勝利油建火災事故

勝利油建火災事故第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一2014年12月23日9:30-12:30，集團公司在勝利油建召開了“10.31”事故現(xiàn)場視頻會，會上中石化石油建設公司副總經理王健通報了“10.31”火災爆炸事故經過，勝利油建分公司總經理葉曉東做了檢查，集團公司安監(jiān)局副局長彭國生、工程公司副總經理宗鐵，集團公司安監(jiān)局局長蔣振贏分別做了重要講話。會后，工程公司總經理朱平、中原工程公司黨委書記杜廣義在視頻會上分別做了重要講話，井下特種作業(yè)公司于今天上午召開會議進行了傳達。按照集團公司、工程公司要求，現(xiàn)將會議有關精神傳達如下：第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一一、“10.31”火災爆炸事故經過1、事情經過及損失：2014年10月31日10：05，中石化勝利油建工程有限公司承包的中石油唐山冀東石油建設工程有限公司南唐天然氣管道遷改項目施工現(xiàn)場，分包商（江西新余陸海管道技術設備有限責任公司）在天然氣管道帶壓封堵作業(yè)（下塞餅作業(yè)）過程中，發(fā)生一起火災爆炸事故，共造成2人死亡，5人受傷（其中1人重傷）。造成直接經濟損失約260萬元。第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一8:00左右，新余陸海公司方杰等4人進入施工現(xiàn)場。準備吊車、拆除封堵器，在操作坑外組裝塞餅，并吊裝至夾板閥上，安裝8條螺栓，整個過程約2小時。10:00左右，方杰、張華勇、張生根在管溝內做下塞堵作業(yè)。方杰指揮作業(yè)并負責氣相平衡，張生根準備開夾板閥，張華勇在管道上準備操作下塞堵作業(yè)。10:05，方杰指揮張生根開啟夾板閥，在開啟4圈左右時，下塞堵器結合箱發(fā)生爆炸，隨后引發(fā)火災。事故造成張華勇、張生根等2人當場死亡（其中1人燒死，1人被蹦出的筒體打擊致死），另有5人受傷（其中1人為重傷）。

第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一下塞堵器連接箱筒體著火點第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一下塞堵器上蓋組件

塞餅及切割管塞餅及切割管第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一2、事故直接原因：

1）現(xiàn)場操作人員違章操作，未按施工方案對下塞堵器結合箱內進行氮氣置換，也沒有采用內平衡對結合箱（常壓）與天然氣管道（0.7MPa）進行氣相壓力平衡，而是采用瓶裝氧氣進行壓力平衡。隨后，開啟夾板閥，導致管道內天然氣在壓差作用下高速噴入下塞堵器結合箱，并與結合箱內氧氣混合，形成混合氣體，達到爆炸極限，遇點火源在結合箱內發(fā)生劇烈爆炸。瞬間的爆炸沖擊將下塞堵器結合箱破壞、下塞堵器結合箱與夾板閥的8條緊固螺栓拔斷，管道內天然氣噴出，引發(fā)火災。這是造成此次事故的主要原因。

2）承壓裝置（下塞堵器結合箱）出廠未進行試壓；

3）承壓裝置（下塞堵器結合箱）現(xiàn)場安裝不合格，應安裝24條螺絲，卻只安裝了8條；第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一3、間接原因：對建設項目進行違規(guī)分包，違紀將帶壓封堵連頭作業(yè)交由本單位職工組織施工；勝利油建隊伍管理混亂及項目、分包商管理失控；勝利油建“4.28”事故后未認真吸取事故教訓，導致半年后又發(fā)生“10.31”事故；重大風險作業(yè)監(jiān)督管理不到位；

4、事故處理：事故共處理了24人，開除一人，其他人員從記過-留用察看等處分，處理人員包括現(xiàn)場人員直至石油工程建設公司有關領導；第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一二、傳達各級領導的重要講話（一）中石化石油建設公司副總經理王健的講話主要精神：王健首先對事故經過及處理進行了通報，并提出了幾點工作要求：“10.31”事故的再次發(fā)生，使我們非常震驚，令人揪心，令人寢食難安，反映出勝利油建從管理層到執(zhí)行層沒有深入汲取“4.28”血的事故教訓、沒有對事故進行深刻的反思，反映出從管理層到執(zhí)行層在安全責任上的嚴重缺失、在安全管理上屢踩紅線和屢越“雷池”；事故發(fā)生在勝利油建，我也請問今天參會的各單位主要領導、相關部門負責人，在你們單位制度執(zhí)行是否落地生根？是否存在喊得響、抓的少？是否做到安全檢查全覆蓋？特別是在當前完成生產經營任務壓力大的情況下，是否做到安全工作嚴防死守？第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一當前，安全生產形勢非常嚴峻，非法違法、違規(guī)違章行為屢禁不止，主要存在兩個原因，一是領導不重視；二是處罰太輕，違規(guī)違章成本低。在目前生產經營任務非常繁重的情況下，我們更要時刻保持清醒的頭腦，牢記安全生產是人命關天的大事，進一步強化“紅線”意識，深刻認清安全生產的極端重要性，認清形勢的嚴峻性，認清存在的差距和不足，牢固樹立安全發(fā)展的理念，把安全環(huán)保工作擺在更加突出的位置，以更高標準、更嚴格要求，采取更堅決有力措施，確保萬無一失。按照“轉變觀念、明確責任、深化管理、強化培訓、嚴格督查”的工作思路，既要修訂完善制度，制度的層層衰減問題不容忽視。第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（二）石油工程公司副總經理宗鐵的講話主要精神：勝利油建“10.31”事故是“4.28”事故之后，又一起因違法分包、層層轉包、項目管理失控、隊伍管理混亂、現(xiàn)場監(jiān)管缺失導致的惡性事故。暴露了勝利油建沒有認真吸取“4.28”事故教訓，沒有深入落實整改措施，得過且過，麻木不仁的思想到了令人震驚的程度。提出三點意見：第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（1）加強項目分包和分包商管理，堅決杜絕分包商安全事故。首先是加強工程項目的分包管理。此次發(fā)生事故的南唐改線工程項目該分公司就把主要工作量全都包出去了。我們的企業(yè)就是在違法經營、違法施工。其次是加強分包商管理。在分包商管理方面，重點抓好市場準入、開工許可、過程控制和竣工驗收“四大關口”。

我們單位工具隊已經建立了承包商全套資料，其他隊涉及到承包商時可以取經學習。第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（2）加強隊伍管理，提高制度和措施落實力度。近兩年勝利油建發(fā)生的幾起事故，從表象看是分包商管理的問題，從深層次分析，實際上是隊伍管理存在問題：

A、隊伍管理松懈，有令不行、有禁不止；

B、員工管理混亂；

C、內部上下層級間也一樣存在“以包代管”、“包而不管”現(xiàn)象，上級對下級工作開展情況失察；

D、在項目經理、安全管理人員及相關管理人員培訓不落實，致使項目管理人員業(yè)務能力和安全技能不足。

在這種情況下，即便有好的制度、好的措施也很難落實下去。第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（3）加強督導，確保形成安全生產長效機制。石油工程建設公司要對所有在建項目無資質、掛靠資質、超資質施工、不簽合同先施工等行為要進行嚴肅整治，對管理混亂、違章現(xiàn)象多的分包隊伍堅決執(zhí)行停工整頓和清退，堅決杜絕“以包代管、包而不管、層層轉包”現(xiàn)象。第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（三）集團公司安監(jiān)局副局長彭國生的講話主要精神：

這是勝利油建今年發(fā)生的第二起生產安全事故,也是自去年來發(fā)生的第三起生產安全事故,更是截止目前集團公司油田板塊今年唯一發(fā)生生產安全事故的企業(yè)二級單位。希望勝利油建、石油工程建設公司要深刻反思，切實采取有效措施，避免惡性事故的再次發(fā)生。講3個方面的意見。第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一一、這是一起較“4.28”更為惡劣的三違責任事故。一是項目多次違法分包。二是高風險作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。三是項目管理失控。第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一

二、深刻反思勝利油建近2年事故深層次原因1、部分干部及管理人員法紀觀念淡薄，項目違規(guī)分包、轉包多發(fā)?！?.28”事故項目經過4次違法分包、轉包?！?0.31”事故項目經過2次違法分包、轉包。2、制度執(zhí)行不力，隊伍、項目管理混亂。一是隊伍管理混亂。對員工管理松懈，在隊伍管理上存在嚴重漏洞。

二是項目管理混亂、失控?！?0.31”事故中，冀東項目部在未簽任何合同的情況下將項目分包給鄭天巍個人，在得知鄭天巍又將項目轉包給沒有資質的新余陸海公司后，沒有制止。第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一3、特種作業(yè)管理不規(guī)范。一是施工單位不具備資質。二是施工人員不具備資質。4、現(xiàn)場監(jiān)管不力，分包商管理失控。“10.31”事故安全監(jiān)管缺失，現(xiàn)場無一名勝利油建員工，項目部、業(yè)主單位、監(jiān)理公司均無人在場監(jiān)護，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一三、做好下步安全生產工作幾點具體要求

（一）嚴格準入，加大承包商、分包商安全監(jiān)管力度。

（二）嚴格直接作業(yè)環(huán)節(jié)的現(xiàn)場安全監(jiān)管。

（三）建立嚴格的安全責任追究制度和經濟責任考核兌現(xiàn)制度

第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（四）集團公司安監(jiān)局局長蔣振盈的講話主要精神：

勝利油建半年發(fā)生兩起承包商事故，不得不讓人心痛、不得不讓人反思。提出了6點反思：

施工項目為什么屢屢違規(guī)轉包？

項目及分包商管理為什么處于失控狀態(tài)？

作業(yè)現(xiàn)場為什么沒有人監(jiān)管？

集團公司的相關制度為什么在基層得不到有效執(zhí)行？

我們領導的安全履職能力是否勝任？

我們的員工安全責任心是否到位？第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一要把這個教訓變成大家嚴格抓管理的一個重要舉措，不能認為原因分析清楚了，有關人員也處理了，就完成任務了，還必須要使事故責任者和廣大干部員工了解事故發(fā)生的原因及所造成的危害，從事故中吸取教訓；

制定有針對性的防范措施，堵塞管理漏洞，防止類似事故再次發(fā)生，這樣才達到事故調查和處理的最終目的。第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（五）工程公司總經理朱平講話精神：“10.31”事故是繼“4.28”事故之后，又一起典型的“三違”責任事故，教訓深刻，令人痛心。這是血的教訓!我們必須痛定思痛，深刻吸取事故教訓，警鐘長鳴，決不讓悲劇重演。第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一從事故直接原因看，存在著基層員工技能不達標、違章施工現(xiàn)象普遍以及項目違法轉包分包、高風險作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失等問題；從隊伍作風上看，領導班子不重視或重視不夠，“蜻蜓點水，點到為止”，不敢抓，不真抓，不深入基層落實，對下面情況不清楚，形式主義、官僚主義問題嚴重；從制度建設與執(zhí)行上看，安全管理制度和安全監(jiān)管體系不完善、安全責任落實執(zhí)行不力，隊伍、項目和生產管理混亂。第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一深刻吸取事故教訓，各單位必須切實增強對安全生產重要性的認識，客服重視不夠、思想麻痹、意識淡薄等問題，強化“四個一切”

“一切事故都可避免，一切違章都可杜絕，一切風險都可控制，一切隱患都可消除”的理念。

堅決做到“四個一”

沒有安全的進尺一米不要

沒有安全的效益一分不拿

沒有安全的工期一刻不搶

沒有安全的項目一個不爭。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一“10.31”事故是一面鏡子，大家一定要引以為戒，深刻對照檢查，進一步增強抓好安全工作的危機感、使命感和責任感，下大氣力以更高的標準和更自覺地態(tài)度落實好從嚴管理的各項要求。時時處處以“亡羊”的教訓為鏡鑒，把安全的“籬笆”扎得更緊，真正做到不被同一塊石頭絆倒。第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一要把轉變干部作風作為最關鍵最重要的任務來抓，切實解決好安全管理工作中存在的精神不振、作風不實、執(zhí)行不力、措施不強、工作不細、問責不嚴等問題，著力形成轉變作風、真抓實干的長效機制。第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一堅持用“望遠鏡”來查找缺陷，用“顯微鏡”來識別危害，用“放大鏡”來評價風險，用“瞄準鏡”來治理隱患，對于有可能導致事故發(fā)生的風險和隱患，必須一項一項排查，一個一個辨識，一點一點落實，不放過任何一個細節(jié)，不留下任何一個死角。要持續(xù)不斷地層層學習宣貫集團公司十大禁令和公司各專業(yè)安全生產禁令。第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（六）中原工程公司黨委書記杜廣義的講話精神：1、高度重視，深刻吸取事故教訓公司各單位也要深刻吸取教訓。要結合本單位實際，逐級傳達會議精神，確保每位員工都能從這些事故中吸取深刻的教訓。“4.28”事故反思視頻會后，公司組織了承分包商專項檢查，發(fā)現(xiàn)部分單位在承分商監(jiān)管方面存在重視程度不夠、市場準入把關不嚴、管理程序不規(guī)范和現(xiàn)場監(jiān)管不到位等問題。各單位要針對上述問題，高度重視，嚴格承分包商準入管理，堅決清除資質不全的承分包商，加強對承分包商進入現(xiàn)場安全教育培訓，落實安全交底和風險告知，加強關鍵重點施工環(huán)節(jié)現(xiàn)場監(jiān)管，確保承分包商施工安全。第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一2、主動作為，扎實做好近期安全生產工作（一）認真總結“從嚴管理年”活動。各單位要認真總結“從嚴管理年”活動取得的成效，舉一反三抓好生產經營活動中存在問題和短板整改，進一步夯實安全環(huán)?；A，形成以制度管人，以制度做事的良好氛圍。（二）認真組織開展HSE檢查，做好年度HSE考核工作。第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一（三）深入學習貫徹新《安全生產法》和《環(huán)境保護法》。各單位一定要充分認識新《安全生產