腹膜透析相關(guān)感染的診治原則

腹膜透析相關(guān)感染的診治原則第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容腹透相關(guān)感染的趨勢出口和隧道感染的診治腹膜炎的診斷腹膜炎的規(guī)范治療第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一二十年來，腹透相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率逐步下降Perez-Fontanetal.PDI2005.25:274-284

565例腹透病人1145病人年，693次腹膜炎，1986-2004第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與雙聯(lián)系統(tǒng)的廣泛使用有關(guān)7,81.OtaKetal.Kidney&Dialysis1991;30:103-1112.ImadaA.JapSocPDXI,2005:p85.3.LiPKetal.PDI1996;16Suppl1:S368-704.LiPKetal.AJKD1999,33(3):535-405.13thReportoftheMalaysianDialysis&ransplantRegistry2005.NationalRenalRegistry2006;ISSN1675-8862.6.AhnCRetal.JKoreanSocNephrol2001;20:683-694.7.StrippoliGFetal.JASN2004;15:2735-2746.8.DalyCDetal.NDT2001;16:341-374；腹透相關(guān)腹膜炎感染率在階段時(shí)間內(nèi)下降的百分比Japan1980-2005[1,2]HongKong1996-1999[3,4]Malaysia2000-2005[5]Korea1995-1999[6]63%42%38%57%下降百分比亞太地區(qū)腹膜炎發(fā)生率也顯著下降第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一腹膜炎發(fā)生率逐年下降BrownF,etal.PDI2007;27:565-574澳大利亞新西蘭透析移植登記1588病人年，2073次腹膜炎，25年腹膜炎發(fā)生率從6.5→0.35次/病人年2.3→0.47次/病人年第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一透析相關(guān)感染的住院率（USRDS2010）

PeriodprevalentESRDpatients;adjustedforage,gender,race,&primarydiagnosis.ESRDpatients,2005,usedasreferencecohort.第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一仁濟(jì)腹透患者技術(shù)失敗原因2000-2004，隨訪至2006240例患者FangW,etal.NephrolDialTransplant2008;23:4021-8第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一仁濟(jì)腹透患者死亡原因FangW,etal.NephrolDialTransplant2008;23:4021-8第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一雖然腹膜炎發(fā)生率已明顯下降，但是仍是導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗和拔管的首要原因16%-18%拔管引起住院率增加CANUSA研究23％的住院原因重癥腹膜炎影響腹膜超濾和透析效能重癥腹膜炎超濾衰竭常見導(dǎo)致死亡率增加腹膜炎是腹透患者的嚴(yán)重并發(fā)癥！第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一腹膜炎感染途徑12354第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一出口處感染的診斷定義：導(dǎo)管出口處周圍2.5cm內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。出口評(píng)分系統(tǒng)

0分

1分

2分腫脹

無

只有出口，<0.5cm

>0.5cm和/或隧道痂皮

無

<0.5cm

>0.5cm充血

無

<0.5cm

>0.5cm疼痛

無

輕微

嚴(yán)重引流物

無

漿液性

膿性出口處評(píng)分4分或4分以上認(rèn)為有感染。膿性分泌物，即使是單有膿性分泌物，也足以診斷感染。小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一出口處感染第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一隧道感染定義：導(dǎo)管出口處上方2.5cm以上，沿著導(dǎo)管的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，出口處可能有分泌物流出，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。隧道感染通常與出口感染并存。隧道感染可能出現(xiàn)紅腫或隧道的觸痛，但是通常臨床癥狀隱匿，需通過B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一隧道超聲提高隧道感染的檢出率隧道感染可引起腹膜炎，有時(shí)臨床表現(xiàn)隱匿腹透管隧道超聲檢查，

顯著提高隧道感染的檢出率上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2004;24(3):195-198第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一導(dǎo)管出口處感染和隧道感染的處理最嚴(yán)重和常見：金葡菌和綠膿桿菌。經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的抗菌譜要覆蓋金葡菌。如果患者有綠膿桿菌出口感染史，抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細(xì)菌。嚴(yán)重出口處感染，每天用高滲性鹽水紗布纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天一到兩次。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一導(dǎo)管出口處和隧道感染的處理革蘭氏陽性菌感染：口服耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素或一代頭孢。耐甲氧西林的金葡菌：萬古霉素。愈合緩慢或表現(xiàn)特別嚴(yán)重的金葡菌出口處感染：加用利福平600mgqd。綠膿桿菌出口處感染：喹諾酮類藥物。治療須持續(xù)到外出口完全正常，療程至少兩周。第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)為疑似，二項(xiàng)即可診斷。有腹膜炎的癥狀和體征，包括腹痛、透出液混濁、腹部壓痛和/或反跳痛。CoNS腹膜炎腹痛較輕鏈球菌，革蘭氏陰性桿菌和金葡菌腹痛較重透出液白細(xì)胞>100/mm3

，中性>50%。革蘭氏染色及細(xì)菌培養(yǎng)陽性。第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一腹透患者腹痛的鑒別診斷注意除外腹腔臟器的活動(dòng)性炎癥如活動(dòng)性結(jié)腸炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腎絞痛、女性盆腔炎等注意與胃腸道穿孔的鑒別！第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一透出液混濁的鑒別診斷化學(xué)性腹膜炎嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔內(nèi)惡性腫瘤乳糜腹水干腹患者的引流液第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一處理步驟Step1：初步診斷癥狀和體征透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類透出液涂片革蘭氏染色透出液培養(yǎng)＋藥敏

評(píng)估出口處和隧道，若有分泌物送培養(yǎng)Step2：緊急處理（如非常渾濁或腹痛劇烈，沖洗）Step3：經(jīng)驗(yàn)性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報(bào)告）Step4：根據(jù)療效和藥敏結(jié)果選擇最終治療方案第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一標(biāo)本留取囑患者將混濁的透出液帶來留腹時(shí)間短時(shí)，透出液白細(xì)胞可能<100/mm3

，若中性>50%仍考慮腹膜炎干腹患者可予1L透析液留腹1～2小時(shí)，引流后送檢可疑患者應(yīng)將腹透液留腹至少2小時(shí)后送檢不能及時(shí)送檢時(shí)，將混濁透出液保存于4℃減慢細(xì)菌增殖避免白細(xì)胞殺滅細(xì)菌第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一標(biāo)本處理培養(yǎng)陰性率應(yīng)<20%。在血培養(yǎng)瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培養(yǎng)陰性率為20%。理想培養(yǎng)技術(shù)：將50mL透出液3000g離心15分鐘，沉淀物加入3-5mL無菌生理鹽水懸浮，分別接種到固體培養(yǎng)基和血培養(yǎng)基中。培養(yǎng)陰性率<

5%。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一提高致病菌檢出的陽性率用藥前進(jìn)行培養(yǎng)盡早送培養(yǎng)（<6h）注入血培養(yǎng)瓶后，置于37℃腹透液在腹腔保留4h以上第一袋透出液最佳50ml離心15分鐘，沉渣用3-5ml生理鹽水懸浮并注入血培養(yǎng)瓶中提高實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)技術(shù)，包括標(biāo)本中抗菌素的去除第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)驗(yàn)性治療變遷－－ISPD推薦1993年：萬古霉素1996年：第一代頭孢+氨基糖甙類2000年：第一代頭孢+氨基糖甙類（尿量<100ml/d）第一代頭孢+頭孢他定（尿量>100ml/d）2005年：必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌。革蘭氏陽性菌用萬古霉素或頭孢菌素，革蘭氏陰性菌用三代頭孢或氨基糖甙類藥物。2010年：萬古霉素或頭孢菌素+三代頭孢或氨基糖甙類第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)驗(yàn)性治療的原則治療時(shí)機(jī)典型的腹膜炎必須立即開始治療只有透出液渾濁而沒有其他癥狀的患者等待細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和革蘭氏涂片結(jié)果（2-3h）如白細(xì)胞計(jì)數(shù)無增加，分類中不以中性粒細(xì)胞為主，革蘭氏涂片陰性，暫不治療第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)驗(yàn)性治療的原則聯(lián)合治療必須覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結(jié)果用藥途徑：腹腔內(nèi)使用間斷用藥時(shí)，抗生素留腹>6h一代頭孢建議持續(xù)用藥第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一盡早開始腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素留腹至少6h覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結(jié)果G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：第三代頭孢或氨基糖甙類決定下一步治療方案收治入院或確定隨訪時(shí)間等待培養(yǎng)和藥敏結(jié)果0-6小時(shí)6-8小時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療的流程第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一后續(xù)治療一旦培養(yǎng)結(jié)果獲得，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。對(duì)于有殘腎功能的患者，可經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量要增加25%療程至少2周，重癥腹膜炎療程3周。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一凝固酶陰性的葡萄球菌多由接觸污染引起評(píng)估操作通常輕癥療效好可形成生物膜導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腹膜炎更換導(dǎo)管凝固酶陰性的葡萄球菌繼用G+敏感藥物停用G-藥物評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細(xì)菌定植等誘因無好轉(zhuǎn)：重新培養(yǎng)并評(píng)估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管不伴導(dǎo)管感染：療程14天伴導(dǎo)管感染：考慮拔管療程14-21天第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一鏈球菌或腸球菌接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起鏈球菌腹膜炎預(yù)后好腸球菌腹膜炎較重氨芐西林腹腔內(nèi)連續(xù)用藥治療腸球菌加用氨基糖甙類耐萬古的腸球菌用氨芐西林、利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普丁/達(dá)福普汀腸球菌或鏈球菌停用經(jīng)驗(yàn)性治療藥物連續(xù)使用氨芐西林；腸球菌加用氨基糖甙類評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細(xì)菌定植等誘因無好轉(zhuǎn)：重新進(jìn)行培養(yǎng)并評(píng)估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管不伴導(dǎo)管感染：鏈球菌療程14天腸球菌療程21天伴導(dǎo)管感染：考慮拔管療程21天氨芐西林耐藥使用萬古VRE使用奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或利奈唑胺第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一金黃色葡萄球菌嚴(yán)重的腹膜炎多由導(dǎo)管感染引起，也可由于接觸污染由導(dǎo)管感染引起的需拔管金黃色葡萄球菌繼用G+敏感藥物停用G-藥物；評(píng)估導(dǎo)管感染評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細(xì)菌定植等誘因無好轉(zhuǎn)：重新進(jìn)行培養(yǎng)并評(píng)估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管MRSA使用萬古霉素或替考拉寧；加用利福平口服5-7天伴導(dǎo)管感染：拔管至少3周后重置管不伴導(dǎo)管感染：療程至少21天第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一培養(yǎng)陰性的腹膜炎培養(yǎng)陰性率應(yīng)<20%透出液培養(yǎng)第1-2天陰性繼續(xù)治療好轉(zhuǎn)：繼續(xù)初始治療，療程14天無好轉(zhuǎn)：特殊培養(yǎng)排除少見致病原考慮真菌感染治療5天無好轉(zhuǎn)：拔管如第3天仍陰性：評(píng)估療效，復(fù)查透出液白細(xì)胞培養(yǎng)陽性根據(jù)培養(yǎng)選擇抗生素及療程培養(yǎng)陰性好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療，療程14天拔管后繼續(xù)治療至少14天第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一銅綠假單胞菌腹膜炎嚴(yán)重腹膜炎多由導(dǎo)管感染引起需拔管兩種抗生素假單胞菌屬好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療療程至少21天無好轉(zhuǎn)：重新培養(yǎng)并評(píng)估不伴導(dǎo)管感染伴導(dǎo)管感染聯(lián)合使用2種機(jī)制不同的敏感藥物評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng)合適的抗生素治療5天無改善：拔管拔管繼續(xù)口服或靜脈抗感染治療至少2周第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一其他單一革蘭氏陰性桿菌腹膜炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌由接觸污染、導(dǎo)管感染、便秘、憩室炎/結(jié)腸炎等引起單一G-菌好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療療程14-21天合適的抗生素治療5天無改善：拔管其他單一G-桿菌嗜麥芽窄食單胞菌根據(jù)藥敏選擇抗生素評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng)聯(lián)合使用2種機(jī)制不同的敏感藥物（首選口服復(fù)方新