抗心律失常藥物治療-課件

抗心律失常的藥物治療內(nèi)容引言1抗心律失常治療的治療手段1、藥物AntiarrythmicDrugs(AADs)應(yīng)用范圍廣，最常用，最方便無(wú)創(chuàng)進(jìn)展緩慢2、非藥物包括導(dǎo)管術(shù)、器械植入、體外電復(fù)律和除顫、外科手術(shù)等進(jìn)展迅速有創(chuàng)引言Vaughn-Williams分類(lèi)1984年VaughnWilliams提出，沿用至今。不足之處：①未考慮對(duì)自主神經(jīng)功能的影響；②未包括腺苷、地高辛、阿托品等；③某些藥物可兼有多種離子通道阻止作用，如III類(lèi)胺碘酮同時(shí)具有I類(lèi)、II類(lèi)、IV類(lèi)作用。1991年提出了新的分類(lèi)法：Siciliangambit（西西里策略）詳細(xì)描述了每個(gè)藥物的通道受體類(lèi)型和離子泵基礎(chǔ)，使藥物分類(lèi)與臨床的病理生理征象結(jié)合起來(lái)。應(yīng)用難度大，無(wú)特殊優(yōu)越性。目前仍以Vaughn-Williams分類(lèi)為主AADs的Vaughn-Williams分類(lèi)抗心律失常藥物的發(fā)展史1912年KarelFrederikWenckebach偶然發(fā)現(xiàn)，一名房顫患者在服用抗瘧藥金雞納皮的一種提取物——奎尼丁之后，房顫不再發(fā)作，從此發(fā)現(xiàn)了第一個(gè)抗心律失常藥物。50年代——普魯卡因胺60年代——利多卡因，β阻滯劑70、80年代——普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪，I類(lèi)AADs發(fā)展到了頂峰；同期，胺碘酮問(wèn)世90年代——CAST試驗(yàn)結(jié)果公布……第III類(lèi)抗心律失常藥：主要為胺碘酮（廣譜、療效好、副作用少）CAST（心律失常抑制試驗(yàn)）EpsteinAE,etal.EventsintheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST):mortalityintheentirepopulationenrolled.JAmCollCardiol1991Sep;18(3):888.目的：評(píng)估心肌梗死后應(yīng)用I類(lèi)抗心律失常藥物抑制無(wú)癥狀或輕微癥狀的室性心律失常患者的死亡率。結(jié)果：心律失常死亡率總死亡率氟卡尼、英卡尼4.5%7.7%安慰劑1.2%3.0%CAST——AADs的轉(zhuǎn)折點(diǎn)此后，CASTII（莫雷西嗪與安慰劑）、CAPS、IMPACT等試驗(yàn)相繼在心衰、心肌病等其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病合并心律失常的治療中得到了相似結(jié)論——在某些疾病的條件下，使用I類(lèi)AADs抑制心律失常反而不利于預(yù)后。開(kāi)始重視AADs治療的指征、不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)/效益比。從此以后再無(wú)新的

I

類(lèi)AADs問(wèn)世，III類(lèi)藥物開(kāi)始迅速發(fā)展。內(nèi)容引言1AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)A類(lèi)：奎尼?。盒б?風(fēng)險(xiǎn)比低，逐漸淘汰？在遺傳性心律失常綜合癥征的應(yīng)用Brugada

綜合征：室性或室上性心律失常（Ⅱa）短QT綜合征：對(duì)有SCD家族史的無(wú)癥狀的患者可考慮奎尼丁治療（Ⅱb，I類(lèi)為ICD、無(wú)Ⅱa）早期復(fù)極：作為早期復(fù)極患者ICD植入后的二級(jí)預(yù)防用藥（Ｉ）特發(fā)性室顫：對(duì)已植入ICD或ICD植入有禁忌證或拒絕ICD治療患者，可以考慮在程序電刺激指導(dǎo)下或憑經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用奎尼?。á騜，I類(lèi)為ICD、無(wú)Ⅱa）2013HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常綜合癥征患者診斷、管理的聯(lián)合聲明Eropace.奎尼?。悍瞧髻|(zhì)性心臟病的房顫患者，可聯(lián)合普羅帕酮作為維持竇律的長(zhǎng)期用藥選擇，安全性和有效性與索他洛爾或胺碘酮相當(dāng)。

2013HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常綜合癥征患者診斷、管理的聯(lián)合聲明Eropace.AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)B類(lèi)：利多卡因仍較廣泛用于急性室性心律失常，但地位逐漸下降

2004ACC/AHASTEMI指南未推薦常規(guī)使用；

2009ACC/AHA心衰指南中，對(duì)于合并室性心律失常的

患者，預(yù)防猝死只推薦胺碘酮。

AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)C類(lèi)：廣譜，但一般不用于器質(zhì)性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗┗颊?。普羅帕酮：

推薦用于非器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫的復(fù)律（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），以及終止陣發(fā)性、持續(xù)性房顫（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)I類(lèi)（β阻滯劑）：適應(yīng)癥較多（高血壓、心衰等）直接抗心律失常的作用并不很強(qiáng)，但能減少猝死并改善預(yù)后，在預(yù)防惡性心律失常及猝死高度推薦。預(yù)防猝死地位優(yōu)于胺碘酮控制房顫心室率交感神經(jīng)興奮所致心律失常減少房早、室早，改善癥狀（主要是與交感神經(jīng)興奮有關(guān)）目前問(wèn)題：主要是劑量問(wèn)題AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)V類(lèi)（主要為維拉帕米和地爾硫卓）：維拉帕米：

控制房顫、房撲心室率

竇速減慢心率

終止陣發(fā)性室上速

特發(fā)性室速地爾硫卓：

控制房顫、房撲心室率

竇速減慢心率AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)II類(lèi)：目前看前景較好，雖新藥準(zhǔn)備問(wèn)世但口服藥物似不理想胺碘酮：廣譜，“多數(shù)人”認(rèn)為是抗心律失常藥物的主力，如無(wú)明顯禁忌癥均將它作為首選藥物，對(duì)嗎？胺碘酮amiodarone較多的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：1、在治療和預(yù)防危及生命的快速性心律失常中療效肯定，作為首選2、在冠心病、心衰中對(duì)死亡率的影響為中性，故對(duì)合并房顫及有癥狀的非持續(xù)性室速可用；3、心梗、心衰、心肌病中，心源性猝死的二級(jí)預(yù)防可用；4、對(duì)心臟驟停的搶救中可取代利多卡因。優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用廣、效果好、少有促心律失常作用，無(wú)負(fù)性肌力作用；缺點(diǎn)：長(zhǎng)期應(yīng)用心外不良反應(yīng)較多：甲狀腺功能、肺纖維化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉著等。副作用大多與劑量有關(guān)胺碘酮amiodarone靜脈使用：急救、短期A：房速、房撲、房顫的復(fù)律及電復(fù)律輔助用藥；房顫控制室率V：無(wú)脈性室速、室顫的復(fù)律及電復(fù)律輔助用藥，電復(fù)律后預(yù)防復(fù)發(fā)；ACS、心肌病、心衰中終止室速；終止電風(fēng)暴口服：長(zhǎng)期房顫維持竇律；心源性猝死：一級(jí)預(yù)防，IIb推薦，C級(jí)證據(jù)；二級(jí)預(yù)防，IIa推薦，C級(jí)證據(jù)；ICD輔助：I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)。AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)II類(lèi)：目前看前景較好，雖新藥準(zhǔn)備問(wèn)世但口服藥物似不理想胺碘酮：廣譜，“多數(shù)人”認(rèn)為是抗心律失常藥物的主力，如無(wú)明顯禁忌癥均將它作為首選藥物，對(duì)嗎？索他洛爾：由于致心律失常作用，“不少”醫(yī)生基本不選索他洛爾Sotalol市場(chǎng)上無(wú)進(jìn)口藥物國(guó)產(chǎn)：偉特廣譜抗心律失常藥物早年臨床使用劑量：80

mg,Bid，致心律失常作用大使用逐漸減少臨床上：是不可缺少的藥物

當(dāng)胺碘酮療效不佳、有副作用或有禁忌癥時(shí)可選用

如對(duì)該藥掌握較好對(duì)某些病人亦可作為首選藥物索他洛爾Sotalol使用病例1男性，42歲，陣發(fā)性房顫3年后的一年內(nèi)2次行射頻消融術(shù)術(shù)后房顫發(fā)作雖減少仍有發(fā)作，每月3－4次，服用胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪療效不佳改用索他洛爾，劑量從20mg

bid逐漸增加致80mg

bid至今5年房顫基本不發(fā)作索他洛爾Sotalol使用病例2男性，58歲，陣發(fā)性房顫半年用服用普羅帕酮、莫雷西嗪β阻滯劑療效不佳，胺碘酮?jiǎng)┝啃r(shí)無(wú)效，增為0.2

bid時(shí)房顫發(fā)作雖減少但心率<

50次感不適停用，行射頻消融術(shù)后仍有房顫發(fā)作感心悸不適改用索他洛爾，劑量從20mg

bid逐漸增加致40mg

bid至今1年房顫基本不發(fā)作AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)II類(lèi)：目前看前景較好，雖新藥準(zhǔn)備問(wèn)世但口服藥物似不理想胺碘酮：廣譜，“多數(shù)人”認(rèn)為是抗心律失常藥物的主力，如無(wú)明顯禁忌癥均將它作為首選藥物，對(duì)嗎？索他洛爾：由于致心律失常作用，“不少”醫(yī)生基本不選伊布利特：轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的房撲、房顫（復(fù)律）多非利特：用于房顫復(fù)發(fā)及維持竇律，不增加心衰患者死亡率，重度左室功能障礙者可用。決奈達(dá)隆Dronedarone：目前定位為心房顫動(dòng)節(jié)律控制有效的藥物，其療效略弱于胺碘酮，安全性尚需進(jìn)一步確定。內(nèi)容引言1抗心律失常藥物合理應(yīng)用五大原則先危險(xiǎn)分層，再?zèng)Q定方案1注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)41、先危險(xiǎn)分層，再?zèng)Q定方案1.1惡性和潛在惡性心律失常

應(yīng)在優(yōu)選適宜的非藥物治療的基礎(chǔ)上決定應(yīng)用什么抗心律失常藥物及如何用。

對(duì)于符合埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入適應(yīng)證的患者，必須在ICD置入的基礎(chǔ)上再?zèng)Q定如何應(yīng)用β受體阻滯劑和（或）胺碘酮；

對(duì)于符合置入起搏器的患者更要先談起搏器治療，再應(yīng)用抗心律失常藥物，否則藥物會(huì)導(dǎo)致停搏或傳導(dǎo)障礙加重；

對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速患者，更要考慮有無(wú)必要經(jīng)導(dǎo)管消融治療。1.2功能性心律失常＊年齡：多見(jiàn)于年輕人（兒童、老年人少見(jiàn)）＊時(shí)間：激動(dòng)、情緒變化、茶、煙、酒和睡前＊伴發(fā)癥狀：主訴離奇、戲劇化＊伴發(fā)心臟?。撼o(wú)＊與活動(dòng)關(guān)系：活動(dòng)后減少＊藥物治療：常無(wú)效或效果不佳＊心電圖：僅有室早，無(wú)其他心電圖異常，室早的振幅高、時(shí)限短治療：抗交感神經(jīng)藥物－β阻滯劑，而其他藥物治療常無(wú)效1、先危險(xiǎn)分層，再?zèng)Q定方案抗心律失常藥物合理應(yīng)用五大原則先危險(xiǎn)分層，再?zèng)Q定方案1注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)42、靜脈用藥需注意方法并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

2.1充分了解用藥前機(jī)體情況

危急的情況選擇電復(fù)律

非危急情況，應(yīng)了解：

什么病？

正在吃什么藥？

現(xiàn)在的心電？

心律失常持續(xù)的時(shí)間？

有無(wú)電解質(zhì)紊亂？

2.2適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間

如依布利特轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)或房顫時(shí)，即便已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，也要適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的時(shí)間，觀察QTc的變化及是否出現(xiàn)室性早搏和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。

2.3注意采取必要的保護(hù)措施

老年患者，竇房結(jié)功能障礙，轉(zhuǎn)率瞬間可能有竇性停搏、甚至繼發(fā)惡性室性心律失常，需做好臨時(shí)起搏準(zhǔn)備。

應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)時(shí)，減慢了心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)、心房撲動(dòng)頻率略減慢，而原來(lái)只能2:1下傳（心室率150次/分）突然轉(zhuǎn)成1:1下傳。

2、靜脈用藥需注意方法并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

2、靜脈用藥需注意方法并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

2.4負(fù)荷量要給足

最好用輸液泵給藥，以保證在要求的時(shí)間內(nèi)勻速輸入。

2.5安全與否是相對(duì)的

胺碘酮：“萬(wàn)能靈藥”

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長(zhǎng)、低鉀血癥的患者，也會(huì)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。

而對(duì)于較易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的III類(lèi)藥物（如依布利特），用于相對(duì)安全的患者（無(wú)QTc延長(zhǎng)、血鉀不低于4.0mmol/L），注意用藥方法，也是安全的。

抗心律失常藥物合理應(yīng)用五大原則先危險(xiǎn)分層，再?zèng)Q定方案1注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)43、臨床應(yīng)用口服藥物宜眼光長(zhǎng)遠(yuǎn)3.1I類(lèi)藥物并未淘汰

只要患者不屬于心肌梗死、心力衰竭患者的這兩種情況，I類(lèi)藥物還是必不可少的一線治療藥物。

如：奎尼丁在遺傳性心律失常綜合癥征的應(yīng)用。3、臨床應(yīng)用口服藥物宜眼光長(zhǎng)遠(yuǎn)

3.2聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎

要關(guān)注QTc間期延長(zhǎng)的協(xié)同作用，尤其對(duì)于女性、心力衰竭患者、器質(zhì)性心臟病患者、同時(shí)在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等可延長(zhǎng)QT間期的藥物時(shí)，更應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

抗心律失常藥物合理應(yīng)用五大原則先危險(xiǎn)分層，再?zèng)Q定方案1注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)44、注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)

用藥后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行胸片、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。門(mén)診復(fù)查時(shí)認(rèn)真詢問(wèn)相關(guān)的癥狀、進(jìn)行細(xì)致的查體、與基線資料對(duì)比等非常重要，有助于及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

抗心律失常藥物合理應(yīng)用五大原則先危險(xiǎn)分層，再?zèng)Q定方案1注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)45、用藥時(shí)間宜個(gè)體化

有些患者的心律失常集中在白天發(fā)作，有些則集中在夜間，大部分晝夜均有。心律失常藥物的應(yīng)用的六大誤區(qū)

忽視患者疾病的綜合判斷，有早搏就開(kāi)藥；藥物用量過(guò)大，往往中西藥盲目應(yīng)用雙管齊下；忽視藥物量-效關(guān)系；忽視個(gè)體化原則；忽視藥物副作用對(duì)猝死等高危預(yù)警表現(xiàn)缺乏警覺(jué)性。

AADs容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況心臟存在結(jié)構(gòu)異常心功能異常室內(nèi)阻滯（QRS時(shí)限>120-150ms）用藥劑量偏大，劑量增加過(guò)快電解質(zhì)紊亂：低鉀低鎂QT間期長(zhǎng)心率較慢（SAN、AV