手外傷-教學(xué)講解課件

手外傷手外傷

（HandInjury）

白菊老師

手部解剖

皮膚皮下肌肉肌腱神經(jīng)血管骨關(guān)節(jié)韌帶

手的姿勢(shì)及功能休息位：半握拳筆狀

腕關(guān)節(jié)背伸10～15度輕度尺偏，手指半屈曲拇指輕度外展臨床意義：

分析手部創(chuàng)傷的基礎(chǔ)包扎的原則最穩(wěn)定的姿勢(shì)骨折復(fù)位后穩(wěn)定肌腱修復(fù)確定張力的位置手的功能位握小球或茶杯的姿勢(shì)

腕背伸15-25度，拇指外展，對(duì)掌，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈臨床意義：

根據(jù)不同需要，很快產(chǎn)生不同動(dòng)作（張手、握拳等），是手部各種組織創(chuàng)傷外固定包扎的依據(jù)手的功能：按壓、捏夾、握持手外傷

常見(jiàn)原因見(jiàn)

P453頁(yè)

手部創(chuàng)口——部位、性質(zhì)、程度、缺損血管損傷——血循環(huán)——斷指（掌、腕）再植神經(jīng)損傷——感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)肌腱損傷——屈、伸指肌腱——運(yùn)動(dòng)骨關(guān)節(jié)損傷——骨折——X線平片手外傷的檢查與診斷（簡(jiǎn)答）手外傷的處理原則

——早期處理的一般原則

正確的急救處理——止血、包扎早期徹底清創(chuàng)（止血帶下）正確處理深部組織損傷早期閉合傷口

直接縫合、Z字成形、植皮、皮瓣（帶蒂、游離--吻合血管）正確的術(shù)后處理：

功能位、血循環(huán)、抗感染、拆線等手指等功能鍛煉治療、必要的二期處理第二節(jié)常見(jiàn)的手外傷1.手部骨折（選擇題）腕舟骨骨折第一掌骨基底部骨折掌骨骨折指骨骨折見(jiàn)P457頁(yè)第四掌骨基底骨折

并第五腕掌關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位骨折脫位復(fù)位第二節(jié)常見(jiàn)的手外傷2.肌腱與神經(jīng)損傷多為開(kāi)放性，以切割傷最多只要條件允許，應(yīng)爭(zhēng)取一期修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂腕部正中神經(jīng)切割傷3.手部常見(jiàn)開(kāi)放傷刺傷切割傷撕脫傷擠壓傷第二節(jié)常見(jiàn)的手外傷拇指橈側(cè)皮膚缺損

拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)腕部切割傷第三節(jié)斷肢再植斷肢的急救止血及包扎斷肢的保存轉(zhuǎn)送嚴(yán)重撕裂性斷肢十指完全離斷，再植全部成活多段再植小兒斷指再植再植時(shí)限延長(zhǎng)，36小時(shí)斷肢再植成功末節(jié)斷指再植和小組織塊再植異體手再植主要進(jìn)展定義完全性斷肢：離斷肢體必須完全不與身體相連不全性斷肢：主要血管聯(lián)系必須中斷，離斷部分沒(méi)有血供，如果不吻合修復(fù)血管將導(dǎo)致肢體壞死；大部分功能結(jié)構(gòu)離斷，其它相連的軟組織小于肢體周徑的1/4損傷機(jī)制切割性斷肢壓榨性斷肢撕脫性斷肢混合性斷肢二、斷肢再植的適應(yīng)證和禁忌證

(indicationsandcontraindications)（一）全身情況(Generalhealthofpatient)原則：救命第一、肢體冷藏、適時(shí)再植全面檢查，勿遺漏重要臟器損傷首先抗休克、處理危及生命的合并傷全身情況允許再進(jìn)行再植（二）斷肢創(chuàng)傷情況

（severityofinjury)斷肢應(yīng)有一定完整性：血管床、毀損程度斷肢不得浸泡在任何液體中PreservationoftheAmputatedPart:1～4℃冰箱冷藏，不得冷凍斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式（四）再植肢體應(yīng)有一定功能

（Predictedrehabilitationofseveredlimb）斷肢再植的目的：恢復(fù)功能無(wú)功能的肢體：負(fù)擔(dān)神經(jīng)無(wú)法修復(fù)，亦喪失再植的價(jià)值。（三）缺血時(shí)間（再植時(shí)限）

（ischemiatime)20℃完全缺血6～8h后不宜再植。決定于肌肉對(duì)缺氧的耐受時(shí)間影響因素： 氣溫：低可延長(zhǎng) 保存：冷藏可延長(zhǎng) 離斷平面：離斷肢體肌肉越少，越長(zhǎng)四、斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)

（一）適應(yīng)癥(indications)：與斷肢再植相比斷指?jìng)麊T的全身情況較好允許再植時(shí)限亦較長(zhǎng)（肌肉）多指離斷(severeofMultipledigits)時(shí)，優(yōu)先再植拇指和食指技術(shù)要求較高（1963→1966）遠(yuǎn)節(jié)斷指同樣應(yīng)爭(zhēng)取再植撕脫性斷指(avulsed)：爭(zhēng)取再植常需血管、神經(jīng)、肌腱的移位縫接或游離移植。保存：preservation三、斷肢再植技術(shù)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備緊急手術(shù)、盡快實(shí)施了解傷情、制訂計(jì)劃分工協(xié)作麻醉：根據(jù)傷情器械準(zhǔn)備清創(chuàng)術(shù)＋再植術(shù)

Debridement+replantation二者同等重要（二）手術(shù)操作（Operation)1.清創(chuàng)術(shù)防止傷口感染分兩組同時(shí)從外到里標(biāo)記神經(jīng)血管合理短縮骨骼2.再植術(shù)（1）固定骨骼

bonestabilization

髓內(nèi)釘、Kirschner針、螺絲釘、鋼絲等。順序Operativesequence：固定骨骼→吻合血管→修復(fù)肌肉與肌腱→修復(fù)神經(jīng)→縫合皮膚。簡(jiǎn)便、迅速、牢固經(jīng)關(guān)節(jié)離斷：早期關(guān)節(jié)融合術(shù)（2）吻合血管

(bloodvesselanastomoses)血管清創(chuàng)：管壁、外膜沖洗管腔（肝素（Heparin）鹽水）動(dòng)、靜脈吻合比例最少應(yīng)為1∶2通常先靜后動(dòng)。二定點(diǎn)與三定點(diǎn)縫合血管有缺損時(shí)采用自體靜脈移植不同斷端口徑的血管吻合（3）修復(fù)神經(jīng)（Nerverepair）外膜縫合，早期修復(fù)效果好。缺損時(shí)二期修復(fù)。（4）修復(fù)肌肉、肌腱通血后肌肉有血運(yùn)者按解剖部位縫合。（5）皮膚縫合（Skincoverage）環(huán)形：連續(xù)“z”字瓣成形術(shù)深筋膜不作縫合皮膚缺損：皮瓣、植皮。（6）包扎與固定

(Dressingandstabilization)不壓迫血循環(huán)石膏固定功能位顯微鏡下清創(chuàng)及標(biāo)記(debridementandtagging)斷指再植順序(Operativesequence)： 固定指骨→縫合指伸肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚→吻合指動(dòng)脈→吻合指神經(jīng)→修復(fù)指屈肌腱→縫合指掌側(cè)皮膚骨關(guān)節(jié)固定：克氏針交叉或單針固定血管吻合：一動(dòng)、兩靜。吻合時(shí)一般不施行全身肝素化，未縫接的小靜脈應(yīng)予結(jié)扎指動(dòng)脈有缺損者，可切取斷指一側(cè)的動(dòng)脈修補(bǔ)另一側(cè)的動(dòng)脈。一般動(dòng)脈縫合6針，靜脈縫合4～8針。指神經(jīng)作一期吻合肌腱也應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期縫合中指再植

手部骨折與脫位的處理手部骨關(guān)節(jié)的特點(diǎn)手的固定部分：

2、3掌骨，小多角骨和頭狀骨

——手活動(dòng)的中心和支柱較大活動(dòng)幅度組

拇指、第1掌骨、大多角骨

——拇指的外展、伸、內(nèi)收、對(duì)掌示指

——單獨(dú)活動(dòng)中、環(huán)、小指，4、5掌骨和鉤狀骨

——擴(kuò)大手的活動(dòng)范圍

手部骨折與脫位的處理早期準(zhǔn)確復(fù)位與牢固的固定

——解剖復(fù)位早期閉合傷口、防感染早期功能鍛煉

以恢復(fù)全手的靈活的功能

腕舟骨骨折Herbert螺釘?shù)谝徽浦富撞抗钦?/p>

第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）的治療掌骨頭、頸、干骨折指骨骨折末節(jié)指骨骨折手指關(guān)節(jié)損傷（扭傷、脫位、骨折脫位）Poacher拇肌腱損傷的處理屈肌腱分區(qū)及臨床意義Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點(diǎn)到肌腱止點(diǎn)（只一條肌腱）Ⅱ區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點(diǎn)（肌腱位于纖維鞘管內(nèi)，難處理，效果差）Ⅲ區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)（9條肌腱及正中神經(jīng)）Ⅴ區(qū)：肌腱起始處至腕管前（前臂區(qū)）屈肌腱的檢查Mallet指Boutonniere指伸肌腱損傷肌腱損傷的處理正確的縫合方法與顯微外科縫合技術(shù)的應(yīng)用指屈肌腱的一期縫合與深、淺肌腱的修復(fù)——屈指肌腱（五）指伸肌腱的一期修復(fù)——伸指肌腱（五區(qū)）早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)與功能鍛煉

肌腱的縫合方法雙十字KesslerKleinertTsuge（套圈）魚(yú)口狀

神經(jīng)損傷的處理手部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配正中神經(jīng)：拇短展肌、對(duì)掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌尺神經(jīng)：小魚(yú)際肌、骨間肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭

手部的感覺(jué)神經(jīng)支配正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指橈神經(jīng)（淺支）：手