腸內營養(yǎng)并發(fā)癥及處理

（優(yōu)選）腸內營養(yǎng)并發(fā)癥及處理當前第1頁\共有64頁\編于星期六\9點營養(yǎng)不良的后果體重丟失疾病康復過程延遲感染風險增加傷口愈合延遲虛弱與疲勞生活質量方面的負面影響

(adaptedfromSandarsJ,2001)當前第2頁\共有64頁\編于星期六\9點營養(yǎng)不良的原因一周以上的主動攝食不足

疼痛，惡心，吞咽方面的問題，等等。

持續(xù)性腹瀉

腫瘤治療

因診斷需要反復禁食

術前禁食

術后經口攝食不足超過>5天當前第3頁\共有64頁\編于星期六\9點營養(yǎng)不良影響預后的因素

體重超重>30%

體重丟失>10%（原有體重值）

血清白蛋白<30g/l

總淋巴細胞計數<1500/mm3當前第4頁\共有64頁\編于星期六\9點能量需求健康人體 30kcal/kg體重/天

臥床患者 25kcal/kg/體重/天

褥瘡患者 30-35kcal/kg體重/天

營養(yǎng)不良或腫瘤患者 30-40kcal/kg/體重/天當前第5頁\共有64頁\編于星期六\9點營養(yǎng)不良患者的費用成本Robinson

住院期延長30%

1987

營養(yǎng)不良患者的費用成本是營養(yǎng)正常人的兩倍

Tucker

營養(yǎng)治療能減少費用支出及住院時間

1996

Reilly

營養(yǎng)不良的診斷與治療如果晚3-5天，將會使

1998 患者費用增加支出至少1500美元

Brugler

由于營養(yǎng)不良導致的并發(fā)癥會使患者住院時間及1999 費用支出出現增加當前第6頁\共有64頁\編于星期六\9點主要內容一、腸內營養(yǎng)的概念二、歷史三、意義與目的四、選擇五、應用六、分類七、途徑八、并發(fā)癥九、護理措施當前第7頁\共有64頁\編于星期六\9點一、腸內營養(yǎng)的概念（EN）定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質及其它各種營養(yǎng)素。原則：當胃腸道功能允許時,應首選腸內營養(yǎng)。國內：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003：當前第8頁\共有64頁\編于星期六\9點二、EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內營養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術近年來，出現腹腔鏡下空腸造口術當前第9頁\共有64頁\編于星期六\9點患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當前第10頁\共有64頁\編于星期六\9點危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能調節(jié)代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第11頁\共有64頁\編于星期六\9點四、營養(yǎng)支持的選擇腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第12頁\共有64頁\編于星期六\9點腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)：住院時間早期腸內營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間當前第13頁\共有64頁\編于星期六\9點腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯合應用腸內營養(yǎng)當前第14頁\共有64頁\編于星期六\9點長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877當前第15頁\共有64頁\編于星期六\9點腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)張崇廣,中國現代醫(yī)學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA當前第16頁\共有64頁\編于星期六\9點腸內營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.當前第17頁\共有64頁\編于星期六\9點五、腸內營養(yǎng)的應用?經口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內營養(yǎng)與延遲腸內營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第18頁\共有64頁\編于星期六\9點早期腸內營養(yǎng)vs.延遲腸內營養(yǎng)：死亡風險LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內營養(yǎng)風險基線=1早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)風險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)當前第19頁\共有64頁\編于星期六\9點早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.當前第20頁\共有64頁\編于星期六\9點腸內營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。當前第21頁\共有64頁\編于星期六\9點如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內營養(yǎng)。?美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。當前第22頁\共有64頁\編于星期六\9點重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內，血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。當前第23頁\共有64頁\編于星期六\9點重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。---這往往是預后差的病人。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第24頁\共有64頁\編于星期六\9點六、腸內營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內營養(yǎng)劑冬澤力EnteralNutrition口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑當前第25頁\共有64頁\編于星期六\9點整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.周愛儒,生物化學第6版,人民衛(wèi)生出版社.當前第26頁\共有64頁\編于星期六\9點人體內蛋白質消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質經胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)當前第27頁\共有64頁\編于星期六\9點短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.當前第28頁\共有64頁\編于星期六\9點短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.蛋白質在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸當前第29頁\共有64頁\編于星期六\9點短肽的營養(yǎng)學作用提高食物氨基酸的利用率，促進蛋白質的合成提高礦物質的利用率促進生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.當前第30頁\共有64頁\編于星期六\9點谷氨酰胺的重要作用增強免疫細胞功能不增加促炎因子的產生促進肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細胞的萎縮保護腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第31頁\共有64頁\編于星期六\9點危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖腸內營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方當前第32頁\共有64頁\編于星期六\9點短肽吸收機制的六大特點不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負氮起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質到組織器官李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.當前第33頁\共有64頁\編于星期六\9點七

如何進行腸內營養(yǎng)治療?當前第34頁\共有64頁\編于星期六\9點答案推薦營養(yǎng)素供應當前第35頁\共有64頁\編于星期六\9點腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)當前第36頁\共有64頁\編于星期六\9點PEG胃/小腸PEG胃空腸細針穿刺造口術EPJnasogastric腸內途徑選擇鼻空腸管鼻胃管當前第37頁\共有64頁\編于星期六\9點序貫腸內營養(yǎng)治療（SENT*）根據胃腸道功能，選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內營養(yǎng)制劑（當腸內營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006當前第38頁\共有64頁\編于星期六\9點允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。當前第39頁\共有64頁\編于星期六\9點腸內營養(yǎng)治療的途徑經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第40頁\共有64頁\編于星期六\9點腸內營養(yǎng)治療的途徑

胃造口螺旋型空腸管PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經皮內窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第41頁\共有64頁\編于星期六\9點八、腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥腹瀉高血糖腹脹當前第42頁\共有64頁\編于星期六\9點并發(fā)癥原因處理腹瀉、腹脹、輸入液滲透壓高用等張液，稀釋輸入液腸蠕動亢進輸入速度過快降低輸速，逐步增加到可耐受乳糖不耐受用無乳糖配方細菌污染注意無菌技術配制喂養(yǎng)導管位置不當調整位置營養(yǎng)膳溫度過低加熱至30～40℃

藥物副作用和治療副反應評價藥物治療（如化療）和放療，

當前第43頁\共有64頁\編于星期六\9點并發(fā)癥原因處理惡心、嘔吐、液體高滲用等張液，稀釋輸入液腹部絞痛輸注過快降低輸速，逐步增加到可耐受乳糖不耐受用無乳糖配方細菌污染注意無菌技術配制營養(yǎng)溫度過低加熱至30～40℃

胃排空遲緩或胃滯留如≥100ml，停止輸注2～

8h，然后減慢輸液速度或稀釋輸入胃脹下床活動胃腸道梗阻停止輸注，找出梗阻原因并糾正脂肪過多改用低脂營養(yǎng)配方，增加

MCT含量當前第44頁\共有64頁\編于星期六\9點胃腸道并發(fā)癥及處理并發(fā)癥

原因

處理誤吸床頭未抬高喂養(yǎng)導管位置不當高危病人的返流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）喂養(yǎng)導管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空遲緩或胃滯留輸注中床頭始終需抬高30~45°輸入前及輸入中應鑒別及調整喂養(yǎng)導管位置改用胃造口或空腸造口置管改用較細喂養(yǎng)管如≥100ml，停止輸注2～8h，然后減慢輸注速度或稀釋下恢復當前第45頁\共有64頁\編于星期六\9點機械性并發(fā)癥

MechanicalComplication并發(fā)癥原因處理

喂養(yǎng)導管梗阻鼻胃管潰瘍

沖洗不夠營養(yǎng)液粘度大經管給予不適當的藥物導管刺激，食管炎每次輸注后或每輸注2~8h，用≥25ml水沖洗調整管徑，對高粘度配方不主張用6~8F小口徑管盡可能用液體藥物，經管給藥前均要用25ml水沖洗以防堵塞停鼻胃管飼入，調整管大小及位置，改用胃造口或空腸造口置管當前第46頁\共有64頁\編于星期六\9點機械性并發(fā)癥

MechanicalComplication并發(fā)癥原因處理鼻飼管誤入導管消化道竄孔/出血昏迷、半昏迷病人球麻痹病人導管過硬過粗插管時嚴密觀察病人反應用抽吸，注氣聽診，X光檢查改用柔軟細徑的聚氨酯喂養(yǎng)管當前第47頁\共有64頁\編于星期六\9點代謝并發(fā)癥

MetabolicComplication并發(fā)癥原因處理

7.高血糖

8.低血糖

胰島素不足繼發(fā)于服降低血糖藥物或管飼突然停止

給胰島素，減慢輸注速度，試用高脂配方逐漸增強管飼，監(jiān)測尿糖及酮體（每4h一次）當前第48頁\共有64頁\編于星期六\9點九、腸內營養(yǎng)的護理嚴密監(jiān)測患者水，電解質變化預防喂養(yǎng)管堵塞經喂養(yǎng)管給藥前后應沖洗導管無菌配方，濃度正確營養(yǎng)制劑溫度適宜注意觀察病人的反應，早期發(fā)現早期處理當前第49頁\共有64頁\編于星期六\9點九、腸內營養(yǎng)的護理輸注管道使用后應沖洗，24h更換一次發(fā)現有導管位置改變時，可用X線檢查經常評定患者營養(yǎng)狀況輸注過程中患者取30~40度體位正確調節(jié)速度心理護理當前第50頁\共有64頁\編于星期六\9點胃管誤入胸腔當前第51頁\共有64頁\編于星期六\9點胃管誤入胸腔當前第52頁\共有64頁\編于星期六\9點胃管誤入胸腔當前第53頁\共有64頁\編于星期六\9點胃管誤入顱內當前第54頁\共有64頁\編于星期六\