感染科常見(jiàn)病診療常規(guī)課件

感染科常見(jiàn)病診療常規(guī)病毒性肝炎病毒性肛炎(viralhepatitis是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變傳染病。臨床退、臟腫大及肝功能異常及黃疸。按病病毒性肝炎至少司以分為甲、乙庚六型,分別由HAV、HBV、HCV、HDVHEV及HG引起。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎,不轉(zhuǎn)為恒丙和肝細(xì)胞。HG的致病性及其臨床意義尚待進(jìn)一步研甲型肝炎(一)流行病學(xué)1.注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r2,前半月半月有無(wú)甲型肝炎患者密切接觸史;個(gè)人集體飲食節(jié)生狀況,去外地或國(guó)外旅游、出差3.食物或水型暴發(fā),起病前進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊4.兒童及青少年為好發(fā)病年齡,以及秋、冬和春季高峰,皆A有利子甲型肝炎的診斷。發(fā)病機(jī)制甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)大量增殖,使肝細(xì)泡引起胞輕微損細(xì)胞兔疫及體液免疫萬(wàn)后胞壞死和癥反。HAV通過(guò)被機(jī)體的免疫不發(fā)展為慢性肝炎,肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)三)臨床表現(xiàn):潛伏期15~45日,平均30日1.急性黃疸型(1)黃疸前期:起病較急,多有發(fā)熱,突出的癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。尿色逐漸加深。本般持續(xù)5~日(2)黃疸期:熱漸退,自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn),尿色繼續(xù)加深,皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染,肝臟腫大,有壓痛及叩擊痛。本期持續(xù)2~6周2.急性無(wú)黃疸型:臨床表現(xiàn)與黃疽型相似但較輕,也以乏力和胃腸道癥狀為主,但不出現(xiàn)黃疸。多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)3急性更型:極少見(jiàn),參見(jiàn)乙型肝。4急性淤膽型:主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)期超過(guò)3周A覺(jué)乒?fàn)钶^徑,肝腫大較明顯,多有皮膚瘙庫(kù)及糞色變淺。預(yù)后良好(四)實(shí)驗(yàn)室檢查1常規(guī)檢查:外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?淋巴細(xì)胞相對(duì)升高。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開(kāi)始呈陽(yáng)性反應(yīng)2.血清酶的測(cè)定:血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,是早期診斷的重要依據(jù)。多數(shù)患者ALT>400~1000/L,AST亦有升高。膽紅素測(cè)定:黃疽型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高,淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主蛋白測(cè)定:血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍,比例正常5.凝血酶原時(shí)間:凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)或凝血酶活動(dòng)度明顯下降,提示重癥肝炎的可能。6.血清學(xué)檢查(1)血清抗HAV-IgM陽(yáng)性即可確診為甲型肝炎。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗HAV總抗體(主要是lgG有4倍以上升高亦可診斷為本病。(2)糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAVAg.或HAVRNA可確診為甲型肝炎7B型超聲波檢直:B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。鑒別診斷】串毒伴煲因到朝璽套船到.染2.黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別考流行滿(mǎn)學(xué)資料蘇,主要依據(jù)血清病毒材志物的檢3本病與乙型、兩型、工型、成型病毒性肝炎的鑒別治療原則】1.一般療異期臥床休息,真丟菌痕消退青淡、臟的電解質(zhì)液體及維生素等。禁護(hù)既、退菌迨療:般對(duì)癥淮自療即可,亦只選用異力字酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。淤荽鈉或腎上腺皮質(zhì)激素,但后者只在其他療法無(wú)應(yīng)用。3.中醫(yī)中藥治療:中藥以清熱利濕有黃疸者用茵陳蒿湯加減,淤膽型肝炎可用原血活血中藥。二、乙型肝炎(一)流行病學(xué)有與乙型肝炎或HBSAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個(gè)家庭成員病史,特別是出生于HBSAg陽(yáng)性母親的嬰幼兒,對(duì)乙型肝炎診斷有參考意義。2.經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者3靜脈吸毒、紋身。4.接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等(二)發(fā)病機(jī)制:乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制,一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變,但HBV基因整合于宿主的肝細(xì)胞染色體中,可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期后果。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過(guò)機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成,其中以細(xì)胞免疫為主。表達(dá)在肝細(xì)胞膜上的HBV核心抗原(HBCAg)和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原,致敏淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)是肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制,尤其在慢性活動(dòng)型肝炎的病理?yè)p傷機(jī)制中,特異性τ輔助性細(xì)胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應(yīng)抗原及病毒顆粒結(jié)合成免疫復(fù)合物,并經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬青除循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可炎結(jié)善的小內(nèi)小血管基膜病變。受染肝細(xì)胞被破以及HBV被保護(hù)性體(抗HB5,無(wú)是抗前52)所清除機(jī)體免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱及免疫調(diào)節(jié)機(jī)能是否正常與乙型肝炎臨床類(lèi)及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)緊。三)臨床表現(xiàn):潛伏期28~160日,平均70~80日。急性乙型肝炎:分急性黃疸型、急性無(wú)黃疽型和急性淤膽型,臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似,多呈自限性,常平年內(nèi)完全痊愈2.慢性乙型肝炎(1)我國(guó)的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染在成年期方能異常而被發(fā)現(xiàn),因成年人中急是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)笮,薷與真正的薏性藝棗胖炎行鑒別2)急性乙不愈,病情超過(guò)6個(gè)月以上即為慢性乙肝幾童中急性乙肝較多。3)發(fā)病日期不明,就診時(shí)已有慢性肝炎的體征和/或化驗(yàn)者。(4)慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括:消化道癥狀如厭食、惡心區(qū)吐神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠大不適、肝痛、肝腫大庋地變硬,脾腫細(xì)血或肝病面容。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)書(shū)炎等。根據(jù)癥狀、體征活檢材料1接解到定實(shí)握售號(hào)午維化程度。3.重型乙型肝炎:乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥以亞急性多發(fā)性肝炎在慢乙礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎慢性1)急性重型肝炎(暴發(fā)性肛炎):發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎但病情發(fā)展2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,迅速出現(xiàn)山度以腦病(如煩躁不安、神志不凝血酶原活動(dòng)度≤40%并排除其他原因,肝濁音黃疸急劇加深,明顯出血傾般無(wú)腹水。常在3周內(nèi)死于腦水腫或腦疝等并發(fā)癥N但起病15日至4周內(nèi)不探::0監(jiān)滿(mǎn)逼摩類(lèi)整靠褶傾向,明顯腹水,凝血酶原活動(dòng)度低于40%甘現(xiàn)較晚(病期10日以上。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征(3)慢性重型肝※臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎但有慢或肝硬化病更。要肝炎急性膽柔臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝羨相似。但慢性菱有慢性肝炎病史。(5)慢性HsAg攜帶者無(wú)任何臨床癥狀和體征,肝功能正常,HBsAg持6個(gè)月以上者。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查1.肝功能試驗(yàn)∶急性乙型肝炎AT、AST均明顯升高,ALI常ST。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復(fù)血汗素、A/G、PiTP、T膠原等可提示程度。重型膽紅素迅速上升平均每自上開(kāi)大于171AAL成膽分玩家,單醇及膽固醇脂均下降,魔血時(shí)門(mén)延長(zhǎng)C管血氨開(kāi)高血支鏈氨填LA)與芳香2病原學(xué)檢查(1)血清HBSAg、HBeAg、HBCA、HBV-DNA.DNAP或抗HBc-IgM,其中任有一項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為現(xiàn)癥HBV感柔(2)單項(xiàng)抗HBc陽(yáng)性時(shí),需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽(yáng)性才能確診。(3