腰椎間盤(pán)突出癥的診斷和相關(guān)治療

腰椎間盤(pán)突出癥的診斷和相關(guān)治療第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、腰椎間盤(pán)突出癥的概述二、解剖概要三、分型和病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療八、預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

腰椎間盤(pán)因外傷或腰部軟組織慢性勞損所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出或脫出，壓迫脊神經(jīng)或者神經(jīng)根，而出現(xiàn)的以腰腿放射性疼痛、下肢及會(huì)陰區(qū)感覺(jué)障礙為主要癥狀的疾病，嚴(yán)重時(shí)可引起下肢癱瘓。一、概述第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二應(yīng)力集中二、解剖概要第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)節(jié)學(xué)各論椎間盤(pán)：連結(jié)相鄰兩椎體的纖維軟骨盤(pán)組成：外部纖維環(huán)、內(nèi)部髓核。數(shù)目：23塊作用：連結(jié)、緩和沖擊。：①保持脊柱的長(zhǎng)度；②維持身高；③聯(lián)結(jié)椎間盤(pán)上下兩椎體；④使椎體間有一定活動(dòng)度；⑤使椎體表面承受相同的壓力；⑥緩沖作用，起著彈性墊的作用。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.腰椎間盤(pán)髓核含85%的水分，其密度隨年齡而增大。正常脊柱伸直時(shí)，髓核內(nèi)液體流向前方，屈曲時(shí)流向后方。髓核使壓力在椎體整個(gè)上下面均勻分布。椎間盤(pán)不但是椎體間主要的堅(jiān)強(qiáng)連系與支持結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是脊柱運(yùn)動(dòng)吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著“彈性墊”的作用，能承受身體的重力，能保護(hù)和控制脊柱各種活動(dòng)，平衡緩沖外力。

第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二5.腰部韌帶第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

椎間盤(pán)與神經(jīng)根的關(guān)系腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應(yīng)的椎體上1/3或中1/3水平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內(nèi)走行過(guò)中不與同序數(shù)椎間盤(pán)相接觸。腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤(pán)水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過(guò)腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤(pán)的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過(guò)腰5/骶1椎間盤(pán)的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰椎間盤(pán)突出癥的相關(guān)解剖椎間盤(pán)與神經(jīng)根的關(guān)系第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰椎間盤(pán)突出癥的相關(guān)解剖第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病特點(diǎn)1.退行性變（老化）——發(fā)病基礎(chǔ)2.外力的不當(dāng)作用（不良姿勢(shì)、用力不當(dāng)、過(guò)度用力等）——誘發(fā)因素3.另外，腰椎間盤(pán)突出癥還與其他因素有關(guān)，包括：遺傳因素、肥胖等。第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、椎間盤(pán)的退行性改變椎間盤(pán)血液供給缺乏，修復(fù)能量較弱，日常生活中椎間盤(pán)受到各方面的擠壓，牽拉和扭轉(zhuǎn)作用，易使椎間盤(pán)髓核、纖維環(huán)、軟骨板逐漸老化，導(dǎo)致纖維環(huán)易于破裂，而致椎間盤(pán)突出二、長(zhǎng)期震動(dòng)長(zhǎng)期處于坐位及顛簸狀態(tài)時(shí)，腰椎間盤(pán)承受的壓力過(guò)大，可導(dǎo)致椎間盤(pán)退變和突出。同時(shí)震動(dòng)亦影響椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)微血管的影響均可加速椎間盤(pán)突出。三、過(guò)度負(fù)荷當(dāng)腰部負(fù)荷過(guò)重，長(zhǎng)期從事彎腰工作，腰椎間盤(pán)負(fù)重超過(guò)100千帕/平方厘米以上時(shí)，即導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂。腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病原因第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二四、外傷由于腰椎排列呈生理前凸，椎間盤(pán)前厚后薄，當(dāng)患者在腰部損傷、跌傷、閃腰等時(shí)，椎間盤(pán)髓核向后移動(dòng)，而致椎間盤(pán)向后突出。五、腰穿早在1935年就有發(fā)現(xiàn)腰穿后椎間隙變窄及椎間盤(pán)突出的報(bào)道六、其它

1、年齡：椎間盤(pán)突出的發(fā)病率20-40歲占64.46%，40歲以上的占34.92%，平均年齡為40.8歲。

2、身高：超過(guò)正常平均高度的男女。

3、遺傳：這也是病因?qū)W的考慮方面。

4、妊娠：妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶在松弛退變的基礎(chǔ)上易患椎間盤(pán)膨出，多次妊娠發(fā)病率增高。

5、吸煙：吸煙對(duì)血流的改變多有報(bào)道。

6、糖尿病：常致動(dòng)脈硬化加劇，易引起血循環(huán)障礙。第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二七、比較常見(jiàn)的誘發(fā)因素①腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。②腰姿不當(dāng)，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。③突然負(fù)重，在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。④腰部外傷，急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。⑤職業(yè)因素，如汽車(chē)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤(pán)突出。第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.腰痛（伴臀部疼痛）纖維環(huán)外層及后縱韌帶（竇神經(jīng)）受到突出髓核的刺激2.下肢放射痛典型的疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，腹壓增加時(shí)加劇發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/43.馬尾神經(jīng)癥狀主表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常診斷第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)姿勢(shì)性代償畸形前屈最明顯棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛60度以?xún)?nèi)為陽(yáng)性第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.腰椎X線(xiàn)平片單純X線(xiàn)平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤(pán)突出，但X線(xiàn)片上有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。動(dòng)力位X片可鑒別患者是否合并脊柱滑脫及成角不穩(wěn)。此外，X線(xiàn)平片可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查MRI無(wú)放射性損害，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀(guān)察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對(duì)于突出的椎間盤(pán)是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀(guān)察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二X線(xiàn)表現(xiàn)：前位側(cè)位第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二4、西醫(yī)分型，那一型最重？

根據(jù)髓核向后突出部位分為3型。1.后外側(cè)方突出型：是腰椎間盤(pán)突出最常見(jiàn)的部位。臨床上最為多見(jiàn)，約占80%左右。最多。2.中央突出型：此型除引起坐骨神經(jīng)癥狀外，還可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為會(huì)陰部麻痹及大小便障礙。3.椎間孔內(nèi)突出型和極外側(cè)型：容易漏診，但所幸其發(fā)生率低，僅1%左右。臨床分型第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二北美脊柱外科學(xué)會(huì)《指南》第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰椎間盤(pán)突出癥治療原則

依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)及疾病病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論，腰椎間盤(pán)突出癥的根本病因是腰部的軟組織損傷后，引起腰椎錯(cuò)位及椎管容積的改變，導(dǎo)致腰段力平衡失調(diào)以及神經(jīng)根與周?chē)浗M織的粘連瘢痕所致。應(yīng)用針刀整體松解腰段軟組織的粘連瘢痕攣縮，針刀術(shù)后輔以手法調(diào)節(jié)腰椎的微小錯(cuò)位，從而調(diào)節(jié)腰椎管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，改善腰椎管容積，恢復(fù)神經(jīng)根的正常通道。

第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄。方法：（1）絕對(duì)臥床休息臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。（2）牽引治療不推薦（3）理療和推拿、按摩注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。（4）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進(jìn)行支持治療。有病例報(bào)告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉(zhuǎn)椎間盤(pán)退行性改變。（5）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連。（6）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。非手術(shù)治療第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二指南第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)適應(yīng)證①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降⑤合并椎管狹窄者。

手術(shù)治療第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰椎間盤(pán)突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)治療方案后路腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)：椎板間開(kāi)窗減壓全椎板切除減壓半椎板切除腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二優(yōu)點(diǎn)：視野比較清晰充分減壓神經(jīng)根缺點(diǎn)：影響脊柱的穩(wěn)定性腹膜大血管和神經(jīng)根損傷手術(shù)源性椎管狹窄全椎板切除和半椎板切除方式第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，治愈率高，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，缺點(diǎn)：暴露的范圍小，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，術(shù)后易出現(xiàn)椎體下沉，撞擊等開(kāi)窗式椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎旁肌間隙入路全身麻醉后，俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。取長(zhǎng)約8cm后正中縱行皮膚切口，以病變節(jié)段椎間盤(pán)為中心，切開(kāi)皮膚和皮下組織，在皮下向兩側(cè)分離顯露腰背筋膜。旁開(kāi)中線(xiàn)4cm左右兩側(cè)切開(kāi)胸腰筋膜，可見(jiàn)雙側(cè)最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的肌間隙。鈍性分開(kāi)肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間隙。C形臂X線(xiàn)透視下，上下位椎體常規(guī)置入椎弓根螺釘?；紓?cè)行減壓，切除患側(cè)上下關(guān)節(jié)突大部分及周?chē)g帶和軟組織。經(jīng)椎間孔顯露突出的椎間盤(pán)，可見(jiàn)突出的椎間盤(pán)壓迫上位神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤外上方向牽拉神經(jīng)根，切開(kāi)纖維環(huán)摘除髓核，使神經(jīng)根完全解除壓迫。適度撐開(kāi)椎體，選取大小滿(mǎn)意的植入減壓自體骨和同種異體骨粒的椎間融合器，植入椎間隙。C形臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)椎弓根螺釘和融合器位置良好后，放置連接桿，并對(duì)減壓椎間隙節(jié)段進(jìn)行適當(dāng)加壓固定，安裝好椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。沖洗傷口，減壓部位放置1根引流管，逐層縫合切口。手術(shù)入路第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二后正中入路（TLIF）：全身麻醉后，俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。取長(zhǎng)約8cm后正中縱行皮膚切口，以手術(shù)節(jié)段為中心，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，切斷多裂肌在棘突的起點(diǎn)，并沿棘突兩側(cè)逐步剝離骶棘肌直至顯露椎間小關(guān)節(jié)，常規(guī)置釘，安裝椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二化學(xué)溶核術(shù)經(jīng)皮腰椎間盤(pán)摘除術(shù)關(guān)節(jié)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)射頻消融髓核成形術(shù)后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)微創(chuàng)人工腰椎間盤(pán)置換術(shù)腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療方案第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二適應(yīng)癥：?jiǎn)渭儼菪匝甸g盤(pán)突出癥，腰椎間盤(pán)脫出，椎間孔狹窄手術(shù)方式：YESS技術(shù)（經(jīng)安全三角工作區(qū)入路）：包容性椎間盤(pán)突出癥及椎間孔外突出型、極外型椎間盤(pán)突出癥TESS技術(shù)（經(jīng)椎間孔入路）：椎間孔內(nèi)側(cè)、中央型髓核突出或伴有椎間孔狹窄者經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥治療第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

Kambin安全三角位于脊神經(jīng)前后支，上關(guān)節(jié)突和橫突根上緣構(gòu)成的三角工作區(qū)。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二入路YESS技術(shù)：經(jīng)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)，不經(jīng)硬脊膜外腔。（安全，操作簡(jiǎn)單，但不能對(duì)受壓神經(jīng)根直接減壓）TESS技術(shù):通過(guò)切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)入硬脊膜外腔，自硬脊膜外腔向椎間盤(pán)內(nèi)依次切除椎間盤(pán)組織，不受關(guān)節(jié)突遮擋。（對(duì)受壓神經(jīng)根直接減壓，適用于巨大突出，脫出，游離椎間盤(pán)）第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于202