周圍神經損傷卡壓治療的近期進展

周圍神經損傷與卡壓治療的近期進展

顧玉東復旦大學附屬華山醫(yī)院

周圍神經的近代概念近20年

◆

顯微外科技術、提高神經縫合質量

◆

神經組化染色識別感覺與運動功能束

◆

神經生長因子的應用，但功能結果并未改善近5年◆

神經分化機制的研究◆人工神經（骨髓間充質干細胞許旺氏細胞）◆端側吻合的研究◆晚期神經損傷的修復

促進神經再生

古老的話題

100多年歷史

100多種方法

縫合方法的不斷改進物理方法藥物治療中醫(yī)中藥促進神經再生時髦的話題1000篇/年NGF論文1000種組合細胞培養(yǎng)的翻新支架組織的構建各種因子的研究基因水平的開發(fā)

100多年未變的現(xiàn)狀

神經再生速度1-2mm/天

B旋維生素是神經代謝的基本要素神經縫合與自體移植基本修復方法

B1參與糖代謝

B6脂質代謝要素

B12神經磷脂合成要素甲鈷胺（甲基B12）

Scott,JM.EtalLancet1981:2:337-340《現(xiàn)代周圍神經外科學》21章周圍神經的治療原則 朱家愷

2007年10月出版◆

B旋維生素（B1B6B12）對神經組織代謝和神經髓鞘形成有一定好處?！?/p>

NGF：臨床促進神經再生的報道不多，很難確定其效果?！?/p>

神經節(jié)苷酯該藥有致免疫源性,能引起實驗性過敏此腦炎……

何苦冒險用它.

周圍神經損傷的康復第228章 劉宏亮

2007年1月出版促進周圍神經再生的治療◆藥物治療對周圍神經損傷后的修復具有一定的促進作用,但依然缺乏確切有效的藥物?！舫滩?、超聲波直流電刺激、激光、高壓氧、弱磁場熱療等，都有促進神經再生的作用?！秳?chuàng)傷學基礎與臨床》周圍神經損傷晚期神經修復療效

一篇最樂觀的報道

來自波士頓醫(yī)學院的HariLaos報道130例神經移植的療效，其中正中神經70例，尺神經40例，橈神經20例，患者年齡20-60歲，病程6月-5年。全部病例均在手術顯微鏡下按顯微外科技術要求進行腓腸神經移植術，避免干擾神經血供，減少端端張力及縮短肢體固定時間。

結果正中神經大魚際功能3-40（E）40%2-30（G）40%1-20（F）20%尺神經手內部肌功能3-40（E）38%2-30（G）40%1-20（F）22%橈神經伸指肌功能3-40（E）42%2-30（G）38%1-20（F）20%

來自西京醫(yī)院

(2007年報道)46例正中神經損傷全部作外膜對端縫合結果：病程1—3年33例優(yōu)良19例病程3—10年11例優(yōu)良4例病程＞10年2例優(yōu)良2例

評論

如此優(yōu)良效果！給你信心？給你懷疑？

周圍神經端側縫合臨床療效令人鼓舞

Millesi報告9例臂叢上干損傷應用膈神經、副神經、肩胛背神經以端側方法分別移位胸前內側神經、肩胛上神經及腋神經，結果8例相應肌力恢復達M3以上，僅1例肌力恢復為M2。

Marcos報告8例應用尺神經尺側腕屈肌肌支移位至肱二頭肌肌支，其中4例行端端縫合法，4例行端側縫合法，結果端端縫合法僅3例肱二頭肌恢復達M4，而端側縫合法的4例肌力全部恢復達M4。Wongtrakui報告8例上干損傷腋神經（端）與正中神經（側）縫合，結果7例肩外展功能達440。

嚴計庚[2]報告46例膈神經（側）移位至肌皮神經、上干前后股、腋神經、肩胛上神經等，其中34仍獲得長期隨訪、結果相應肌力恢復達M4有17例，肌力達M310例，肌力達M24例，肌力達M13例，總優(yōu)良率達70%。

評論◆臂叢損傷后的功能恢復有其時間性、離神經元越遠、所需時間越長，不要把自然恢復誤認為手術恢復?！舯蹍矒p傷后的功能恢復，有其代償性、離神經元遠近、其代償性越大，不要把代償恢復錯判為手術功績。周圍神經卡壓治療的近期進展

6100ECTR(By-Okutsu)(1986-2004)

理想的神經減壓

CT+DHFFR

并發(fā)癥：0.3%

假性動脈瘤 2

暫時性尺神經麻痹 5

血腫 11CTS內窺鏡松解術后正中神經損傷

By-uchiyama方法 例數(shù) 正中神經損害ECTR 87 13 OCTR 65 1 P=0.0024結論：既使按正確方法內窺鏡操作，本身也會引起正中神經損害

掌心小切口內窺鏡

CTR

（By-MirzaU.S.A)1991-2003: 1622例 掌心縱形切口 15mm

直視：CTL遠端N.A

內窺鏡下由運至近在特殊器械下切斷CTL

方法平均恢復工作天數(shù)21天無一例神經及肌腱損傷無明顯掌心痛顯露關鍵結構；減少并發(fā)癥結果結論

過敏型腕管綜合征

一般資料

2002.3—2005.3

共128例C.T.S 女：男=113：1525—72歲＞50歲：771—3指麻木 128夜間麻醒史107刺痛減退 112刺痛過敏7（5.4%)刺痛消失 6刺痛正常3

過敏型C.T.S特點男：女=3：4肌萎：輕度6中度1Tinel陽性5陰性2屈腕試驗陽性5陰性 2EMG：輕（LT＞4.3ms)6重1過敏型C.T.S的治療4例：內窺鏡治療2例：常規(guī)開放切斷腕橫韌帶1例：腕部小切口開腕管治療：結果（隨訪1—4年）內窺鏡治療4例,2例術后癥狀消除,2例麻痛加重.開放切開腕管3例,2例無效麻痛加重,1例在神經外膜下注射激素,術后癥狀緩解.

結論◆

感覺過敏型C.T.S發(fā)病情況約占5%.◆男性多見臨床體征不嚴重,肌電檢查也都輕度損害.◆手術治療效果不佳，有效僅3例，4例無效，麻痛加重.◆

建議過敏型C.T.S應首選腕管內注射激素治療，

1—2療程無效后，可考慮內窺鏡減壓，神經外膜下注射激素。

個案報告

(Antonio2004)25歲 女性 典型CTS1996：OCTR+LR

術后麻痛加重1998：OCTR+

神經減壓術后仍痛：小魚際脂肪瓣包囊正中神經 術后脂肪瓣壞死，癥狀更差：疤痕切除、神經松解腹股溝帶蒂皮瓣覆蓋3周后斷蒂痛緩解，6月后恢復原工作.

值得深思的問題一、腕橫韌帶切斷，為什么要重建？二、第一次神經減壓為什么無效？三、脂肪瓣為什么壞死？四、腹股溝皮瓣為什么有效？

應吸取的教訓一、要創(chuàng)新、更要尊重科學.二、麻痛是神經氧供不足，松解是手段不是目的.三、在疤痕組織內設計組織瓣是困難的四、傳統(tǒng)方法往往是最可靠的，繼存?zhèn)鹘y(tǒng)、才能發(fā)展.

肘管綜合征單純減壓術(by-InhoJeon)51例（54肘）

McGowanⅠ31Ⅱ16Ⅲ7年齡：47病程：14月（6-72）術前：EMG確診資料

局麻肘管處小切口，單純減壓 平均隨訪12個月

E： 20肘（37%）

G： 29（54%）

F： 4 （7%）

P： 1 （2%）結論：對輕、中、型單純減壓效果佳3F前置方法結果

肘管綜合征單純減壓：內窺鏡減壓前置術 對比性研究

bysoo-HeongTan TSU-MinTsai

輕 中 重 單減組8024(30%)33(41)23(29)

內減組8533（39）35（41）17（20）前置組4311（26）9（21）23（53） 總計208687763

資料

EGF P復工并發(fā)癥單減組444196中 ++內減組4245112塊 +前置組513577慢 ++

中、輕：單純與內減一致重：前置較好 結果結論

Dellon

肘管病變程度分類

輕 中重

S間隙性間隙性持續(xù)性振動感敏感振動感減退 2-DP2-DP:正常>4mmM肌萎(-)肌萎(+)肌萎++

精細活動笨拙肌力減退(捏拉)

爪形手(-)爪形手(+)E>40m/s40-30m/s<30m/s處理保守內窺鏡減壓前置術單純減壓

TOS診治進展

Nagoya將TOS分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩大類，并提出三型：上干型（以肱二頭肌為代表肌），中干型（以肱三頭肌為代表?。赂尚停ㄒ孕≈刚辜榇砑。渲幸韵赂尚蜑樽畛Ｒ?，上干型其次，一旦中干受累多為全臂叢型。治療方案：先行保守治療，保守治療三個月無效手術治療。手術方法：

第一肋切除主要適合下干型前中斜角肌切斷適合上中干型結果：

非創(chuàng)傷型多因卡壓，減壓后療效較滿意

創(chuàng)傷型因臂叢多有損傷周圍組織也有病變，因此療效較差.

Kilgus將TOS分為血管型、神經型、爭議型三大類，其中以神經型最常見，血管型次之。治療方法以手術治療為主。對有異常結構（包括骨、纖維素帶）者切除即可。無異常結構則應切除第一肋。結果：第一肋切除術均有效異常結構切除病程短，<5年效果較好，

>5年者療效較差

臂叢神經損傷治療進展

副神經后路移位修復肩胛上神經官士兵等 華山醫(yī)院資料：

2003年1月—12月11例（與前路26例對照）

起于上干分股近端2.86±0.75mm，起點至肩胛切跡6.31±0.49cm，肩胛切跡深度6.80±0.43cm，100%在肩胛上橫韌帶處分為兩肌支肩胛上神經的走行分支情況

岡上緣副N與肩胛上N的相互關系副N與頸橫A伴行,肩胛上N與肩胛上A伴行,兩神經相距4.67±0.46cm

切口：肩胛崗上緣橫切口顯露斜方肌平面:

副N肩胛崗切跡肩胛上N

方法神經移位縫接縫合：副→肩胛上

結果：崗下肌出現(xiàn)新生電位6.8m(8.7)

肩關節(jié)外展62.80(51.6)

橈神經三頭肌支

Witoonchart2003

J.H.S28A628—638

解剖學基礎腋神經修復的進展膈神經移位的發(fā)展

進胸切取長段膈神經

7Cm

20

25Cm

?

有利再生

?

有利修復

膈神經移位術術式鎖骨上切取 進胸切取切取長度 5-7cm 16-25Cm移位部位 上干前股肌肉肌支恢復時間6-9月 4-6月并發(fā)癥無偶見經費 低 高

(徐文東：中華手外科雜志2000.16:94)34例兒童膈神經移位術后呼吸功能隨訪兒童年齡(月)發(fā)育畸形(%)呼吸道感染(%)0—12 42.1 47.113—36 9.1 27.337—55 0.0 0.0結論:6—12月 禁用

13—36月慎用＞37月 可用雙重神經移位重建屈肘功能

Oberlin法國巴黎資料：2003年3月 15例

26、9歲 病程6月方法：尺神經部分束→肱二頭肌支正中神經部分束→肱肌支結果：隨訪9例 全部肌力40

提重1—5kg

無握力及感覺障礙結論：C5.6或C5.6.7

根性損傷、雙重N移位佳

同側頸7神經全根移位顧玉東2000指證：單純上干損傷（切割傷）頸7全方位完好*背闊肌、三頭肌、伸指總肌肌力>40*肌電圖呈混合相方法：頸7神經全根 上干手術要點：

術中肌電檢測C7質量好（與C8比較SEP相似）副神經應同時移位至肩胛上神經

MotorIntercost PhrenicAcc

IpsilatC7EF●●●●SAb●

SR●SE●FunctionC8T1根性撕脫傷肌皮神經肱肌支移位

遠期隨訪

顧玉東等 上海華山醫(yī)院資料：對3例肌皮神經肱肌支移位修復正中神經隨訪2年結果

方法：肌皮神經肱肌肌支 正中神經后1/3束組

手術要點：術中肌電檢測肱肌肌支質量好

(SEP與CMAP均佳)

正中神經運動功能束組定位正確（后1/3束組）

例1 例2 例3

肌力肌電肌力肌電肌力肌電屈指淺深肌4單純混合相3單純相0偶見電位屈拇長肌4單純混合相3單純相0少量單純相拇短展肌0 偶見電位0偶見電位0偶見電位注：本組3例均為C8T1根性撕脫傷，術前無任何功能本組肌力單位為0

肌肉表2肱肌肌支移位術后C8T1支配肌功能恢情況﹡頸5-胸1根性撕脫傷移位方式

膈神經 肌皮神經副神經 肩胛上神經頸叢運動支腋神經肋間神經 橈神經健側C7

正中神經

第一期：97.2.25

膈神經 上干前股（肌皮神經束）

副神經 肩胛上神經

頸叢運動支上干后股（腋神經束） 第二期手術：97.4.22

健側頸7

患側尺神經

第三期手術：97.8.8

患側尺神經 患側正中神經第四期手術：98.2.10

肋間神經3、4橈神經（腋部）

結論

膈神經 肌皮神經佳（M4）

C7尺神經 正中神經好（M3-4，S3）

副神經 肩胛上神經好（M3）

肋間神經 橈神經 差 （M0） 頸叢運動支 腋神經 差 （M1）OperativeMethodⅢC7FromHtoAtheway健側頸7移位進展

健側C7

重建二根神經

合干法C7

尺（患）

分干法

前股尺（患） 肌皮（正中）后股 移植神經 橈（腋）C7ⅠⅡⅠⅠ期Ⅱ期分束主干Ⅰ肌皮正中

臨床8例療效初步分析

2002—2004年間中華手外科雜志2004,20:224

方法合干法：C7→尺→正中+橈（?。┓指煞ǎ篊7前股→尺→正中后股肌皮（橈）腓腸（5）（3）

結果隨訪>12月：合（4）分（1）合干：正中M3（2）M2（2）S2:4

橈：M2（3）M1（1）分干：正中M3S2

肌M3結論：分干法優(yōu)於合干法Authorsdatepublishingplacenumberofrecipinetnerves≥M3M2M1-0

cases S2

S.Panupan20005.2HandClinics 111 MedianM