NCCN（美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指南IA-IIA期預(yù)后良好患者

ABVDx4+IFRT

StandordV（8周）+IFRT

AVBDx4-6（PET-）

I-II期預(yù)后不良患者

ABVDx4-6+IFRT

StandordV（12周）+IFRT

ABVDx6(無大包塊)

III-IV期

ABVDx6

StandordV（12周）+RT（原發(fā)病灶>5cm)

標(biāo)準(zhǔn)BEACOPPx4

升級BEACOPPx4預(yù)后早期（I/II）治愈率80%III----60%IV----20-50%非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkinlymphoma,NHL）

NHL是一組異質(zhì)性疾病，包括多種形態(tài)特征、免疫表型、生物學(xué)規(guī)律、發(fā)展速度、治療反應(yīng)及預(yù)后不同的類型。其命名和分類極不一致。目前以形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)為基礎(chǔ)，將細(xì)胞遺傳和基因檢測等新技術(shù)應(yīng)用于分型中。NHL各型的細(xì)胞來源骨髓B細(xì)胞T細(xì)胞前B細(xì)胞SLL套區(qū)生發(fā)中心淋巴結(jié)MZLMCLFLBurkittDLBCLDLBCL前T細(xì)胞胸腺結(jié)外組織外周T細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)ALCL生發(fā)中心SLL：小淋巴細(xì)胞淋巴瘤MZL：邊緣區(qū)（MALT）淋巴瘤（后生發(fā)中心）MCL：套細(xì)胞淋巴瘤（前生發(fā)中心）FL：濾泡型淋巴瘤DLBCL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤ALCL：間變性大細(xì)胞淋巴瘤原態(tài)B細(xì)胞SLL（記憶B細(xì)胞）MM（漿細(xì)胞）邊緣區(qū)骨髓抗原淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤

WHO的2001年分類

——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類

B細(xì)胞腫瘤T和NK細(xì)胞腫瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤覃樣霉菌病／SS

淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型侵襲性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤(III級)血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤

(T，裸細(xì)胞)

腸病型T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病(HTLV-1所致)高度侵襲性前B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤前T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤淋巴瘤伯基特淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤（2008年WHO分類）

前體細(xì)胞（一）

B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，NOSB淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL重排B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有亞二倍體(亞二倍體ALL)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGHB淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（2008年WHO分類）

惰性B細(xì)胞（二）慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤前B細(xì)胞白血病脾邊緣區(qū)淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾淋巴瘤/白血病，未分類*脾彌漫紅髓的小B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病-變異型淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥重鏈病Alpha重鏈病\Gamma重鏈病\Mu重鏈病漿細(xì)胞瘤\骨的孤立性漿細(xì)胞瘤\髓外漿細(xì)胞瘤粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT淋巴瘤)

結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤

兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤

濾泡性淋巴瘤

兒童濾泡性淋巴瘤原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（2008年WHO分類）

侵襲性B細(xì)胞（三）套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS富含T/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL原發(fā)于皮膚的DLBCL，腿型老年性EB病毒陽性的DLBCL與慢性炎癥相關(guān)的DLBCL淋巴樣肉芽腫病原發(fā)于縱隔（胸腺）的大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤ALK陽性的大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞性淋巴瘤HHV8相關(guān)的大B細(xì)胞淋巴瘤多中心Castleman病原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類型，具有介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之間的特征B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類型，具有介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與典型霍奇金病之間的特征非霍奇金淋巴瘤（2008年WHO分類）

成熟T/NK細(xì)胞（四）前T細(xì)胞白血病大顆粒T淋巴細(xì)胞白血病NK細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病侵襲性NK細(xì)胞白血病兒童系統(tǒng)性EB病毒陽性的T細(xì)胞淋巴增殖性疾病類水痘樣淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型

腸道病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣真菌病Sézary綜合征原發(fā)于皮膚的CD30陽性的T細(xì)胞增殖性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)于皮膚的間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的γδT細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的CD8陽性侵襲性嗜表皮的細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的CD4陽性小/中間T細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤，NOS血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，ALK陽性間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，ALK陰性非霍奇金淋巴瘤（2008年WHO分類）

移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病(PTLD)（五）早期病變漿細(xì)胞增生感染性單核細(xì)胞增多樣PTLD多形性PTLD單一形態(tài)的PTLD(B-及T/NK-細(xì)胞型)典型霍奇金淋巴瘤類型PTLD

臨床表現(xiàn)可見于各年齡組，男>女；發(fā)展迅速,易于播散，結(jié)外傾向；首見表現(xiàn):頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大(無痛性)，咽淋巴環(huán)(10%-15%):吞咽困難、鼻塞等；全身表現(xiàn)：發(fā)熱、消瘦、盜汗等；節(jié)外器官受累:胃腸道，骨髓（1/3～2/3），中樞神經(jīng)系統(tǒng)（10%,腦膜\脊髓），骨(溶骨性，胸腰椎最多,其次為股骨、肋骨、骨盆、顱骨），皮膚（腫塊\皮下結(jié)節(jié)\潰瘍），肺門\縱隔。實驗室檢查白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對和相對增多，晚期并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血??；骨髓：侵犯較HD常見；可并發(fā)抗人球蛋白試驗陽性的溶血性貧血；可有多克隆球蛋白增多，少數(shù)可出現(xiàn)單克隆IgG或IgM；LDH↑，血B2微球蛋白↑，提示預(yù)后；細(xì)胞標(biāo)記B-cellsCD19,20,22,23Follicularcentercelllymphomas(aswellaslymphoblasticlymphomas)arefrequentlyCD10(+).

T-cellsCD2,CD3,CD4,CD5,CD7,CD8,CD25,CD30NK-cellsCD16,CD56,

CD57Alllymphoidcells(well,almostall):CD45(leukocytecommonantigen,orLCA).實驗室檢查染色體易位：t(14；18)見于濾泡淋巴瘤，t(8；14)見于Burkitt淋巴瘤，t(11;14)見于套細(xì)胞淋巴瘤，t(2;5)見于間變大細(xì)胞淋巴瘤。T細(xì)胞受體（TCR）基因重排、B細(xì)胞免疫球蛋白重聯(lián)基因重排：分別證實T細(xì)胞、B細(xì)胞為克隆性疾病。診斷要點臨床特點（主要癥狀和體征）；輔助檢查，特別是病理，確診的手段；排除相關(guān)疾?。和琀L。治療約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_到較好效果；目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，放療為化療的輔助手段，僅用于局部病灶；根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案。低度惡性組：由于病情進展較慢，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察，如病情進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給瘤可寧、干擾素或COP、CHOP方案治療；中度惡性組：采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案（如CHOP），在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療；高度惡性組：應(yīng)以強力化療為主，HyperCVAD方案或采用白血病樣治療方案，為高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療2個以上療程無效者，原則上應(yīng)選擇二線方案聯(lián)合化療，必要時配以局部放療盡量減少腫瘤負(fù)荷，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強免疫功能。

CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg／m2，iv，d1

阿霉素50mg／m2，iv，d1

長春新堿l.4mg／m2，iv，d1

潑尼松100mg／m2，pod1～d5每2-3周為一周期，通常6-8療程。

以化療為主的治療（一）COP方案環(huán)磷酰胺600mg/㎡，IV，d1、d8

長春新堿1.4mg/㎡，IV，d1、d8

強的松40mg/㎡，頓服，d1~1421天為一周期，6-8療程適用于老年、體弱患者。以化療為主的治療（一）近年來應(yīng)用人源化單抗（如CD20單克隆抗體美羅華）治療CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤取得了較好療效；與化療方案聯(lián)合如R-CHOP，療效優(yōu)于單獨使用；美羅華劑量：375mg/m2;其他適應(yīng)癥：難治性免疫性血小板減少性紫癜、難治性免疫性溶血性貧血等。單克隆抗體（二）中度惡性NHL在８個療程CHOP化療中或化療結(jié)束后加干擾素(IFN-α2a)可明顯提高五年治愈率。單獨使用于惰性淋巴瘤患者。干擾素（三）隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)的發(fā)展，惡性淋巴瘤的治療進入了一個新的階段；自身造血干細(xì)胞移植：