《宮頸癌靶區(qū)勾畫》課件

宮頸癌MR影像診斷外照射靶區(qū)勾畫三維后裝靶區(qū)勾畫近距離放療正常組織限量宮頸癌MR影像檢查要求概要1精品醫(yī)學(xué)女性生殖系統(tǒng)第三位惡性腫瘤之一鱗狀細(xì)胞癌是最常見的類型（85%），腺癌約占15％臨床主要診斷手段：宮頸活檢2精品醫(yī)學(xué)年輕女性保育外科手術(shù)：腫瘤<2cm；宮頸長度>2.5cm;腫瘤距子宮內(nèi)口>1cmⅡA期依據(jù)大小進(jìn)行劃分，關(guān)注腫瘤大小對(duì)患者預(yù)后的影響。ⅡB期強(qiáng)調(diào)宮旁軟組織的侵犯，因?yàn)閷m旁軟組織侵犯預(yù)示不良預(yù)后和高復(fù)發(fā)率。3精品醫(yī)學(xué)

宮頸癌MR檢查的主要作用在于：觀察腫瘤的大小、范圍周圍的擴(kuò)散情況盆壁有無侵犯以及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移判斷腫瘤分期，為臨床提供確定治療方案的有力依據(jù)。評(píng)估放、化療療效4精品醫(yī)學(xué)分期MR表現(xiàn)

0期陰性Ⅰ期陰性

ⅠA期陰性

ⅠB期T宮頸管擴(kuò)大/高信號(hào)腫塊

Ⅱ期

ⅡA期陰道壁(正常低信號(hào))見異常高

ⅡB期

宮頸正常低信號(hào)消失,宮旁見彌

漫或局灶異常信號(hào)5精品醫(yī)學(xué)

分期

MR表現(xiàn)Ⅲ期

ⅢA期陰道壁下1/3由低信號(hào)變?yōu)楦咝盘?hào)

ⅢB期T2WI盆壁肌肉由低信號(hào)變?yōu)楦咝盘?hào)Ⅳ期

ⅣA期侵犯到膀胱或直腸

ⅣB期遠(yuǎn)處器官播散6精品醫(yī)學(xué)ⅠB17精品醫(yī)學(xué)8精品醫(yī)學(xué)9精品醫(yī)學(xué)ⅠB210精品醫(yī)學(xué)ⅡA11精品醫(yī)學(xué)ⅡB12精品醫(yī)學(xué)13精品醫(yī)學(xué)14精品醫(yī)學(xué)15精品醫(yī)學(xué)16精品醫(yī)學(xué)17精品醫(yī)學(xué)18精品醫(yī)學(xué)ⅢA19精品醫(yī)學(xué)Ⅳ20精品醫(yī)學(xué)21精品醫(yī)學(xué)宮頸癌MR影像診斷

外照射靶區(qū)勾畫三維后裝靶區(qū)勾畫近距離放療正常組織限量宮頸癌MR影像檢查要求概要22精品醫(yī)學(xué)詳見北京協(xié)和醫(yī)院胡克教授課件23精品醫(yī)學(xué)宮頸癌MR影像診斷外照射靶區(qū)勾畫

三維后裝靶區(qū)勾畫近距離放療正常組織限量宮頸癌MR影像檢查要求概要24精品醫(yī)學(xué)器官勾畫25精品醫(yī)學(xué)協(xié)作組推薦的靶區(qū)概念是以三種不同CTV為標(biāo)準(zhǔn)，它們代表不同的腫瘤負(fù)荷，由此對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)起到不同作用。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的密度分為CTV-hr、CTV-ir及CTV-lr.CTV-HR：macroscopicdisease,includes-TumoratBT-Wholecervix-ExtracervicaltumorextensionDoseashighaspossible,aimtoeradicateCTV-IR

：microscopicdisease,includes-Initialmacroscopicextentoftumor-margin(>1cm)aroundHRCTV-limitedbyOARDosetocuremicroscopicdisease(>60Gy)CTV-LR：Potentialmicroscopictumorspread三種不同CTV的概念器官勾畫26精品醫(yī)學(xué)Differenceincancercelldensityinthethreetargetvolumes器官勾畫27精品醫(yī)學(xué)threedifferentdelineationforCTVhr、CTViraccordingtotummerresponsetoexternalradiotherapy器官勾畫28精品醫(yī)學(xué)

CTV-hr或CTV-ir與膀胱直腸的關(guān)系

若膀胱及直腸無侵犯，則邊界為其解剖邊界。

若存在侵犯，則邊界應(yīng)包括膀胱及直腸壁，但不包括空腔。器官勾畫29精品醫(yī)學(xué)IB1期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫CTVhr：內(nèi)照射時(shí)全部宮頸無安全邊界CTVir：

CTVhr前后外擴(kuò)5mm，避開膀胱、直腸左右宮旁方向外擴(kuò)10mm

宮體頭腳方向外擴(kuò)10mm

安全邊界5-15mm器官勾畫30精品醫(yī)學(xué)CTVhr的確定：GTV為內(nèi)照射時(shí)宮頸腫物；CTVhr為全部宮頸器官勾畫31精品醫(yī)學(xué)CTVir的確定：GTV為診斷時(shí)宮頸腫物；CTVir為參考診斷宮頸腫物范圍后CTVhr外放不同邊界器官勾畫32精品醫(yī)學(xué)II-IVA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫CTVhr：

GTV+全部宮頸+鄰近受侵組織CTVir：參考診斷時(shí)GTV、宮旁、陰道、子宮、直腸及膀胱情況而定器官勾畫33精品醫(yī)學(xué)IIA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫CTVhr的確定：GTV為內(nèi)照射時(shí)宮頸及其附近腫物；CTVhr為GTV+全部宮頸+鄰近腫物器官勾畫34精品醫(yī)學(xué)CTVir的確定：GTV為診斷時(shí)宮頸及附近腫物；CTVir為參考診斷時(shí)宮頸腫物范圍后CTVhr外放不同邊界，根據(jù)陰道受侵情況進(jìn)行調(diào)整IIA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫35精品醫(yī)學(xué)CTVhr的確定：GTV為內(nèi)照射時(shí)宮頸及其附近腫物；CTVhr為GTV+全部宮頸+鄰近腫物IIIB期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫36精品醫(yī)學(xué)CTVir的確定：GTV為診斷時(shí)宮頸及附近腫物；CTVir為參考診斷時(shí)宮頸腫物范圍后CTVhr外放不同邊界，根據(jù)陰道、子宮受侵情況進(jìn)行調(diào)整IIIB期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫37精品醫(yī)學(xué)CTVhr的確定：GTV為內(nèi)照射時(shí)宮頸及膀胱后壁、陰道腫物；CTVhr為GTV+全部宮頸IVA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫38精品醫(yī)學(xué)CTVir的確定：GTV為診斷時(shí)宮頸及膀胱后壁、陰道腫物；CTVir為參考診斷時(shí)宮頸腫物范圍后CTVhr外放不同邊界，根據(jù)陰道、子宮受侵情況進(jìn)行調(diào)整IVA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫39精品醫(yī)學(xué)除CTV-hr、CTV-ir的勾畫，正常組織的勾畫包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸器官勾畫40精品醫(yī)學(xué)以上靶區(qū)勾畫均采用MRI模擬定位的方式，以T2WI勾畫腫瘤灰區(qū)部分。國內(nèi)照射治療以CT模擬定位為主。參考外照射治療前后MRI影像結(jié)果，以增強(qiáng)CT模擬定位圖像為基礎(chǔ)確定靶區(qū)范圍。對(duì)因?qū)m腔內(nèi)節(jié)育器或其他原因無法行MRI的患者，增強(qiáng)CT+超聲影像聯(lián)合共同判斷靶區(qū)范圍。器官勾畫41精品醫(yī)學(xué)宮頸癌MR影像診斷外照射靶區(qū)勾畫三維后裝靶區(qū)勾畫

近距離放療正常組織限量宮頸癌MR影像檢查要求概要42精品醫(yī)學(xué)三維近距離體積劑量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)BladderD2cc≤90Gy≤85GyRectumD2cc≤75Gy≤65GyBowelD2cc≤75Gy≤70GySigmoid≤75Gy≤70GyCTVHR、CTVIR的D90，D100,即90%，100%靶區(qū)的最小劑量值。

膀胱、直腸D0.1cc、D1cc、D2ccCTVHRD90

＞85Gy

(相當(dāng)于A點(diǎn))

＞87Gy最佳CTVHRD100

＞67GyCTVIRD90

＞60Gy

7.12/7.4

5.94.44.44.490%計(jì)劃評(píng)估43精品醫(yī)學(xué)Conclusionandlimitations(IGABT)D90HRCTVandlocalcontrol：stronglink2ccforrectalmorbidity（ICRUPoint）stronglink2ccforbladdermorbidity:somelinkimprovementbylocationassessment?2cc

forsigmoidmorbidity:weaklinkimprovementbylocationassessment?AnyDVHparameterforvaginalmorbidity:nolinksofarimprovementbylocationassessment?

Limitations:limitedprospectivestudydataMulticenterstudy:RetroEMBRACE/EMBRACE計(jì)劃評(píng)估44精品醫(yī)學(xué)Localcontrolfactors

Overalltreatmenttime:

＜55days2rsLC:90%

＞8wHR-CTVD90105Gy

HR-CTVvolume：

HR-CTVvolume＞30cm3

HR-CTVD90:92GyHR-CTVD90:90%LC：85GyIR-CTVD90：90%LC：75GyStages:III-IV:HR-CTVD9097GyWidth:＞5cmHR-CTVD9092GyRenaudMazeron,etal.Impactoftreatmenttimeanddoseescalationonlocalcontrolinlocallyadvancedcervicalcancertreatedbychemoradiationandimage-guidedpulsed-doserateadaptivebrachytherapy.Radiotherapyandoncology,2015,114:257-263.2ysLC90%計(jì)劃評(píng)估45精品醫(yī)學(xué)處方劑量總的參考空氣比釋動(dòng)能（TRAK）：比釋動(dòng)能：不帶電電離粒子,在質(zhì)量為dm的某種物質(zhì)中釋放出來

的全部帶電粒子的初始動(dòng)能總和?？諝獗柔寗?dòng)能Ka：在自由空氣中的比釋動(dòng)能。參考空氣比釋動(dòng)能：它專指沿源軸垂直平分線上，距源參考距離

為一米處的比釋動(dòng)能。A點(diǎn)劑量（左側(cè)、右側(cè)和平均值）GTV、CTVhr及CTVir的D100和D90ICRU參考點(diǎn)的膀胱和直腸劑量危及器官（如直腸、膀胱乙狀結(jié)腸和小腸）的D2cc詳細(xì)描述時(shí)間-劑量模式：物理及生物等效生物劑量（GTV及CTV，α/β

=10Gy；OAR，α/β

=3Gy；GTV、CTV及OAR，T1/2

=1.5h）婦科3D-IGBT的計(jì)劃記錄報(bào)告計(jì)劃評(píng)估46精品醫(yī)學(xué)宮頸癌MR影像診斷外照射靶區(qū)勾畫三維后裝靶區(qū)勾畫近距離放療正常組織限量

宮頸癌MR影像檢查要求概要47精品醫(yī)學(xué)MR影像定位48精品醫(yī)學(xué)核磁掃描定位MR影像定位49精品醫(yī)學(xué)0.1-0.5T（低）1.0-1.5T（高）

磁共振均可用于近距離前和近距離中的掃描。為了便于對(duì)比，請(qǐng)使用同一臺(tái)磁共振設(shè)備。3.0T以上的很少應(yīng)用于近距離治療，主要原因：圖像失真?zhèn)斡翱赡芗訜崾┰雌?.02T的磁共振，應(yīng)用也很少。技術(shù)要求開放核磁和封閉核磁均可，開放核磁對(duì)患者來說舒適些。無論開放還是封閉式，都無法進(jìn)行實(shí)時(shí)的MR影像引導(dǎo)。J.C.A.Dimopoulosetal./RadiotherapyandOncology103(2