抗腫瘤藥物處方點評課件

抗腫瘤藥物處方及醫(yī)囑點評1目錄一、背景二、處方點評三、醫(yī)囑點評要點2背景合理正確地應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量，降低死亡率、復(fù)發(fā)率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對抗腫瘤藥物的應(yīng)用需謹慎合理，因而需進行抗腫瘤藥的處方點評，促進抗腫瘤藥的合理使用。32011年9月原衛(wèi)生部抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）2016年3月國家衛(wèi)生計生委關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕7號2018年9月國家衛(wèi)生健康委新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指南（2018年版）2014年9月江蘇省衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2014〕30號）背景4處方點評及公示制度處方：絕對數(shù)不少于腫瘤治療藥物處方總數(shù)的3%；（實際抽取100張/月）醫(yī)囑：≥1%總出院病歷數(shù)（實際抽取30份/月）重點內(nèi)容：-用藥適應(yīng)癥不適宜；-用法、用量不適宜；-聯(lián)合用藥不適宜；-用藥順序錯誤；-配伍禁忌；。。。。點評結(jié)果列入“醫(yī)療業(yè)務(wù)考核表”5

腫瘤藥物點評參考依據(jù)

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號《處方管理辦法》衛(wèi)生部令第53號

藥品說明書（最新版本）《臨床用藥須知》（2010）、《新編藥物學(xué)》（第17版）等。《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見稿)》衛(wèi)生部醫(yī)政司《NCCN相關(guān)腫瘤診療指南》、《FIGO婦癌指南》新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指南（2018年版）《惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》、惡性腫瘤診療規(guī)范（2018年版）《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方點評指南》衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號6點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本腫瘤處方點評合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點評的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方7點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本腫瘤處方點評醫(yī)師簽名不規(guī)范藥師調(diào)配、審方未雙簽名未使用藥品規(guī)范名稱的新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡的藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不規(guī)范、不清楚用法用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句無臨床診斷或診斷書寫不全處方修改未簽名并注明修改日期，或超劑量未注明原因和再簽名開具麻、精、毒、放藥品未執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定的未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物的中藥飲片未按“君、臣、佐、使”排列，未標注煎煮要求門診超7日用量、急診超3日用量，慢性病、老年病等需延長處方用量未注明理由西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的單張門急診處方超過5種藥品無正當(dāng)理由不首選基本藥物劑型或給藥途徑不適宜有配伍禁忌或不良相互作用用法、用量不適宜適應(yīng)癥不適宜選藥不適宜聯(lián)合用藥不適宜重復(fù)給藥無適應(yīng)癥用藥無正當(dāng)理由超說明書用藥(無權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù))無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物(人情方，經(jīng)濟利益掛鉤方)。用藥不適宜處方超常處方不規(guī)范處方不合格處方無正當(dāng)理由開具高價藥(大處方)處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范、字跡難辨8子宮內(nèi)膜癌激素治療改善晚期腫瘤患者的食欲和惡病質(zhì)。甲地孕酮9晚期乳腺癌、卵巢癌（黏液性）早晚各一次，餐后30分鐘后用水吞服21天一周期，吃14天，停7天卡培他濱為5-FU的前藥卡培他濱10絕經(jīng)前后絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療11腫瘤醫(yī)囑點評要點（1）適應(yīng)證不適宜藥品與臨床診斷不符。

參考依據(jù)：（1）《NCCN相關(guān)腫瘤臨床實踐指南》（2）《FIGO婦癌指南》

（3）《惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》（4）惡性腫瘤診療規(guī)范（2018年版）

（5）藥品說明書。。。。。。培美曲塞：說明書：非小細胞肺癌、惡性腹膜間皮瘤。指南：宮頸癌姑息治療的二線治療方案。12（2）遴選的藥品不適宜參考依據(jù)：藥品說明書“禁忌癥”、“注意事項”。

妊娠期哺乳期嚴重肝功能損害嚴重腎功能損害。。。。13藥品禁忌多西他賽中性粒細胞計數(shù)<1.5×109/L的患者。妊娠期婦女禁用。膽紅素超過正常值上限和/或ALT及AST超過正常值上限3.5倍并伴有堿性磷酸酶超過正常值上限6倍的患者，不應(yīng)使用。紫杉醇禁用于對紫杉醇或其它的對聚氧乙基代蓖麻油過敏者。禁用于中性粒細胞低于1.5×109/L的實體瘤患者或中性粒細胞計數(shù)小于1.0×109/L的AIDS相關(guān)性卡氏肉瘤患者。紫杉醇脂質(zhì)體禁用于中性粒細胞低于1.5×109/L的患者。紫杉醇類藥物過敏者禁用順鉑對順鉑和其它含鉑制劑過敏者、懷孕、哺乳期、骨髓機能減退、嚴重腎功能損害、失水過多、水痘、帶狀皰疹、痛風(fēng)、高尿酸血癥、近期感染及因順鉑而引起的外周神經(jīng)病等患者禁用?？ㄣK有明顯骨髓抑制及腎功能不全者、對其它鉑制劑及甘露醇過敏者、孕婦及有嚴重并發(fā)癥者、嚴重肝腎功能損害者禁用。奧沙利鉑1．對鉑類衍生物有過敏者禁用；2．妊娠及哺乳期間慎用。奈達鉑1．有明顯骨髓抑制及嚴重肝、腎功能不全者。2．對其它鉑制劑及右旋糖酐過敏者。3．孕婦、可能妊娠及有嚴重并發(fā)癥的患者。環(huán)磷酰胺凡有骨髓抑制、感染、肝腎功能損害者禁用或慎用。對本品過敏者禁用。妊娠及哺乳期婦女禁用。吡柔比星1.因化療或放療而造成明顯骨髓抑制的患者禁用；2.嚴重器質(zhì)性心臟病或心功能異常者及對本品過敏者禁用；3.已用過大劑量蒽環(huán)類藥物（如多柔比星或柔紅霉素）的患者禁用；4.妊娠期、哺乳及育齡期婦女禁用。表柔比星對表柔比星活性成分過敏、先前使用其它抗腫瘤藥治療或放療出現(xiàn)了嚴重的骨髓抑制、患者接受過蒽環(huán)藥物如多柔比星、柔紅霉素治療，總量已經(jīng)達到最大安全劑量、重度粘膜炎，目前或先前具有心功能不全病史（心臟缺損IV級）14藥品禁忌依托泊苷1、骨髓抑制，白細胞、血小板明顯低下者禁用。2、心、肝腎功能有嚴重障礙者禁用。3、孕婦禁用。4、凡既往對依托泊苷，磷酸依托泊苷、或本制劑中所含其他成分過敏者禁用本品。5、本品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射。甲氨喋呤腎功能已受損害、孕婦、營養(yǎng)不良、肝腎功能不良或伴有血液病者，如白細胞減少、血小板減少、貧血及骨髓抑制禁用放線菌素D有患水痘病史者禁用博萊霉素嚴重肺部疾患、嚴重腎功能障礙、嚴重心臟疾病、胸部及其周圍接受放療的患者禁用。培美曲塞對培美曲塞或該制劑中的任何其它成份有重度過敏史的患者，禁忌使用培美曲塞。禁忌同時接種黃熱病疫苗。肌酐清除率<45ml/min的患者，不應(yīng)給予培美曲塞治療。長春瑞賓妊娠期、哺乳期婦女、嚴重肝功能不全禁用。禁與苯妥英或黃熱病疫苗合用。該藥一般不要與減活疫苗及伊曲康唑合用。長春新堿Charcot-Marie-Tooth綜合征引起的脫髓鞘患者禁用。達卡巴嗪1.水痘或帶狀皰疹患者禁用。2.嚴重過敏史者禁用。3.妊娠期婦女禁用。氟脲苷1.對本品有嚴重過敏癥狀既往史的患者禁用。2.骨髓功能抑制的患者禁用。3.孕婦禁用。4.營養(yǎng)不良患者禁用。5.有潛在重度感染者禁用。氟尿嘧啶妊娠、哺乳期、水痘或帶狀皰疹、衰弱病人禁用。吉西他濱對本品過敏者禁用。妊娠及哺乳期婦女禁用15患者，83歲，診斷為結(jié)腸癌術(shù)后、肝轉(zhuǎn)移、脾轉(zhuǎn)移，肌酐清除率18.94ml/min給予奧沙利鉑+雷替曲塞化療根據(jù)《2017年中國結(jié)直腸癌診療指南》：對不能使用5-Fu/LV的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。根據(jù)雷替曲塞的說明書，對于肌酐清除率低于25ml/min的患者，應(yīng)停止使用雷替曲塞。舉例-116（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜參考依據(jù)：藥品說明書‘用法用量’項用藥途徑；指南。腹腔化療給晚期卵巢癌患者帶來的生存益處可持續(xù)至少10年；每增加1次腹腔化療，卵巢癌患者的死亡風(fēng)險可減少12%。17（4）用法、用量不適宜參考依據(jù)：藥品說明書‘用法用量’；指南中推薦的用法用量。療程過長或過短；給藥頻次或用藥間隔時間不合理；用藥劑量過大或不足；不同適應(yīng)證用法用量不適宜；特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。MTX說明書：絨毛膜癌及類似滋養(yǎng)層疾病，常規(guī)劑量是15～30mg/日，肌注5天。EMA-CO方案：MTX100mg/m2，MTX200mg/m2

D118化療藥物劑量調(diào)整一般推薦首次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊情況需調(diào)整時不得低于推薦劑量的85%。后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20%~25%。每個輔助化療方案僅允許劑量下調(diào)2次19年齡67其他特殊情況無其他異常診斷右卵巢顆粒細胞瘤Ⅰc期術(shù)后體表面積1.61m2化療方案BEP（第一次化療）指南博來霉素30u/周，VP16100mg/m2D1-5，DDP20mg/m2D1-5國內(nèi)常用劑量博來霉素15mgD1-3/周，VP16100mg/m2D1-5，DDP20mg/m2D1-5計算劑量博來霉素15mg周D1-3，VP16169mgD1-5，DDP33.8mgD1-5實際用量VP16100mgD1-3，劑量偏小舉例-220年齡52其他特殊情況無其他異常診斷雙側(cè)卵巢高級別漿液性癌IIIc期術(shù)后體表面積1.85m2化療方案多西他賽+奈達鉑（第一次化療）指南多西他賽60~75mg/m2，卡鉑AUC5~6說明書奈達鉑說明書80~100mg/m2計算劑量奈達鉑：148~185mg實際用量奈達鉑100mg，劑量偏小舉例-321

（5）溶媒不適宜的；參考依據(jù)：

藥品說明書‘用法用量’項溶媒配伍；22表3

抗腫瘤藥物溶媒要求藥品名稱溶

媒備注多西他賽5%GS/0.9%NS不超過0.74mg/ml，輸注時間1h硫酸長春地辛靜滴GS/靜推NS;靜滴500-1000ml紫杉醇脂質(zhì)體5%GS3小時環(huán)磷酰胺0.9%NS/注射用水每支藥物使用溶媒10ml甲氨蝶呤0.9%NS/5%GS5克以下要30~40滴/分注射用放線菌素D5%GS/0.9%NS

緩慢滴注,遇光不穩(wěn)定吡柔比星5%GS/注射用水現(xiàn)配現(xiàn)用，30~40滴/分表柔比星0.9%NS/注射用水濃度不超過2mg/ml。紫杉醇注射液5%GS/0.9%NS大于3小時依托泊苷注射液0.9%NS每毫升不超過0.25mg，靜脈滴注時間不少于90分鐘23表3

抗腫瘤藥物溶媒要求藥品名稱溶媒備注奧沙利鉑5%GS不宜用0.9%NS溶解稀釋,2~6小時滴注完奈達鉑0.9%NS滴注時間不少于1h，不可與其它藥物混合滴注，滴完后需繼續(xù)靜脈滴注輸液1000mL以上?？ㄣK注射液5%GS可用溶媒最低稀釋至0.5mg/ml，＞15min輸注完畢吉西他濱0.9%NS<40mg/ml，30min，最長不超過60min培美曲塞0.9%NS5mg/ml，靜脈滴注超過10分鐘,不能溶于含有鈣的稀釋劑。氟尿嘧啶0.9%NS/5%GS氟脲苷0.9%NS/5%GS博來霉素0.9%NS/5%GS/注射用水24舉例-425舉例-5溶度大于0.4mg/ml，可能幾分鐘就會產(chǎn)生沉淀。0.2mg/ml的依托泊苷溶液可通過0.22微米的過濾器過濾，而不會造成明顯的藥物損失。26舉例-627

（6）聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的產(chǎn)生拮抗作用；減弱治療作用；加重不良反應(yīng)；不需聯(lián)合用藥；28

（7）用藥順序錯誤的；未根據(jù)藥物的藥理藥動學(xué)特點合理安排聯(lián)用藥物使用順序，從而導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加。

29表4常見抗腫瘤藥物用藥順序化療方案聯(lián)用藥物用藥順序原因GP吉西他濱先用吉西他濱順鉑會影響吉西他濱的體內(nèi)過程，加重骨髓抑制。TP紫杉醇先用紫杉醇順鉑對細胞色素P450酶有調(diào)節(jié)作用，可使紫杉醇清除率大約降低33%,產(chǎn)生更為嚴重的骨髓抑制。FP氟尿嘧啶先用順鉑小劑量順鉑能夠增加細胞內(nèi)蛋氨酸,使細胞內(nèi)活性葉酸生成增加,從而增加5-FU的抗腫瘤作用。PP培美曲塞先用培美曲塞若先用順鉑，隨著腎功能的降低，培美曲塞的血漿清除率降低，而全身暴露劑量增加。聯(lián)用順鉑化療聯(lián)用紫杉醇化療化療方案聯(lián)用藥物用藥順序原因A-T-C多柔比星（ADM）先用ADM1、PTX能破壞腫瘤細胞M期和G2期的正常分裂，而ADM對細胞M期和S期作用最強，兩者聯(lián)用時應(yīng)宜先用ADM。如果先用紫杉醇，殺滅了G2和M期，而S期還會有腫瘤細胞分裂而來。2、PTX和ADM通過共同途徑代謝，相互競爭代謝途徑。PTX會減少ADM清除率，增加ADM心臟毒性。30

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；理化反應(yīng)：渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變聲等外觀異常；穩(wěn)定性降低；毒副作用：藥品配伍毒性增強，引起嚴重不良反應(yīng)；藥品配伍使治療作用過度增強；奧沙利鉑：與含電解質(zhì)的溶媒配伍會出現(xiàn)絮狀沉降。紫杉醇脂質(zhì)體：在0.9%NS或其他溶媒中配伍時容易發(fā)生脂質(zhì)體聚集。甲氨蝶呤：可增加抗凝血作用，甚至引起肝臟凝血因子的減少或/和血小板減少癥；與糖皮質(zhì)激素配伍血藥濃度升高，導(dǎo)致毒性增加；與青霉素類配伍使體內(nèi)清除率降低導(dǎo)致中毒。31

（9）重復(fù)給藥的；參照標準：藥品成分；同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；含有相同主要成分的復(fù)發(fā)制劑聯(lián)用；藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。

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（10）化療方案不合理的；參照標準：

《NCCN相關(guān)腫瘤診療指南》

《FIGO婦癌指南》

《惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指南（2018年版）惡性腫瘤診療規(guī)范（2018年版）機體狀況；腫瘤病理類型；侵犯范圍/病期。。。。。。33

（11）醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥參照標準：（1）《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見稿)》；（2）醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物分級管理制度。

醫(yī)療機構(gòu)名稱：XXXXXXXXX

2018年5月21日分類藥品通用名劑型規(guī)格特殊管理使用一般管理使用臨床試驗使用備注細胞毒類藥物多西他賽(艾素)注射劑20mg√甲氨喋呤粉針劑0.1g√副主任醫(yī)師以上34

（12）其它用藥不適宜情況的。

上述點評細則以外的其它不適宜用藥情況。預(yù)處理止吐方案保肝藥物是否合理粒缺后的升白治療。。。。。35藥物種類預(yù)處理紫杉醇在紫杉醇治療前12小時及6小時左右給予地塞米松20mg口服，治療前30～60分鐘給予苯海拉明50mg肌注，西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg靜注。多西他賽