真菌性膿毒癥診治對策授課課件

真菌性膿毒癥診治對策（優(yōu)選）真菌性膿毒癥診治對策CRP折點為1mg/dl時，敏感度為88%，特異度70%。中國當代兒科雜志2007;9(4):347-350體溫>38或<36時作血培養(yǎng)，每天檢測PCT和CRP值。進展二：血標本陽性培養(yǎng)時間（TTP）對快速診斷導管相關性念珠菌血癥的價值1989-2004在美國和加拿大10家醫(yī)院14個ICU進行的回顧性隊列研究。2009;16:508–11.兩者聯(lián)合評估并不增加念珠菌膿毒癥的敏感度和特異度。2009IDSA念珠菌指南PCT對鑒別細菌和念珠菌感染的臨床意義306例確診ICI患者,95%患者以念珠菌血癥為唯一的診斷依據(jù)只有50%的患者在確診低血壓后接受了有效的*抗感染治療。確診導管相關性念珠菌血癥平均TTP為17.306例確診ICI患者,95%患者以念珠菌血癥為唯一的診斷依據(jù)MedMycol.上消化道感染念珠菌分離率高于下消化道感染。EllisM,HedstromU,JumaaP,etal..MedMycol.2003;41:521–8.PatelGP,SimonD,ScheetzM,etal.AmJTher.2009;16:508–11.ViscoliC,GirmeniaC,MarinusA,etal.ClinInfectDis.1999;28:1071–9.Ellis回顧隊列研究觀察到32%念珠菌血癥患者發(fā)生MODS，30%發(fā)生膿毒癥，38%發(fā)生膿毒性休克。Patel等發(fā)現(xiàn)135例念珠菌血癥中膿毒性休克發(fā)生率為23%。Viscoli等報道的是歐洲癌癥研究組織開展的一項監(jiān)測研究，249例念珠菌血癥中膿毒性休克發(fā)生率為10%。膿毒癥和膿毒性休克在真菌血癥患者中的發(fā)病率醫(yī)療相關性念珠菌血癥流行病學30年變遷

非白念呈上升趨勢DiagnMicrobiolInfectDis.2012May;73(1):45-8.中國重癥患者侵襲性念珠菌感染的多中心前瞻性觀察研究CHINASCAN

ICU侵襲性念珠菌感染患者致病菌構成

致病菌株菌株數(shù)致病菌株菌株數(shù)近平滑念珠菌

48紅酵母菌

1熱帶念珠菌

45角膜念珠菌

1光滑念珠菌

41酵母菌屬

1法式念珠菌

15酵母樣真菌

1克柔念珠菌

8接合酵母菌

1季也蒙念珠菌

4鏈狀念珠菌

1其他念珠菌

3葡萄牙念珠菌

1希木龍念珠菌

3清酒念珠菌

1假絲酵母菌屬

2乳酒念珠菌

1解脂念珠菌

2埃切畢赤念珠菌

1阿薩絲孢念珠菌

1產朊念珠菌

1非白念>50%單純白念40.2%同時感染白念和非白念其他不詳306例確診ICI患者,95%患者以念珠菌血癥為唯一的診斷依據(jù)非白念株菌的菌株數(shù)腹腔真菌膿毒癥病原體分布特點前瞻性隊列研究。入組腹腔膿毒癥和器官功能衰竭的患者221名。腹腔膿毒癥定義為消化道穿孔伴有持續(xù)的炎癥反應導致的膿毒癥或膿毒性休克和器官功能衰竭。術中或術后取腹腔引流液做細菌或真菌培養(yǎng)。微生物分離率為66.9%（170/221）。上消化道感染念珠菌分離率高于下消化道感染。Infection.2009Dec;37(6):522-7.真菌性膿毒癥診斷對策

真菌性膿毒癥治療對策

大綱延遲抗感染治療影響膿毒癥患者生存率1989-2004在美國和加拿大10家醫(yī)院14個ICU進行的回顧性隊列研究。共入組2731名膿毒性休克患者。抗真菌治療在低血壓出現(xiàn)后每延誤1h，生存幾率減少12%。只有50%的患者在確診低血壓后接受了有效的*抗感染治療。*培養(yǎng)陰性的膿毒癥患者，有效的抗感染治療指治療藥物與指南推薦的經驗性治療藥物相符。CritCareMed2006;34:1589–1596進展一：降鈣素原（PCT）對真菌性膿毒癥診斷價值PCT與膿毒癥的關系最早在1993年柳葉刀中報道。PCT診斷細菌膿毒癥的敏感度和特異度（88%,81%），高于CRP（75%,67%）。PCT在病原體感染早期開始分泌，改善早期診斷膿毒癥的準確性，反映感染程度和評估預后。起始正確選擇抗感染藥物對膿毒癥患者預后很重要。目前一些研究者開始關注PCT在鑒別細菌和真菌膿毒癥中的作用。特殊病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5第1天診斷IFI敏感度和特異度分別為73%，69%。

第3天是67%，71%EurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:272–275軍團菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect2009;15:1020–1025肺結核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006;10(5):510-5.支原體0.5(0.2-0.96)敏感性20%,反應嚴重程度中國當代兒科雜志2007;9(4):347-3502003-2005年共招募意大利維羅納大學醫(yī)院入外科ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和膿毒癥表現(xiàn)的患者共130人。體溫>38或<36時作血培養(yǎng)，每天檢測PCT和CRP值。取作血培養(yǎng)當天的PCT和CRP值分析。JournalofInfection(2010)60,425-430膿毒癥和器官衰竭標志物在細菌和念珠菌膿毒癥患者中的差異本研究中細菌膿毒癥患者PCT和CRP較真菌膿毒患者高。取PCT折點為2ng/ml時，鑒別診斷真菌膿毒癥的敏感度92%，特異度93%。CRP折點為100mg/L時，敏感度82%，特異度53%。兩者聯(lián)合評估并不增加念珠菌膿毒癥的敏感度和特異度。JournalofInfection(2010)60,425-430PCT對鑒別細菌和念珠菌感染的臨床意義1999-2003從希臘雅典一所500個床位的教學醫(yī)院入組603名SIRS并有IFI高危因素的患者。從發(fā)熱當天開始1、3、5、10天檢測血PCT、CRP和甘露聚糖抗原。最后符合2002EORTC標準，確診或臨床診斷為IFI膿毒癥患者44名和確診細菌膿毒癥患者47名。PCT折點取<0.5ng/ml，第1天診斷IFI敏感度和特異度分別為73%，69%。

第3天是67%，71%。聯(lián)合CRP<100mg/l時，敏感度和特異度分別為84%和65%。EurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:272–275PCT對鑒別細菌和念珠菌感染的臨床意義前瞻性觀察35例有感染癥狀和體征早產新生兒在出生第3、7、10天時CRP和PCT水平。血培養(yǎng)確診細菌或真菌感染。用t檢驗比較細菌感染組和真菌感染組的差異。取PCT折點為0.7ng/ml鑒別診斷真菌和細菌膿毒癥時，敏感度96%，特異度84%。CRP折點為1mg/dl時，敏感度為88%，特異度70%。InflammRes2010;59(8):581–6.取作血培養(yǎng)當天的PCT和CRP值分析。起始正確選擇抗感染藥物對膿毒癥患者預后很重要。CID2009,48:503-536;AmJRespirCritCareMed183.1999;28:1071–9.CID2009,48:503-536;AmJRespirCritCareMed183.Ellis回顧隊列研究觀察到32%念珠菌血癥患者發(fā)生MODS，30%發(fā)生膿毒癥，38%發(fā)生膿毒性休克。2009Dec;37(6):522-7.PCT對鑒別細菌和念珠菌感染的臨床意義前瞻性觀察35例有感染癥狀和體征早產新生兒在出生第3、7、10天時CRP和PCT水平。中國當代兒科雜志2007;9(4):347-350腹腔膿毒癥定義為消化道穿孔伴有持續(xù)的炎癥反應導致的膿毒癥或膿毒性休克和器官功能衰竭。IntJTubercLungDis.血培養(yǎng)確診細菌或真菌感染。038+念珠菌多處定植x1.2008July;46(7):2222–2226.進展二：血標本陽性培養(yǎng)時間（TTP）對快速診斷導管相關性念珠菌血癥的價值本研究數(shù)據(jù)來自以色列2005-2006年全國念珠菌血癥監(jiān)測系統(tǒng)中的兩個醫(yī)學中心。兩個中心使用的是BacT/Alert自動血培養(yǎng)系統(tǒng)。參與研究患者至少有一次血培養(yǎng)陽性，共61名，78.7%有中央靜脈插管。參加者分為三組：確診CRC：導管頭分離到15個念珠菌菌落，并與血培養(yǎng)種屬一致。疑診CRC：念珠菌血癥并有插管，但未做導管頭培養(yǎng)。無CRC：導管頭未分離到念珠菌，或未做導管頭培養(yǎng)但能確定念珠菌血癥的原因。JClinMicrobiol.2008July;46(7):2222–2226.血標本陽性培養(yǎng)時間（TTP）對快速診斷導管相關性念珠菌血癥的價值JClinMicrobiol.2008July;46(7):2222–2226.確診導管相關性念珠菌血癥平均TTP為17.3h，顯著性短于非導管相關性念珠菌血癥38.2h

（P<0.001）

。取折點為30h時，敏感度和特異度分別為100%和51.4%。ROC為0.76。真菌性膿毒癥診斷對策

真菌性膿毒癥治療對策2012May;73(1):45-8.2009Dec;37(6):522-7.分值越高，發(fā)生念珠菌感染可能性越大血標本陽性培養(yǎng)時間（TTP）對快速診斷導管相關性念珠菌血癥的價值只有50%的患者在確診低血壓后接受了有效的*抗感染治療。306例確診ICI患者,95%患者以念珠菌血癥為唯一的診斷依據(jù)腹腔膿毒癥定義為消化道穿孔伴有持續(xù)的炎癥反應導致的膿毒癥或膿毒性休克和器官功能衰竭。聯(lián)合CRP<100mg/l時，敏感度和特異度分別為84%和65%。兩者聯(lián)合評估并不增加念珠菌膿毒癥的敏感度和特異度。只有50%的患者在確診低血壓后接受了有效的*抗感染治療。PCT對鑒別細菌和念珠菌感染的臨床意義

TTP對鑒別診斷光滑、克柔念珠菌血癥的價值克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥，光滑念珠菌對氟康唑呈劑量依賴性耐藥。因此早期鑒別克柔，光滑念珠菌對治療方案的選擇有重要意義。如果TTP<24.7h，光滑或克柔念珠菌的可能性最小。敏感度97.1%，特異度58.9%，陽性預測值36.6%，陰性預測值98.8%。JournalofMedicalMicrobiology(2012),61,701–704ClinInfectDis.2012May;73(1):45-8.克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥，光滑念珠菌對氟康唑呈劑量依賴性耐藥。Viscoli等報道的是歐洲癌癥研究組織開展的一項監(jiān)測研究，249例念珠菌血癥中膿毒性休克發(fā)生率為10%。2008July;46(7):2222–2226.PCT對鑒別細菌和念珠菌感染的臨床意義入組腹腔膿毒癥和器官功能衰竭的患者221名。腹腔膿毒癥定義為消化道穿孔伴有持續(xù)的炎癥反應導致的膿毒癥或膿毒性休克和器官功能衰竭。-全胃腸外營養(yǎng)（days1-3），PCT在病原體感染早期開始分泌，改善早期診斷膿毒癥的準確性，反映感染程度和評估預后。無CRC：導管頭未分離到念珠菌，或未做導管頭培養(yǎng)但能確定念珠菌血癥的原因。2012May;73(1):45-8.常見念珠菌屬血培養(yǎng)陽性時間TTPJournalofMedicalMicrobiology(2012),61,701–704進展三危重患者侵襲性念珠菌感染預測方法

方法臨界值意義敏感度特異度念珠菌定植指數(shù)念珠菌定植部位數(shù)量/受檢部位(咽，氣管和胃等)數(shù)量0.5分值越高，發(fā)生念珠菌感染可能性越大72.4%47.4%念珠菌評分嚴重敗血癥x2.038+念珠菌多處定植x1.12+手術x0.997+胃腸外營養(yǎng)x0.9082.5分值越高，發(fā)生念珠菌感染可能性越大81%74%臨床預測規(guī)則臨床危險因素組合機械通氣至少24h+中央靜脈插管（day1-3）+接受廣譜抗生素治療（day1-3）+一下任意1項：-全胃腸外營養(yǎng)（days1-3），-透析治療（days1-3）-大型外科手術-胰腺炎-接受類固醇治療-接受其他免疫抑制劑治療50%83%LeonC,Ruiz-Santana,SaavedraP,etal.CritCareMed.2009;37:1624-33.Ostrosky-ZeichnerL,PappasPG,ShohamS,etal.Mycoses2011;54:46–51.LeonC,Ruiz-Santana,SaavedraP,etal.IntJTubercLungDis.038+念珠菌多處定植x1.*培養(yǎng)陰性的膿毒癥患者，有效的抗感染治療指治療藥物與指南推薦的經驗性治療藥物相符。96–128,2011;IntensiveCareMed(2009)35:206–2142012May;73(1):45-8.JournalofMedicalMicrobiology(2012),61,701–704腹腔膿毒癥定義為消化道穿孔伴有持續(xù)的炎癥反應導致的膿毒癥或膿毒性休克和器官功能衰竭。PCT在病原體感染早期開始分泌，改善早期診斷膿毒癥的準確性，反映感染程度和評估預后。血標本陽性培養(yǎng)時間（TTP）對快速診斷導管相關性念珠菌血癥的價值兩者聯(lián)合評估并不增加念珠菌膿毒癥的敏感度和特異度。306例確診ICI患者,95%患者以念珠菌血癥為唯一的診斷依據(jù)真菌性膿毒癥診斷對策

真菌性膿毒癥治療對策

大綱Chest.2009;136:1237-1248.1996-2005，從加拿大、美國、阿拉伯共22個醫(yī)學中心收集到5,715個膿毒性休克患者。分析起始抗生素治療和患者生存率的關系。不恰當經驗性抗微生物治療顯著增加患者死亡率。血標本陽性培養(yǎng)時間（TTP）對快速診斷導管相關性念珠菌血癥的價值IntJTubercLungDis.PCT對鑒別細菌和念珠菌感染的臨床意義參與研究患者至少有一次血培養(yǎng)陽性，共61名，78.共入組2731名膿毒性休克患者。進展三危重患者侵襲性念珠菌感染預測方法2003;41:521–8.進展三危重患者侵襲性念珠菌感染預測方法上消化道感染念珠菌分離率高于下消化道感染。CritCareMed2006;34:1589–1596該指南總結了念珠菌血癥和膿毒癥的經驗性用藥選擇。PatelGP,SimonD,ScheetzM,etal.如何治療真菌性膿毒癥根據(jù)近期臨床試驗的數(shù)據(jù)證實，對于選擇棘白菌素類或兩性霉素B作為初始治療的患者，若臨床癥狀改善，并且致病菌可能對氟康唑敏感（如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及熱帶念珠菌），降階梯選擇氟康唑治療是合理的。2009IDSA念珠菌指南如何治療真菌性膿毒癥：降階梯療法SWISSMEDWKLY2006；136：447-463瑞典5所教學醫(yī)院感染病學家、臨床微生物學家和臨床流行病學家瀏覽了近年發(fā)表的成人侵襲性真菌感染文獻后，制定了一套瑞典念珠菌指南。該指南總結了念珠菌血癥和膿毒癥的經驗性用藥選擇。膿毒癥的首選藥物是卡泊芬凈。非粒缺患者經驗性治療的藥物選擇

中重癥血流動力學不穩(wěn)定，曾接觸唑類，有光滑、克柔高危因素AmBL-AmBABCDABLCCASMICFLUVORIIDSA1st-lineB-III1st-lineB-IIIASID2nd-lineA1st-lineC1st-lineC1st-lineC1st-lineB2nd-lineBATSB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIGermany2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line1st-line1st-line念珠菌專家共識首選首選首選CID2009,48:503-536;AmJRespirCritCareMed183.96–128,2011;IntensiveCareMed(2009)35:206–214InternalMedicineJournal38(2008)468–476;中國感染與化療雜志,2011,11(2):81-96經驗性治療的藥物選擇非粒缺患者

輕癥，血流動力學穩(wěn)定，未接觸過唑類，無光滑、克柔高危因素AmBL-AmBABCDABLCCASMICFLUVORIIDSA2nd-lineB-III2nd-lineB-III1st-lineB-III1st-lineB-III1st-lineB-IIIASID2nd-lineA2nd-lineB2nd-lineB2nd-lineB2nd-lineB1st-lineA2nd-lineBATSB-IIB-IIB-IIGermany2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line1st-line2nd-line重癥推薦推薦推薦推薦推薦推薦推薦推薦念珠菌專家共識首選CID2009,48:503-536;AmJRespirCritCareMed183.96–128,2011;IntensiveCareMed(2009)35:206–214InternalMedicineJournal38(2008)468–476;中華內科雜志,2007,46(11):960-971中國感染與化療雜志,2011,11(2):81-96真菌性膿毒癥診斷對策

真菌性膿毒癥治療對策進展一：降鈣素原（PCT）對真菌性膿毒癥診斷價值降鈣素原臨界點(ng/mL)CRP折點為1mg/dl時，敏感度為88