腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理上傳

（優(yōu)選）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理上傳當(dāng)前第1頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)能量需求健康人體30kcal/kg體重/天臥床患者25kcal/kg體重/天褥瘡患者30-35kcal/kg體重/天營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤患者30-40kcal/kg體重/天當(dāng)前第2頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的后果體重丟失疾病康復(fù)過(guò)程延遲感染風(fēng)險(xiǎn)增加傷口愈合延遲虛弱與疲勞生活質(zhì)量方面的負(fù)面影響當(dāng)前第3頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療當(dāng)前第4頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)應(yīng)激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)腸粘膜損傷循環(huán)障礙、氧供不足屏障障礙當(dāng)前第5頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸粘膜屏障障礙淋巴、門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位SIRS,SEPSISMODS當(dāng)前第6頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)70%來(lái)自于直接吸收30%來(lái)源于血供當(dāng)前第7頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)PNENENPN80%20%20%80%70年代美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年！當(dāng)前第8頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA當(dāng)前第9頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)內(nèi)臟蛋白合成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持吸收功能并發(fā)癥血糖穩(wěn)定性粘膜健康住院時(shí)間花費(fèi)維持肝、胰、胃腸功能功能支持代謝調(diào)節(jié)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)Ifthegutfunction,useit!被證實(shí)對(duì)于預(yù)后有益?。?！當(dāng)前第10頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)全面、均衡，符合生理維護(hù)胃腸道功能保護(hù)肝臟功能提高機(jī)體免疫力降低高分解代謝經(jīng)濟(jì)又安全臨床治療，從腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療開始當(dāng)前第11頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)

什么是臨床營(yíng)養(yǎng)？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)完整的臨床營(yíng)養(yǎng)概念以臨床治療的手段供給病人各種營(yíng)養(yǎng)素當(dāng)前第12頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持方法的定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：指將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法。可供口服或管飼，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中占有越來(lái)越重要的地位。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：是將機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)素按一定比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射液，能供給病人足夠的能量，對(duì)胃腸功能障礙或胃腸道需要休息的患者，即使在不進(jìn)食的情況下也能獲得正常營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑當(dāng)前第14頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前第15頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方當(dāng)前第17頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。當(dāng)前第18頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩當(dāng)前第19頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)當(dāng)前第20頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)

鼻胃管

鼻空腸管

胃造瘺

空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑口服瑞能當(dāng)前第21頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑

鼻空腸管當(dāng)前第22頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式一次性輸給間歇性重力滴注連續(xù)滴注（泵入）當(dāng)前第23頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者操作簡(jiǎn)單患者有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小營(yíng)養(yǎng)吸收最好病人活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造瘺的患者

間歇性重力滴注當(dāng)前第24頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)

當(dāng)前第25頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)泵當(dāng)前第26頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)輸液器當(dāng)前第27頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)檢查管道位置的方法X線透視從喂養(yǎng)管中吸取液體，測(cè)定pH值

用針筒向喂養(yǎng)管中注入氣體，在腹部聽診當(dāng)前第28頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變?cè)缙趥?cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。當(dāng)前第29頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型平衡型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑當(dāng)前第30頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)瑞素瑞高瑞先瑞能瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑當(dāng)前第31頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑當(dāng)前第32頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)能全力組分：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。含六種膳食纖維素：可溶性纖維素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果膠），酵解為短鏈脂肪酸，為結(jié)腸粘膜細(xì)胞提供約70%的能量，增加結(jié)腸血流量，保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位。不溶性纖維素（大豆纖維、α-纖維素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加糞便，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。當(dāng)前第33頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)能全力特點(diǎn)該藥具有營(yíng)養(yǎng)素全面、易消化、吸收較完全、生物利用度較高的特點(diǎn)。滲透壓低，可預(yù)防滲透性腹瀉?？捎糜谔悄虿〔∪?。不宜用于要求低渣膳食的病人。當(dāng)前第34頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)能全力禁忌癥胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染禁用于1歲以內(nèi)嬰兒當(dāng)前第35頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報(bào)道腹脹,腹瀉發(fā)生達(dá)46%。誤吸，返流的發(fā)生率有11.5%。出現(xiàn)并發(fā)癥后,不敢再用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理上增加了一些相關(guān)器械護(hù)理工作。增加了護(hù)士負(fù)擔(dān)EN操作復(fù)雜?難于推廣?EN推廣的瓶頸當(dāng)前第36頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不同于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)患者沒有選擇權(quán)，醫(yī)生醫(yī)囑多少量，患者接受多少,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)患者有選擇權(quán)，當(dāng)不能耐受時(shí)可以拒絕，而為了提高患者的耐受能力，增加用量，應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼技術(shù)和日常護(hù)理。

VIP的話-----腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵當(dāng)前第37頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“三度”濃度、速度和溫度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察胃腸道并發(fā)癥，返流、誤吸，機(jī)械性并發(fā)癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵當(dāng)前第38頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)并發(fā)癥的處理對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù)明確并發(fā)癥發(fā)生的原因疾病因素藥物因素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及輸注因素對(duì)不同因素進(jìn)行針對(duì)性處理當(dāng)前第39頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)

EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

與病人情況相關(guān)：胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)：氣味難聞、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過(guò)低與EN輸注速度相關(guān)：推注或輸注速度過(guò)快其它原因：菌群失調(diào)、感染發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)污染并發(fā)癥

惡心嘔吐腹瀉腹脹國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)10%~40%當(dāng)前第40頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量不足致滲透壓下降細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)當(dāng)前第41頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)如何預(yù)防和治療腹瀉—

疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌當(dāng)前第42頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)如何預(yù)防和治療腹瀉—

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方當(dāng)前第43頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防逐漸加大量控制速度注意濃度、速度和容量溫度的控制：30~40℃選擇適合EN制劑糾正低蛋白血癥無(wú)菌配制營(yíng)養(yǎng)液消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)當(dāng)前第44頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

與病人情況相關(guān)胃排空障礙，氣管切開，機(jī)械通氣，長(zhǎng)期臥床與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)營(yíng)養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管位置與EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過(guò)快其它原因昏迷并發(fā)癥返流誤吸國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)11%-23%當(dāng)前第45頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)控制速度半臥位

返流、誤吸的預(yù)防柔軟的喂養(yǎng)管尖端超過(guò)幽門胃內(nèi)殘留<100ml喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留>150ml為胃潴留當(dāng)前第46頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

管道堵塞喂養(yǎng)管較細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖吸交替進(jìn)行持續(xù)滴注時(shí)8-12h沖洗一次NaHCO3、尿激酶沖管溶解掛壁物喂養(yǎng)泵的應(yīng)用當(dāng)前第47頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)

預(yù)防EN并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護(hù)理工作量喂養(yǎng)泵的應(yīng)用當(dāng)前第48頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

鼻胃/十二指腸/空腸管喂養(yǎng)鼻、咽、食管等炎癥、糜爛、壞死、潰瘍氣管食管瘺腸梗阻、穿孔選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)管徑喂養(yǎng)管、更換部位，長(zhǎng)期EN應(yīng)選擇造口置管喂養(yǎng)。當(dāng)前第49頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期六\9點(diǎn)EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激