肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征cdr詳解演示文稿

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征cdr詳解演示文稿當前第1頁\共有28頁\編于星期四\10點（優(yōu)選）肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征cdr當前第2頁\共有28頁\編于星期四\10點定義當前第3頁\共有28頁\編于星期四\10點發(fā)病機制肘關節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷。施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外側旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關節(jié)囊及肘關節(jié)內(nèi)外側副韌帶往往同時撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復雜肘關節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車禍是常見原因。當前第4頁\共有28頁\編于星期四\10點肘關節(jié)解剖生理1、肘關節(jié)由肱骨下端和尺、橈骨上端構成，所謂肘關節(jié)脫位，主要是指肱尺關節(jié)（包括肱橈關節(jié)）脫位。2、肘關節(jié)囊前后比較松弛，左右有側副韌帶附著而較為緊張，故肘關節(jié)脫位多為前、后方脫位。當前第5頁\共有28頁\編于星期四\10點診斷肘關節(jié)后脫位，橈骨頭骨折，尺骨冠狀突骨折。肘關節(jié)內(nèi)外側副韌帶、關節(jié)囊往往同時撕裂。高能量外傷史。查體發(fā)現(xiàn)極不穩(wěn)定的肘關節(jié)，肘關節(jié)畸形。X片，CT（三維）了解骨折全貌。MRI對韌帶和軟骨損傷作出判斷。當前第6頁\共有28頁\編于星期四\10點診斷當前第7頁\共有28頁\編于星期四\10點生物力學肘關節(jié)“四柱理論”前：冠狀突，肱肌和前關節(jié)囊；后：鷹嘴，肱三頭肌和后關節(jié)囊；內(nèi)：冠狀突，內(nèi)髁和內(nèi)側副韌帶；外：橈骨頭，肱骨頭和外側副韌帶。患者損傷暴力越大則累及的柱就會越多，則肘關節(jié)的穩(wěn)定性越差?；颊哳A后則越差。當前第8頁\共有28頁\編于星期四\10點生物力學尺骨冠狀突：位于肘關節(jié)前內(nèi)側柱，防止肱尺關節(jié)后脫位，可對抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側和后外側的旋轉(zhuǎn)應力。橈骨頭：位于肘關節(jié)的外側柱，防止肘關節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定。當前第9頁\共有28頁\編于星期四\10點分類冠突骨折——Regan-Morrey法(1989)依據(jù)側位X線片分類Ⅰ型：冠狀突頂點撕脫；Ⅱ型：少于冠狀突50％的單一或復雜骨折；Ⅲ型：超過冠狀突50％的單一或復雜骨折。當前第10頁\共有28頁\編于星期四\10點分類橈骨頭骨折——Mason法(1954)分類橈骨頭邊緣無移位的小片骨折(<25％)為Ⅰ型；橈骨頭部分骨折(仍有部分橈骨頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù))伴移位為II型；橈骨頭完全粉碎骨折(頭與干無任何骨質(zhì)連續(xù))為Ⅲ型，Johnston(1962)對Mason法進行了改良，增加了橈骨頭骨折伴肘關節(jié)后脫位為Ⅳ型。因此在肘關節(jié)三聯(lián)征中，所有的橈骨頭骨折均為第Ⅳ型。

當前第11頁\共有28頁\編于星期四\10點治療原則固定尺骨冠突和橈骨頭骨折，恢復關節(jié)的中心復位和穩(wěn)定性；重建關節(jié)囊和內(nèi)、外側副韌帶及屈、伸肌起點的結構連續(xù)性；在重建骨關節(jié)和軟組織結構穩(wěn)定的基礎。及早(3周內(nèi))進行康復鍛煉，使肘關節(jié)獲得足夠的日常生活活動范圍；最終達到屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度各100°的正常功能。當前第12頁\共有28頁\編于星期四\10點保守治療肘關節(jié)的閉合復位，橈骨頭和冠狀突骨折塊較小或無移位不影響前臂旋轉(zhuǎn)，肘關節(jié)獲得較好的穩(wěn)定性，但保守治療沒有重建肘部關鍵結構的穩(wěn)定性，導致肘關節(jié)創(chuàng)傷性的不穩(wěn)定，反復發(fā)生脫位及半脫位，且制動時間過長，導致關節(jié)僵硬而喪失活動度，目前多主張積極的手術治療，保守治療效果不佳。當前第13頁\共有28頁\編于星期四\10點保守治療當前第14頁\共有28頁\編于星期四\10點手術治療1996年Hotchkiss提出肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的概念以前，臨床認識不深，治療效果多不滿意。2002年Ring等和Pugh等總結了治療肘關節(jié)三聯(lián)征失敗的原因：1）保守治療沒有重建肘部關鍵結構的穩(wěn)定性，導致肘關節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定，反復發(fā)生脫位、半脫位；2）制動時間過長，導致肘關節(jié)僵硬而喪失活動度；3）手術治療中切除了橈骨頭，破壞了肘關節(jié)前外側的穩(wěn)定結構，仍然發(fā)生肘關節(jié)不穩(wěn)定。恐怖三聯(lián)征治療中橈骨頭切除是絕對禁忌癥。

當前第15頁\共有28頁\編于星期四\10點手術治療2004年Pugh等提出了治療肘關節(jié)三聯(lián)征的手術規(guī)范。2005年McKee等詳細介紹了手術技巧：方法是采用肘外側入路，由深至淺依次修復：冠突骨折→前關節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側副韌帶→伸肌總腱起點。必要時加用內(nèi)側入路。Ⅰ型冠狀突骨折采用張力帶修復或“拉索”縫合固定；Ⅱ、Ⅲ型則可用空心螺釘固定；若冠狀突缺失，則可用骨折的橈骨頭或尺骨鷹嘴尖部骨塊移植。橈骨頭骨折復位后采用空心螺釘、Herbert釘固定，伴有橈骨頸骨折者采用微型鋼板支持固定，只有橈骨頭嚴重粉碎無法固定時，才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換，禁忌單純切除橈骨頭。經(jīng)外側入路修復之后，術中檢查肘關節(jié)的穩(wěn)定性，特別注意在屈伸肘關節(jié)20°～130°時有無后脫位或后外側半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直和前臂旋后位時更容易查出。如果此時發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定，則再作內(nèi)側切口修復肘內(nèi)側副韌帶，或使用絞鏈外固定支架。當前第16頁\共有28頁\編于星期四\10點手術治療我們外科手術的原則是:1）通過骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者經(jīng)前方關節(jié)囊修復(1型骨折)恢復冠狀突的穩(wěn)定，2）通過骨折固定或假體置換恢復橈骨頭的穩(wěn)定性，3）通過修復外側副韌帶以及相關的所謂的次要結構如伸肌群起點和（或）后外側關節(jié)囊，4）殘余后側不穩(wěn)者,修復內(nèi)側副韌帶，5）當傳統(tǒng)的修復方法不能充分恢復的關節(jié)穩(wěn)定以便允許早期活動時，可以應用絞鏈式外固定架。該手術原則有效的恢復了肘關節(jié)的穩(wěn)定性，并且允許其早期活動，改善了功能恢復效果，減少了并發(fā)癥。

當前第17頁\共有28頁\編于星期四\10點手術治療手術入路可以使直接外側切口（如果有必要，可以加一內(nèi)側切口）或者是經(jīng)外側皮下（必要時，也可以向內(nèi)側）分離的后側入路。因為大多數(shù)損傷結構都可以經(jīng)外側入路得到修復，我們多采用該入路?；颊哐雠P位，上肢放于桌面上。如果選擇后側入路，患者需側臥位，患側在上，上肢放置在軟墊上，并用布包裹。如果計劃安裝絞鏈外固定架，或要做內(nèi)側切口，可以采用這種體位。當前第18頁\共有28頁\編于星期四\10點手術圖外側副韌帶呈袖狀撕脫，肱骨遠端后外側面呈特征性裸區(qū)。這是外側結構常見的損傷機制外側入路。注意利用在伸肌起點、外側關節(jié)囊、尺側副韌帶上已有的裂口或者缺損

當前第19頁\共有28頁\編于星期四\10點手術圖1、通過去除無法修復的橈骨頭可以更加清楚的看到冠狀突2、如果冠狀突骨折太小或是有碎塊，可以用不可吸收縫線將前關節(jié)囊通過冠狀突骨折床上的鉆孔縫合當前第20頁\共有28頁\編于星期四\10點手術圖3、應用空心釘技術固定冠狀突骨折。從尺骨背側插入一枚針，導針在冠狀突上的出針點可以看到，骨折在直視下復位，對于小的骨折，可以用半螺紋螺釘固定

當前第21頁\共有28頁\編于星期四\10點手術圖冠狀突骨折固定及橈骨頭置換術后正位及側位X線。達到完美的穩(wěn)定，開始早期的活動有利于完美的臨床效果

當前第22頁\共有28頁\編于星期四\10點手術圖移位的橈骨頭骨折用埋頭螺釘復位，固定

當前第23頁\共有28頁\編于星期四\10點手術圖關節(jié)內(nèi)部分修復已完成。撕脫的外側副韌帶復合體用錨釘或經(jīng)骨鉆孔固定于肱骨外側髁當前第24頁\共有28頁\編于星期四\10點術后康復肘關節(jié)在最穩(wěn)定的位置用夾板或后側石膏托固定，通常是屈曲90°，前臂旋前，維持肘關節(jié)的中心復位并保護修復的內(nèi)外側軟組織。前臂中立位固定（術后6W內(nèi)進行肘關節(jié)屈伸訓練時應將前臂維持于旋前位，進行前臂旋轉(zhuǎn)訓練時將肘關節(jié)處于屈曲90°。），患肢用墊枕墊高，高于心臟15cm。在伸肘、前臂完全旋后時肘關節(jié)最不穩(wěn)定，應盡量避免這種體位術中比較穩(wěn)定的病人，術后第一天即可開始活動，允許患者主動或是主動輔助功能鍛煉，以利于肌群的恢復（屈曲旋前肌群和伸肌群）。這些肌群是肘關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結構。肘關節(jié)屈曲90°充分旋轉(zhuǎn)前臂。鼓勵無限制的鍛煉肩關節(jié)及腕關節(jié)活動，

術后1-3天：張手握拳練習，以使上肢肌力得到鍛煉，肩關節(jié)活動度練習。

當前第25頁\共有28頁\編于星期四\10點術后3天后：(1)肘關節(jié)伸直練習：拳心向上，逐漸加大伸直角度直到180°若在伸直過程中，患者訴傷口疼痛可休息片刻，不可強行伸直，以主動活動為主，盡力屈伸，待軟組織適應疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸為1次，一般10次／組，2次／d，以后逐漸增加次數(shù)與組數(shù)。(2)肘關節(jié)屈伸練習：患者平臥，患肢平放，松開外支架，這時患肢充分放松，在患側疼痛可耐受范圍內(nèi)逐漸增加肘關節(jié)屈曲角度，直到屈90°，手心向自已。術后3周取下外固定物，開始肘關節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的諸多鍛煉。6周內(nèi)避免伸肘超過150°。

術后口服消炎痛25mgtid，預防異位骨化。當前第26頁\共有28頁\編于星期四\10點術后康復隨訪術后前3月每月隨訪1次，以后每3月1次；包括：1）肘關節(jié)正側位攝片；2）測量肘關節(jié)屈伸幅度和前臂的旋轉(zhuǎn)幅度；3）Mayo肘關節(jié)功能評分（MayoElbowPerformanceScore,MEPS）。該評分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸運動幅度（20分），關節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）。評分標準：優(yōu)>90；良75～89；可60～74；差<60。當前第27頁\共有28頁\編于星期四\10點注意事項3)3mm空心拉力螺釘對固定尺骨冠突和橈骨頭骨折最為實用，一般使用2～3枚即可固定牢靠，能滿足術后3周內(nèi)